CALCITONINA ELEVATA (IPERCALCITONINEMIA)

28-10-2011 - scritto da EndocrinologiaOggi

L’ipercalcitoninemia come marker del carcinoma midollare della tiroide. Ma ci possono essere falsi positivi e falsi negativi...

La calcitonina è un ormone polipetidico prodotto dalle cellule parafollicolari (cellule C) della tiroide.

Pertanto, un tumore che origini da tali cellulle, i.e. carcinoma midollare della tiroide (CMT), si caratterizza solitamente per la presenza di valori elevati di calcitonina nel sangue (ipercalcitoninemia).
L’ipercalcitoninemia, pertanto, è considerata un marker del carcinoma midollare della tiroide.

Tuttavia è stato documentato da molti studi che il dosaggio di calcitonina può presentare dei falsi positivi (pazienti con calcitonina elevata ma senza carcinoma midollare della tiroide) e dei falsi negativi (pazienti con carcinoma midollare della tiroide ma calcitonina bassa).
In virtù del fatto che solo il 10-40% dei pazienti con ipercalcitoninemia e con noduli tiroidei presenta in realtà un carcinoma midollare della tiroide e al fine di evitare inutili interventi chirurgici è bene conoscere la condizioni fisiolgiche e fisiopatologiche che possono associarsi a ipercalcitoninemia.

DOSAGGIO DELLA CALCITONINA
Innanzitutto la calcitonina può essere dosata con diversi sistemi di dosaggio.
Il primo metodo di dosaggio sviluppato, radioimmunoassay (RIA), dosava, oltre alla calcitonina, anche altre proteine calcitonino-simili, ed esprimeva un valore massimo di 50 pg/ml.
Successivamente è stato sviluppato un metodo di dosaggio immunoradiometrico (IRMA), più sensibile, in grado di dosare solo la calcitonina ed in questo caso il range massimo di riferimento era pari a 10 pg/ml.
Più recentemente, è stato sviluppato un metodo di dosaggio di terza generazione, di immunochemiluminescenza (ICMA), molto più sensibile, i cui range massimo di riferimento sono < 5 pg/ml (per le donne) e < 8.5 pg/ml (per gli uomini).
I dosaggi IRMA e ICMA sono quelli attualmente più utilizzati.
Tuttavia va ricordato che la calcitonina è un markers sensibile per il carcinoma midollare della tiroide ma non necessariamente specifico; infatti se solo il 10-40% dei pazienti con ipercalcitoninemia presenta in realtà un carcinoma midollare della tiroide significa che circa il 60-90% dei pazienti con ipercalcitoninemia ha dei valori di calcitonina elevati per altra causa non legata a questo tumore.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La seguente tabella illustra le possibili cause di elevata calcitonina nel sengue (ipercalcitoninemia) non legate a carcinoma midollare della tiroide:

Specificatamente si ricordano:
- Ipergastrinemia: livelli elevati di gastrina (che si riscontrano nel gastrinoma o nella gastrite cronica atrofica) stimolano la produzione e la secrezione di calcitonina determinando ipercalcitoninemia. Su questo principio si basa il test alla pentagastrina;
- Omeprazolo: l’uso di omeprazolo o di farmaci simili (inibitori della pompa protonica) determina aumento della calcitonina dopo 2-4 mesi di trattamento, attarverso una ipersecrezione di gastrina;
- Ipercalcemia: il calcio rappresenta un forte stimolo alla produzione di calcitonina. Tutte le condizioni determinanti ipercalcemia (fra cui l’iperparatiroidismo) possono determinare ipercalcitoninemia. Su questo principio si basa il test al calcio (infusione acuta endovena di 2 mg/kg di peso e dosaggio della calcitonina a -5, 0, 2, 5 e 10 minuti);
- Insufficienza renale: la ridotte clearance della creatina può causare ipercalcitoninemia;
- Tumori della tiroide: è stato dimostrato che il carcinoma follicolare ed il carcinoma papillare della tiroide possono associarsi ad ipercalcitoninemia probabilmente in seguito al rilascio di sostanze che stimolano la cellule parafollicolari a produrre calcitonina;
- Tumori neuroendocrini: alcuni tumori (paraganglioma, feocromocitoma, tumori enteropancreatici, insulinoma, VIPoma, carcinoide gastrico, microcitoma polmonare) possono secernere calcitonina in modo ectopico;
- Tiroidite cronica autoimmune: non vi è ancora un consenso definitivo sull’associzione fra tiroidite cronica di Hashimoto ed ipercalcitoninemia; quest’ultima, tuttavia, dovrebbe essere conseguenza dell’iperplasia delle cellule C che si riscontra comunemente nella tiroidite cronica linfocitaria;
- Farmaci: molti farmaci possono deteminare calcitonina elevata (glucocorticoidi, glucagone, enteroglucagone, beta-bloccanti, pancreozimine, liraglutide, CGRP etc.);
- Condizioni fisiologiche: gli anziani presentano valori di calcitonina più bassi dei giovani, le donne più bassi dei maschi e l’attività fisica determina solitamente un lieve incremento della calcitonina.
- Iperplasia delle cellule C: è una condizione caratterizzata dalla presenza di un elevato numero di cellule parafollicolari (cellule C). Questa condizione può essere legata ad un carcinoma midollare della tiroide me si può riscontrare anche in altre condizioni (iperplasia secondarie delle cellule C) ed in soggetti normali.

Tuttavia, come illustra la tabella seguente, ai diversi valori di calcitonina corrispondono diverse percentuali di rischio di avere un carcinoma midollare della tiroide.

Pertanto, la diagnosi differenziale dell’ipercalcitoninemia deve essere posta solo nei casi con calcitonina compresa fra 10 e 100 pg/ml (determinata con IRMA o ICMA) mentre con valori superiori a 100 pg/ml la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide è molto sospetta.
Bibliografia
Sergio PA Toledo et al. Hypercalcitoninemia is not pathognomonic of medullary thyroid carcinoma. Clinics 2009, 64:699-706.

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Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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