Artrite reumatoide

Tutto ciò che si deve sapere sull'artrite reumatoide

Che cos'è l'Artrite reumatoide?
L'Artrite Reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica che colpisce le articolazioni, ha un andamento spesso progressivo e può evolvere verso l'anchilosi con comparsa di deformità invalidanti, tuttavia , non è raro l'interessamento di altri organi ed apparati, come l'occhio, la cute ed i polmoni.
Può colpire chiunque, ad ogni età, anche se si manifesta più frequentemente in donne di età compresa fra i 25 ed i 50 anni.Le femmine, infatti sono più colpite dei maschi con un rapporto di 4 a 1.
L'esordio ed il decorso sono molto variabili, con forme acute e rapidamente progressive o con forme torpide a lenta evoluzione. Numerose sono, peraltro, le varianti cliniche.

Perchè si manifesta?
L'eziopatogenesi dell'AR non è ancora completamente conosciuta.
L'ipotesi che attualmente gode di maggiori consensi prevede che la malattia si sviluppi quando un
individuo geneticamente predisposto a sviluppare la malattia entri in contatto con un antigene scatenante (non ancora conosciuto). Tale incontro determinerebbe un'attivazione del sistema immunitario che, attraverso una serie complessa di eventi, coinvolgente sia l'immunità umorale che quella cellulare, porterebbe allo sviluppo di un processo infiammatorio acuto e successivamente al suo automantenimento e cronicizzazione.
Perchè la malattia si sviluppi è necessario, pertanto, che le tre componenti, predisposizione genetica, stimolo antigenico e sistema immunitario interagiscano tra loro. L'esistenza di una predisposizione genetica a contrarre l'AR è stata inizialmente ipotizzata sulla base di alcune osservazioni epidemiologiche in gemelli affetti da AR. Successivamente con la scoperta del Sistema Maggiore di Istocompatibilità nell'uomo ( HLA ), che sovrintende le risposte immunitarie, è stato possibile dimostrare l'associazione tra AR e l'antigene HLA-DR4 nel 60-70% dei pazienti con AR. L'antigene scatenante in grado di attivare il processo immunitario nei soggetti predisposti potrebbe essere un virus, un batterio o sostanze derivate da un'infezione (superantigene) come pure un autoantigene, cioè un elemento normalmente presente nell'organismo ma che il sistema immunitario, erroneamente, riconosce come estraneo.

Patogenesi
Una volta che il sistema immunitario sia stato attivato, si assiste ad una modificazione delle normali difese immunitarie per cui il processo infiammatorio si automantiene, poichè gli anticorpi e le cellule immunitarie, normalmente attivi contro gli agenti estranei ed infettivi, aggrediscono invece le strutture articolari, che sono il principale organo bersaglio della malattia; a questo livello, il tessuto sinoviale , sia delle articolazioni che dei tendini, diviene sede di un processo infiammatorio cronico che, dopo mesi o anni, può determinare danni permanenti ed alterazioni meccaniche indotte, in articolazioni in cui i capi articolari non sono più tra loro congruenti.
Oltre alle articolazioni il processo infiammatorio, di tipo vasculitico, può interessare anche altri organi ed apparati.
Sulla base di modelli sperimentali e di recenti indagini isto-patologiche in vivo sono state definite 5 fasi o tappe patogenetiche ad ognuna delle quali corrisponde un preciso stadio clinico e radiologico: secondo questi studi pertanto dalla fase iniziale di attivazione del sistema immunitario, umorale ( IL-1, IL-2, TNFa, INFg...) e cellulare ( Macrofagi, Linfociti TCD4, Linfociti B...) si giunge alla fase finale di proliferazione del "panno sinoviale" e di invasione progressiva della cartilagine ed osso subcondrale, con distruzione della struttura interessata.


Quali sono i sintomi e segni clinici della malattia?

Modalità di esordio
L'esordio della malattia è estremamente variabile. La malattia esordisce generalmente in maniera lenta e graduale con sintomi aspecifici come malessere generale, astenia, anoressia, febbricola ed artromialgia a cui si associano ben presto sintomi particolari ben definiti quali la rigidità mattutina di lunga durata, il dolore e la tumefazione delle articolazioni. Nei casi ad esordio acuto l'impegno articolare è fin dall'inizio caratterizzato da segni di flogosi.
Le manifestazioni articolari rappresentano, pertanto, la modalità d'esordio più frequente. Possono essere coinvolte più articolazioni con distribuzione simmetrica (esordio poliarticolare) o, più raramente, una o poche articolazioni (esordio mono-oligoarticolare).
Raramente le manifestazioni sistemiche (rush cutanei, febbre, mialgie...) precedono quelle articolari.

Manifestazioni articolari e paraarticolari
Sono le principali manifestazioni della malattia. Le articolazioni più colpite sono quelle munite di membrana sinoviale (diartrodiali).
Le caratteristiche della poliartrite sono la distribuzione simmetrica, l'andamento centripeto (sono coinvolte per prima le articolazioni più distali e poi via via quelle più prossimali degli arti) e il carattere aggiuntivo, ossia la tendenza della malattia a colpire sempre nuove articolazioni senza risoluzione della flogosi in quelle precedentemente colpite.
Le articolazioni più frequentemente colpite sono le piccole articolazioni delle mani (interfalangee prossimali e metacarpofalangee) ed i polsi, seguite dalle metatarsofalangee ed interfalangee prossimali dei piedi, da ginocchia, gomiti, caviglie, spalle, anche, colonna cervicale e temporo-mandibolari.
Il sintomo principale è il dolore, aggravato dal carico e dal movimento. Caratteristica poi è la rigidità articolare, in particolare al mattino ( morning stiffness), di lunga durata ( fino a 3-5 ore), differenziandosi in questo dalla rigidità artrosica, di breve durata. A malattia conclamata, sempre presente la tumefazione articolare, che è causata dal versamento articolare, dall'ipertrofia-iperplasia della membrana sinoviale e dall'edema dei tessuti molli periarticolari.
La limitazione funzionale è un altro segno rilevabile0 fin dalle fasi iniziali della malattia ed è dovuta alla sinovite, al versamento articolare ed alla contrattura muscolare antalgica. Con il progredire delle lesioni la limitazione funzionale si accentua in seguito all'instaurarsi di deformità articolari con aspetti caratteristici ( mani con deviazione a colpo di vento, a collo di cigno, en boutonniere, piede piatto o equino con dita a martello...) ed anchilosi.
Oltre alle strutture articolari, la malattia può colpire quelle paraarticolari, ossia tendini, guaine tendinee e borse sierose. Le tenosinoviti sono particolarmente frequenti e spesso sono il primo sintomo della malattia; si manifestano con dolore e dolorabilità nel compiere determinati movimenti. A livello delle mani il coinvolgimento dei tendini flessori può portare al tipico quadro del "dito a scatto"o, se interessati a livello del canale carpale, ad una irritazione del n. mediano ( sindrome del tunnel carpale). Tra le borsiti sono frequenti quella olecranica (gomito), la sottoacromiale (spalle) e la trocanterica (femore)

Manifestazioni extraarticolari
I pazienti affetti da AR oltre alle lesioni articolari e paraarticolari, possono manifestare, in una percentuale non trascurabile di casi, alterazioni in altri distretti dell'organismo. Le manifestazioni extraarticolari dell'AR sono legate alla localizzazione del processo reumatoide in sedi diverse dalle articolazioni ed includono le sierositi, i noduli reumatoidi e la vasculite reumatoide. Queste alterazioni possono localizzarsi in svariate sedi e quindi dare origine a molteplici quadri clinici.
Le strutture più frequentemente colpite sono:
la Cute, con noduli sottocutanei, generalmente nelle zone sottoposte a pressione quali le superfici estensorie dei gomiti ed avambracci, non tendenti ad ulcerarsi. Possibili rash cutanei, più raramente ulcere arti inferiori o polpastrelli delle dita;
l'Apparato Respiratorio con fibrosi interstiziale diffusa, anche severa, pleurite o, più raramente, noduli reumatoidi polmonari, Sindrome di Caplan;
l'Occhio con sclerite e/o episclerite, "occhio secco" nell'ambito di una S.di Sjogren;
l'Apparato cardiovascolare con pericardite, endocardite o vizi valvolari;
l'Apparato muscolare con ipotrofia da disuso o miopatia da farmaci; il Sistema Nervoso con neuropatie periferiche ( da compressione o da vasculite) o mielopatia cervicale(sublussazione atlo-epistrofea) ed a livello Centrale con turbe della personalità; il Rene con glomerulonefrite, amiloidosi, nefropatia da farmaci; l'Osso con osteoporosi iuxtarticolare e diffusa, da flogosi e iatrogena.
Le manifestazioni iatrogene, pertanto, sono a carico soprattutto del rene, fegato, stomaco, osso, occhio, polmone ed apparato emopoietico, in relazione, ovviamente, al tipo di farmaco utilizzato, sia esso sintomatico che di "fondo".

Varianti cliniche
L'AR fin qui descritta delinea il quadro classico. Esistono poi forme cliniche che, pur facendo parte dello spettro clinico dell'AR, possiedono alcune caratteristiche peculiari per cui vengono considerate sue varianti. Si tratta di forme complessivamente rare. Sono la Sindrome di Caplan ( AR+ pneumopatia nodulare da inalazione di polveri di carbone, silice o asbesto), la Sindrome di Felty ( AR+ splenomegalia, neutropenia, più raramente epatomegalia o linfoadenomegalia e febbre ). Più frequente l'evidenza del Morbo di Still ( sia dell'adulto che del bambino); si caratterizza per la febbre, leucocitosi, rash cutaneo maculare o maculo-papuloso, sincrono alle puntate febbrili e poliartrite, generalmente fugace e non erosiva. Il suo decorso è variabile e può evolvere in modo cronico.

Esami bioumorali e strumentali
Nell'AR gli esami di laboratorio sono utili per dimostrare la presenza di uno stato infiammatorio e/o il grado di attività dello stesso e, quindi, di monitorare l'entità e l'evoluzione della malattia, ma sono relativamente aspecifici. Possono, infatti, risultare positivi anche in altri processi infiammatori o infezioni. Per fare diagnosi di AR pertanto rimane indispensabile la valutazione degli elementi clinici. Sono di frequente riscontro, in fase acuta, indici di flogosi elevati ( VES, PCR, fibrinogeno, a2-globulina, a1-glicoproteina acida, aptoglobina...) che si possono normalizzare durante le fasi di remissione spontanea o indotta dalla terapia. Si dimostrano, quindi, particolarmente utili per il monitoraggio dell'attività della malattia e dell'efficacia della terapia.
Vi sono poi alcune alterazioni sieroimmunologiche caratteristiche che avvalorano l'ipotesi immunologica della malattia; in particolare una ipergammaglobulinemia ( IgG, IgM o IgA), la presenza di una serie di autoanticorpi (FR, ANA, Anti-Ena...) il più noto dei quali è il Fattore Reumatoide (FR). Questi , rilevabile mediante il RA-test e la reazione di Waaler-Rose (WR), è un autoanticorpo che si trova nel siero dei malati di AR, ma, anche, in quello di persone affette da Connettiviti, malattie granulomatose, epatopatie e pneumopatie. E' facile desumere che la positività del RA test o della WR non è ritenuta specifica, tanto più che il FR è stato riscontrato pure in soggetti apparentemente sani e non sempre è rilevabile nei malati di AR.
Tra gli esami strumentali l'esame radiologico convenzionale è senza dubbio il più importante. Può essere utilizzato per indagare tutte le articolazioni interessate dal processo morboso, in qualsiasi fase della sua attività ( precoce o tardivo ). Utili, ovviamente, la TAC e/o la RMN, specialmente per alcune articolazioni particolari ( colonna, coxo-femorale...). L'ecografia si è dimostrata una tecnica molto utile per indagare le lesioni paraarticolari ed in particolare le cisti poplitee.

Qual'è la terapia dell'artrite reumatoide?
Gli obiettivi da perseguire nel trattare un paziente affetto da AR sono quelli di abolire o attenuare l'infiammazione articolare e la sintomatologia dolorosa da essa prodotta ma, anche, rallentare l'evoluzione e la progressione della malattia, preservare o recuperare la funzione articolare, prevenendo o correggendo le deformità che si sono instaurate. A tale proposito, accanto alla terapia farmacologica, vanno sempre attuate misura di carattere generale inerenti l'educazione del paziente nella gestione della sua malattia, attraverso norme di comportamento adeguate alle diverse fasi di attività della stessa. Il supporto psicologico, inoltre, è fondamentale durante tutte le fasi evolutive dell'AR, ed è presupposto essenziale affinchè il paziente accetti la condizione di malattia e segua le prescrizioni terapeutiche.
La terapia sistemica si attua con i farmaci c.d. sintomatici, che comprendono i FANS ed i cortisonici, e sono dotati di un effetto rapido ma limitato nel tempo, e con i farmaci di fondo che comprendono una serie di molecole in grado, dopo un periodo di latenza più o meno lungo, di modificare il decorso della malattia ( disease-modifyng-anti-rheumatic drugs). I FANS sono i farmaci che per primi vengono utilizzati nell'AR ma raramente da soli sono in grado di controllare l'infiammazione articolare e la rigidità mattutina; occorre, pertanto, spesso, associare ad essi i corticosteroidi, preferibilmente a breve durata d'azione ( prednisone, metil-prednisone ). Nella pratica clinica è largamente diffuso l'uso dei farmaci di fondo ed il loro inserimento deve avvenire non appena la diagnosi risulta certa. La scelta del farmaco deve tener conto della severità della malattia e di eventuali controindicazioni. Tra i più utilizzati vi sono il Metotrexato, la salazopirina, gli antimalarici di sintesi ed i sali d'oro. Meno utilizzata ormai la D-Penicillamina, soprattutto per i suoi importanti effetti collaterali.
A questi farmaci vanno poi aggiunte le nuove strategie terapeutiche che comprendono l'uso di altri immunosoppressori ( ciclosporina, ciclofosfamide, azatioprina ), da utilizzare da soli o, nelle forme particolarmente aggressive, in associazione agli altri farmaci di fondo. Nuove prospettive terapeutiche si aprono per i pazienti affetti da AR; in particolare si ricordano gli inibitori biologici delle citochine ( TNF, IL-1...), che rispetto agli altri farmaci di fondo hanno una elevata specificità d'azione, l'immunomodulazione sganciata dalla attività immunosoppressiva, l'immunogenicità.
Questi farmaci, in particolare gli anti-TNFa, si sono dimostrati assai efficaci nel controllare la flogosi e la sintomatologia dolorosa per tempi più o meno lunghi; hanno però un unico neo, per il momento, ossia il costo elevato.
Alla terapia sistemica può essere associata la terapia locale. L'iniezione intra- o periarticolare di cortisonici ritardo è indicata nelle forme mono-oligoarticolare o paraarticolari.

Terapia fisica, riabilitativa ed occupazionale
La terapia fisica (TENS, LASER, UST...) può rappresentare un utile complemento alla terapia farmacologica.
La terapia riabilitativa, invece, ha un ruolo di estrema importanza nel prevenire le deformità articolari, mantenere la funzione articolare ed il trofismo muscolare.
La terapia occupazionale deve sempre affiancare la chinesiterapia. Elaborata sulla base di economia articolare, si prefigge di ottenere in ciascun paziente una funzionalità articolare ottimale sviluppando le capacità di adattamento e migliorando le prestazioni esistenti; in questo modo la terapia aiuta il paziente a vivere nella massima indipendenza possibile, attraverso misure di economia articolare, di apparecchiature, splint ed ortesi, e tecniche di rilassamento muscolare.
La principale differenza tra la chinesiterapia e la terapia occupazionale è che la prima reintegra la funzione muscolare mentre la seconda traduce questa funzione in compiti specifici.

Terapia chirurgica
La terapia chirurgica dell'AR ha tre scopi principali: prevenire le lesioni e le deformità articolari, correggere le complicanze. Nelle fasi avanzate, quando la funzione articolare è pressocchè abolita ed il dolore insopportabile, possono trovare indicazione gli interventi di artroprotesi, che restituiscono al paziente la piena funzionalità articolare, oppure una artrodesi, che, pur comportando una completa perdita dell'articolarità, risolve la sintomatologia dolorosa.

Dott. Eugenio Quarta
Articolo riprodotto per gentile concessione
dell'Associazione Pugliese Malati Reumatici
www.associazionepugliesemalatireumatici.it