Come prevenire la calcolosi delle vie urinarie: consigli utili e pratici per combattere la formazione dei calcoli renali.

La nefrolitiasi rappresenta una delle principali cause di ospedalizzazione del nostro Paese con una prevalenza in continuo aumento negli ultimi anni. La patogenesi sembra essere favorita da fattori genetici ed ambientali, pur non essendo ancora chiaramente definita. Vari nutrienti quali proteine, sodio, vitamina C e ossalato risultano predisporre alla calcolosi calcica; al contrario calcio, alcali e fitato sembrano avere un fattore protettivo. Abbiamo condotto un’indagine osservazionale caso-controllo (513 casi vs 515 controlli) sulla calcolosi urinaria (CU) su una popolazione di pazienti in carico a 13 Medici di Medicina Generale (MMG) ed esaminato i diversi fattori di rischio per cercare eventuali correlazioni. Il ruolo del MdF e quello di collaborare con le figure (nefrologo, urologo e pronto soccorso) addette alla prevenzione e cura di tale patologia; noi nella prevenzione, primaria e secondaria, basata sul riconoscimento dei fattori di rischio, della storia familiare e correggendo gli stili di vita; le altre figure sanitarie nella terapia medica e chirurgica.

I dati epidemiologici ad oggi disponibili dimostrano che la calcolosi delle vie urinarie ha una elevata frequenza nella popolazione, tanto da essere fra le tre principali cause di ricovero in ambito nefro-urologico, insieme alla ipertrofia prostatica e alla insufficienza renale cronica (tab.1). I dati ISTAT (Ministero della Salute) al 2005 relativi alla distribuzione delle patologie croniche, in pazienti con 65 anni e più, presentava come indicatore “calcolosi del fegato e delle vie biliari/calcolosi renale” il 2,0% della popolazione. La prevalenza dell’urolitiasi nella popolazione italiana è di 180 pazienti ogni 10.000 abitanti(1). Dal 2001 al 2005 la calcolosi urinaria è la prima causa di ricovero, per motivi nefro-urologici, con un numero totale di 90.776 (comprendente sia il regime ordinario che il day-hospital), seguita dalla insufficienza renale e dall’ipertrofia prostatica. Il tasso italiano di ricoveri per patologie nefro-urologiche è di 406,31 per 100.000 abitanti, mentre il tasso di ospedalizzazione per calcolosi è 149,99 per 100.000 abitanti. Al contrario dei dati nazionali, in quelli pugliesi si evince che la prima patologia per ricoveri è l’insufficienza renale con 6841 contro i 5433 casi di calcolosi. Il tasso pugliese di ricoveri per patologie nefro-urologiche è 396,84 per 100.000 abitanti, il tasso per la calcolosi 133,17 per 100.000 abitanti. Questi dati dimostrano il rilevante peso economico e sociale di tale patologia.

E’ stata valutata la popolazione di 20.354 pazienti appartenenti a 13 MMG delle città di Alberobello e Martina Franca. La loro cartella clinica elettronica è orientata per problemi (secondo la codifica ICD-9 “International Classification of Diseases, 9th revision”), indagini di laboratorio con rispettivi risultati, ricoveri e terapie. Sono stati identificati, tra gli assistiti (16.163) di 10 MMG di Martina Franca, 590 pazienti con CU (3,65% di cui M: 45,59%; F: 54,41%), mentre, dei 4.191 assistiti di 3 MMG di Alberobello sono stati identificati 158 pazienti con CU (3,76% di cui M: 53,28%; F: 46,71%). La fascia d’età più colpita nella popolazione di Alberobello era fra i 50-59 anni con una prevalenza del 5,96%; il picco di prevalenza (6,81%) nella popolazione di Martina Franca era fra i 70-79 anni. Ai pazienti affetti da CU è stato somministrato un questionario a risposta multipla contenente informazioni anagrafiche standard, dati anamnestici (familiarità, gotta, BMI, Ipertensione Arteriosa e altre patologie), abitudini alimentari (cibi suddivisi per contenuto sodico, ossalati e urati) e tipologia di acqua consumata. Dei 748 pazienti, 513 hanno risposto al questionario. E’ stata arruolata una popolazione di controllo (515) con caratteristiche omogenee per sesso ed età.

I ricoveri in Puglia per CU sono inferiori alla media nazionale. Ciò potrebbe essere spiegato da: a) minore incidenza di recidive e complicanze grazie al corretto management da parte del territorio; b) i pazienti con tale patologia in fase acuta vengono trattati più spesso che in altre regioni, presso il pronto soccorso e successivamente inviati al MMG per il follow up evitando il ricovero(2). Un’altra considerazione è che in linea con i dati nazionali, la maggioranza dei casi di calcolosi si sono osservati nella VII decade nelle donne e nella VIII decade negli uomini.
Nel nostro studio abbiamo analizzato i singoli fattori che caratterizzano la sindrome metabolica trovando una correlazione tra CU e iperuricemia, e non con gli altri fattori. Ciò fa supporre che non sia la sindrome metabolica nel suo complesso un fattore di rischio per CU(3) ma la sola iperuricemia(4). Infatti, nel nostro studio, non c’è correlazione tra CU e sovrappeso/obesità in controtendenza ad una metanalisi condotta negli Stati Uniti su tre corti molte ampie che dimostra un aumentato rischio di CU negli uomini con un peso superiore ai 100 Kg e nelle donne con peso superiore a 60 Kg. Nello stesso studio anche la circonferenza della vita e l’indice di massa corporea risultano essere fattori di rischio(5). Nonostante diversi studi(6-7) abbiano dimostrato correlazione tra CU e Ipertensione arteriosa nel nostro studio questa relazione perde di significatività statistica correggendo per età, sesso e comorbidità, evidenziando la stretta relazione tra età ed ipertensione arteriosa. Abbiamo evidenziato la correlazione tra lo sviluppo di CU, famigliarità, e comorbilità. Tra le varie patologie, la gotta(5), le neoplasie (mieloma multiplo, lisi tumorali, malattie linfoproliferative), le patologie nefrourinarie (8-9-10), BPCO (probabilmente mediante meccanismi di compensazione renale per l’acidosi respiratoria) risultano essere fattori di rischio. Fra gli stili di vita l’alimentazione è stato argomento di grande interesse pratico e sul quale non sono mancate controversie durante gli ultimi decenni.

Per analizzare la correlazione tra dieta e rischio di sviluppare CU abbiamo indagato le abitudini alimentari dei pazienti, suddividendo gli alimenti in base al contenuto di sodio, di ossalati e di urati, per classi e frequenza di assunzione (assunti giornalmente, più volte alla settimana, una volta al mese e mai) e l’acqua consumata in base al contenuto minerale: non vi è correlazione tra dieta e CU anzi il consumo di alimenti ricchi di urati è risultato protettivo, molto probabilmente perché i soggetti con nefrolitiasi escludono dalla dieta tali alimenti falsando il risultato. Stesso risultato apparentemente controverso succede con le acque, infatti il consumo di acqua oligominerale risulta essere un fattore di rischio, proprio perché, come per gli alimenti, l’acqua oligominerale è utilizzata dai pazienti con nefrolitiasi come presidio di prevenzione secondaria mentre il consumo dell’acqua(11) corrente è un fattore protettivo (acquedotto pugliese, residuo fisso dichiarato 244.0).

Quindi quale è la dieta ideale per evitare la calcolosi? Le principali indicazioni dietetiche di carattere generale, alla luce delle attuali conoscenze fisiopatologiche(11-12-13-14-15) individuano una corretta dieta antilitogena rappresentata da: a) Elevato consumo di acqua (bisogna tener conto di eventuali patologie correlate), lontano dai pasti principali e distribuiti durante l’arco della giornata, con l’obbiettivo finale di produrre urine meno concentrate; b) Moderato uso di cloruro di sodio (sale), una dieta appropriata per il paziente affetto da nefrolitiasi non deve superare i 4-5 g al giorno. Consigli utili sono: evitare cibi ricchi in sale, di salare con moderazione durante la preparazione dei cibi e non aggiungere sale agli alimenti durante il pasto. Al posto del sale possono essere utilizzati in modo moderato Sali di tipo Novosal o Sale Sohn. Per aromatizzare i cibi possono essere usati a piacere: basilico, zenzero, alloro, noce moscata, rosmarino, salvia, timo, peperoncino, zafferano, semi di finocchio, maggiorana, menta, aceto, limone. Con queste prescrizioni si riesce in genere a raggiungere l’obiettivo di una escrezione sodica di 100-150 mEq/die. c) Moderato apporto di proteine di origine animale (apporto di acidi fissi che derivano dall’assunzione con gli alimenti di aminoacidi solforati). La porzione di carne non deve superare i 100 g/die e deve essere magra e cotta con poco sale. Si consiglia di sostituire frequentemente la carne con il pesce (120-150 g/die), tener conto se il paziente è affetto da gotta. d) Moderato consumo di acido ossalico. L’ossalato è contenuto in molti alimenti, soprattutto nelle verdure (astensione o limitazione di: bietole, barbabietole, spinaci, cioccolata, arachidi, pistacchi e coca-cola). e) Normale introduzione di calcio. E’ stato dimostrato che una riduzione di calcio alimentare, insieme a effetti deleteri sulla massa ossea (maggior incidenza della calcolosi nella popolazione anziana), determina un incremento dell’assorbimento intestinale e dell’escrezione urinari di ossalato. f) Aumentato apporto di potassio, magnesio e citrato. Ne sono ricche le verdure e la frutta. g) Elevato consumo di fibre vegetali. Nell’ambito delle misure generali preventive della malattia è opportuno distinguere quelle di carattere generale, valide per quasi la totalità dei pazienti litiasici sia le misure dietetiche, che abbiamo analizzate, ma anche gli stili di vita.

La sedentarietà sembra svolgere un ruolo importante nel favorire la nefrolitiasi idiopatica. E’ pertanto opportuno consigliare una attività fisica regolare, raccomandando di reintegrare rapidamente le perdite di liquidi. L’esposizione a climi caldi deve essere subordinata alla possibilità di accedere facilmente a fonti idriche. Le misure farmacologiche sono messe in atto più specificamente per correggere le alterazioni metaboliche emerse durante lo screening biochimico. La terapia è un presidio dello specialista ma come notizia di pratica clinica il MMG può utilizzare i citrati poiché è proponibile in tutte le forme di nefrolitiasi in quanto incrementa i citrati urinari, anche in assenza di alterazioni metaboliche, è comunque una misura preventiva utile. Insieme al citrato anche il magnesio, per la sua caratteristica di formare complessi solubili con l’ossalato, svolge un ruolo inibitorio nei confronti della litogenesi calcica. Recentemente sono state introdotte associazioni farmacologiche a base di citrato di potassio e magnesio (16).

La storia clinica del paziente con calcolosi nella nostra realtà è: pronto soccorso con consulenza urologica, oppure dopo sedazione del dolore l’invio al MMG. Molto spesso se gli episodi non si ripetono difficilmente ritorna al MMG per un corretto follo-up. Proponiamo l’algoritmo per il paziente con episodi ripetuti (fig.2). Le linee guida per la profilassi della calcolosi urinaria sono: a) Ricercare o correggere le alterazioni del metabolismo (glicidico, lipidico e proteico); b) Favorire la diuresi; c) Attenersi alla dieta; d) Diminuire le concentrazioni dei componenti poco solubili (misurare al densità delle urine-peso specifico: valore ottimale a 1018); e) Controllare il pH dell’urina e ed il sedimento urinario (ricordando che un pH acido è ottimale per la calcolosi fosfatica, ed un pH alcalino per la calcolosi uratica); f) Combattere l’eventuale infezione sulla base dell’urinocoltura ed eventuale antibiogramma); g) Eliminare i fattori cristallizzanti e precipitanti con i glicosaminoglicani; h) Eseguire controlli ecografici (radiologici periodici); i) Combattere la stasi urinaria eventualmente rilevata dalla urografia; l) Rispettare l’ordine dei controlli precedenti. Concludendo cosa proponiamo: a) Continua, attenta compliance da parte del paziente al programma terapeutico consigliato; b) Impegno da parte del MMG a provvedere a un follow-up e un’assistenza a lungo termine; c) Da parte dello specialista collaborazione nella diagnosi e terapia chirurgica.

 

Tab. 1 - La calcolosi è una delle 3 principali cause di ricovero per motivi nefro-urologici . Il numero totale di ricoveri ospedalieri in Italia nel 2001, 2003 e 2005, comprendente day-hospital e ricoveri ordinari.
Causa Ricovero		Numero Ricoveri (regime ordinario + day hospital)
		2001		2003	2005
Insufficienza Renale Cronica		74020		81753	84118
Calcolosi		100.904		95.279	90.776
Iperplasia Prostatica Benigna		72.633		73.434	71.059

 

fig.1 COMORBIDITA’
	CASES   N°513	CONTROLS   N ° 515	IC al 95%
Gotta	13.4% (69)*	4.5% (23)*	OR= 3.3; p <0.001
Diabete mellito 2 tipo	8.8% (45)*	8.5% (43)*	-
Endocrinopatie	1.9% (10)*	1.9% (10)*	-
Malattie dell’apparato digerente	4.5% (23)*	2.3% (12)*	-
Tumore	5.8% (30)*	3.1% (16)*	OR= 1.9; p<0.05
Patologie nefro-urinarie	6.4% (33)*	1.5% (8)*	OR= 4.4; p<0.001
Malattie cardiache	7.02% (36)*	6.2% (31)*	-
Artrosi	3.7% (19)*	2.3% (12)*	-
Patologie polmonari croniche	8.8% (45)*	4.7% (23)*	OR= 2.1; p<0.01
Familiarità	27.7% (142)*	10.8% (56)*	OR= 3.1; p <0.001
Vasculopatie	54.6% (280)*	48.3% (249)*	OR=1.28; p<0.05
* numero dei casi

Autori dell'articolo: Colucci G., Minardi M., Iacovazzo P., Colucci E., Motolese P., Olivieri M., Robusto F., Lepore V.

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Colucci Giovanni
Medico di Medicina Generale