ORBITA

[siravoduilio]

LE PARETI OSSEE DELL'ORBITA
I bulbi oculari sono alloggiati nelle orbite, cavità ossee pari situate tra il massiccio facciale e la scatola cranica. La cavità orbitaria ha la forma di una piramide quadrilatera irregolare con apice posteriore; le sue pareti (laterale, superiore, mediale e inferiore) sono formate dal confluire di varie ossa: la parete laterale, costituita indietro dalla faccia orbitaria della grande ala dello sfenoide e in avanti dalla faccia orbitaria dell'osso zigomatico, separa l'orbita dalla fossa temporale; la parete superiore, prevalentemente rappresentata dalla faccia orbitaria dell'osso frontale, nella cui porzione antero-mediale è compreso il seno frontale, divide l'orbita dalla fossa cranica anteriore; la parete mediale è delimitata anteriormente dalla cresta lacrimale anteriore (appartenente al processo frontale del mascellare) e dalla cresta lacrimale posteriore (appartenente all'osso lacrimale), tra le quali si trova la doccia lacrimale, contenente il sacco lacrimale; posteriormente all'osso lacrimale, la lamina papiracea dell'etmoide separa l'orbita dalle cellule etmoidali e si articola, all'indietro, con il corpo dello sfenoide; infine, la parete inferiore, costituita prevalentemente dalla faccia orbitaria dell'osso mascellare, divide l'orbita dal seno mascellare.
In corrispondenza dell'angolo tra la parete mediale e quella superiore le due radici con cui la piccola ala dello sfenoide si congiunge al corpo dell'osso stesso delimitano il canale o foro ottico, che da passaggio al nervo ottico ed all'arteria oftalmica. La parete laterale e quella superiore, che in avanti si continuano, posteriormente sono divise dalla fessura orbitaria superiore, che, aprendosi nella fossa cranica media, è attraversata dai tre nervi oculomotori (III, IV e VI nervo cranico), dai tre rami della branca oftalmica del trigemino (nasociliare, frontale e lacrimale), da alcune fibre simpatiche provenienti dal plesso carotideo e dalle due vene oftalmiche (superiore ed inferiore); i margini della fessura orbitaria superiore sono costituiti medialmente dal corpo dello sfenoide, superiormente dalla piccola ala ed inferiormente dalla faccia orbitaria della grande ala sempre dello sfenoide. A livello, invece, dell'angolo tra la parete inferiore e quella laterale si trova la fessura orbitaria inferiore, delimitata in alto dalla grande ala dello sfenoide, in basso dal mascellare e dal processo orbitario del palatino, lateralmente ed in avanti dall'osso zigomatico. Attraverso la fessura orbitaria inferiore penetra nell'orbita la branca mascellare del trigemino, che, proveniente dalla fossa pterigo-palatina, si continua principalmente nel nervo infraorbitario. Questo decorre nel pavimento dell'orbita lungo il solco ed il canale omonimi e perviene alla faccia attraverso il foro infraorbitario. L'orbita, oltre al bulbo oculare, contiene la ghiandola lacrimale principale, i muscoli deputati all'oculomozione (nonché il muscolo elevatore della palpebra superiore) ed i rispettivi nervi, ed infine le numerose strutture vasculo-nervose che verranno descritte nelle pagine seguenti. Il restante spazio è occupato dal grasso orbitario; l'occhio è separato da questo grasso per mezzo di una membrana sierosa definita guaina di Tenone.
PATOLOGIE
Numerose sono le patologie interessanti l’orbita, oltre a quella neoplastica, come quella malformativa, infiammatoria, traumatica, degenerativa e distiroidea; l’incidenza dipende da fattori quali: predisposizione genetica, sesso, razza ma soprattutto età. Per frequenza le prime due patologie sono le forme infiammatorie e le cisti; l’orbitopatia distiroidea occupa il terzo posto, seguono le malformazioni vascolari, che, invece, nell’adolescente, rappresentano la prima patologia per prevalenza. Al quinto posto si rilevano i traumatismi, al sesto le neoplasie. Fino a vent’anni, l’affezione orbitaria più frequente è rappresentata dagli emangiomi, che, da soli, rappresentano la quarta causa totale per frequenza. Tra i venti e i sessant’anni, la patologia più comune è l’orbitopatia distiroidea, che rappresenta quasi il 60% dei casi, a cui fa seguito la patologia neoplastica.
Dopo i sessant’anni, l’orbitopatia distiroidea rappresenta la prima patologia per frequenza, ma è quasi uguagliata dalle patologie neoplastiche. Frequentemente la diagnosi dei tumori orbitari è difficoltosa per il semplice fatto che le manifestazioni cliniche delle patologie neoplastiche e non neoplastiche sono spesso sovrapponibili e rappresentate da: iperemia congiuntivale, diplopia, distopia, esoftalmo, ptosi, ecc. Per tali motivi l’età rappresenta un importante ausilio diagnostico. 000 fino alla 000 L’incidenza del tumore primitivo maligno dell’orbita è di 2/1 000 oltre 000 sesta decade, si raddoppia oltre i 60 anni e raggiunge circa 10/1 gli 80. La cisti dermoide è la più comune massa in età pediatrica (50% dei tumori orbitari infantili); l’emangioma cavernoso è tipico del giovane adulto. I tumori linfoidi rappresentano il 3% dei tumori orbitari nel bambino, l’8% nella popolazione generale e il 28% nell’anziano.

L

• Patologie dell'orbita più comuni
• Le patologie dell’orbita rappresentano un capitolo estremamente complesso dell’oculistica che, per le difficoltà diagnostiche e l’assoluta specificità delle tecniche chirurgiche, deve essere riservata ai centri di riferimento per la chirurgia orbitaria.
• Esoftalmo
• L'esoftalmo è l'occhio in fuori, sporgente.
• Può essere monolaterale o bilaterale e può essere dovuto a fenomeni infiammatori (pseudotumor) o a malattie specifiche legate alla disfunzione di altri organi (associato a malattia della tiroide) o a tumori dell’orbita, benigni o maligni, primitivi o metastatici; persino a disordini vascolari (varici, fistole).
Sono spesso associati a compromissione visiva (calo di vista) e della motilità oculare (diplopia).
La diagnosi differenziale talora è molto difficile, richiede esami come l’ecografia, la TAC , la RMN e talora può essere ottenuta solo con una biopsia o un esame con agoaspirato. Analogamente complesse sono le tecniche chirurgiche.
Patogenesi
• Forme infiammatorie:
– Cellulite orbitaria (infiammazione del tessuto adiposo)

CELLULITE ORBITARIA




– Periostite
– Trombosi delle vene oftalmiche
– Infezioni a partenza dai seni paranasali
• Neoplasie: prognosi peggiore nel bambino
– Primitive (70%)
– Metastatiche (30%) → meningosarcoma
– Neoformazioni in corso di malattie sistemiche (mieloma multiplo, gargoilismo, NF1)
• Traumi:
– Ematoma orbitario
– Rottura della carotide interna nel seno cavernoso → si forma una fistola AV che provoca un soffio intracranico molto fastidioso per il paziente.
• Malattie tiroidee
– Morbo di Basedow (ipertirodismo primario autoimmune).
OFTALMOPATIA BASEDOWIANA
ESOFTALMO ED ESOFTALMOMETRIA

• Clinicamente la compromissione oculare può essere schematizzata in sei classi.
• Definizione Segni e sintomi Classe :
• 0 Nessun segno e sintomo
• Classe 1 Solo segni Retrazione della palpebra superiore, edema palpebrale, sguardo fisso, lagoftalmo, proptosi fino a 22 mm
• Classe 2 Interessamento dei tessuti molli Edema periorbitario, chemosi, irritazione congiuntivale
• Classe 3 Ptosi > 22mmValori di esoftalmometria > 22 mm
• Classe 4 Interessamento dei muscoli estrinseci oculari Restrizione dei movimenti estremi o comuni.
• Classe 5 fissità del globo oculare Coinvolgimento cornealeAbrasioni, ulcerazioni, necrosi
• Classe 6 Interessamento del nervo ottico Riduzione dell'acuità visiva
NEUROFTALMOLOGIA
• Enoftalmo


• L'enoftalmo è l'occhio in dentro, infossato.
E’ tipico dei traumi con frattura di una parete orbitaria o può avvenire dopo una enucleazione (asportazione di un occhio) per l’atrofia che si instaura col tempo a carico del grasso orbitario:
la protesi oculare si infossa ed il solco palpebrale superiore si accentua rendendo molto evidente la presenza della protesi.
Queste condizioni possono essere corrette chirurgicamente rispettivamente riparando la frattura e ripristinando il volume di grasso perduto con un innesto.
• Sono quindi di solito situazioni legate ad un trauma, con sfondamento del pavimento orbitario; se il retto inferiore si incarcera nella frattura orbitaria (frequente) è presente diplopia nello sguardo verso l’alto. Raramente è dovuto a lesioni del simpatico cervicale.CLAUDE BERNARD HORNER SINDROME DI

Le FRATTURE DEL COMPLESSO ORBITO MALARE insorgono in genere in seguito a forze traumatiche che agiscono in direzione latero-mediale con componente dal basso verso l’alto o viceversa. Secondo la seguente classificazione è possibile distinguere:

1. Fratture con spostamento insignificante;
2. Fratture dell’arco zigomatico;
3. Fratture del corpo senza rotazione è il caso più frequente;
4. Fratture del corpo con rotazione mediale (colpo al di sopra dell’asse orizzontale dell’osso);
5. Fratture del corpo con rotazione laterale (colpo sotto l’asse orizzontale dell’osso);
6. Fratture complesse
7. Fratture che interessano soltanto l’orbita. Esse sono distinguibili in tipo blow-out, con caduta del pavimento orbitario conseguente a violenta pressione esercitata sul bulbo oculare a palpebre chiuse, e tipo blow-in, con sollevamento del pavimento orbitario conseguente a trauma in regione zigomatica. Nella frattura blow-out si verifica spesso l’incarceramento del muscolo retto inferiore oculare, che impedisce la visione verso l’alto.

FFF
FRATTURE DELL'ORBITA
Le fratture del distretto maxillo-facciale sono molto frequenti e richiedono un trattamento specialistico. Esse possono interessare in maniera isolata o combinata diverse ossa componenti lo scheletro facciale. Le più frequenti sono le fratture delle ossa nasali, le fratture del complesso orbito-maxillo-zigomatico con possibile o isolato coinvolgimento del pavimento orbitario (blow out) e le fratture mandibolari. Tra queste ultime le fratture più frequenti riguardano il condilo mandibolare, la regione dell’angolo mandibolare e della parasinfisi. Altre fratture comprendono le fratture del mascellare superiore (tipo Le Fort I, Le Fort II o Le Fort III), le fratture del frontale, le fratture isolate dell’arco zigomatico, quelle della parete mediale dell’orbita e dell’apice orbitario.

Le fratture delle pareti orbitarie possono essere isolate o più frequentemente coinvolgere altre strutture (zigomo, naso, etmoide).
In rapporto alla localizzazione le fratture dell’orbita si distinguono in fratture di pavimento, parete mediale, parete laterale, tetto. In rapporto al meccanismo patogenetico le fratture dell’orbita possono essere distinte in tipo blow-out o blow-in, rispettivamente a scoppio esterno o interno dell’orbita.

Diagnosi
I segni più frequenti sono edema ed ematoma periorbitario con ecchimosi congiuntivale, enoftalmo, diplopia generalmente nello sguardo verso l’alto, ipoestesia della II branca trigeminale (palpebra inferiore, ala nasale, emilabbro). L’eventuale incarceramento della muscolatura estrinseca dell’occhio, responsabile dei movimenti del bulbo oculare, nella rima fratturativa, può determinare deficit di motilità oculare, che se non prontamente riparata può assumere carattere permanente, a causa della fibrosi cicatriziale della fase di guarigione.
Il principale esame radiografico da eseguire è la TC in scansioni assiali e coronali con ricostruzione 3D delle orbite.
FRATTURE DI LE FORT



Le fratture di LeFort (anche scritto come Le Fort) sono fratture tipiche nei traumi facciali. La frattura di LeFort deve il suo nome al chirurgo francese René Le Fort (1869-1951), che le descrisse agli inizi del ventesimo secolo.




Diagnosi


Ricostruzione di TC 3D mostrante una frattura LeFort I (la rima di frattura è indicata da una freccia)


La diagnosi viene effettuata sui riscontri dell'esame obiettivo, con conferma data da un esame TC assiale della testa e del collo. Affinché vengano classificate come LeFort, le fratture devono coinvolgere i processi pterigoidei dello sfenoide. Questi sono visibili posteriormente ai seni mascellari in una TC assiale, e inferiormente al bordo orbitale in proiezione coronale. Inoltre, il palato è di solito mobile all'esame obiettivo.
Classificazione [

Esistono tre tipi di fratture LeFort:
Frattura di LeFort I

• Frattura di LeFort I, detta anche bassa o orizzontale, può risultare da una forza diretta verso il basso sul bordo alveolare della mascella. È conosciuta anche come frattura di Guerin, o palato fluttuante, e coinvolge solitamente la porzione inferiore dell'apertura piriforme. La frattura si estende dal setto nasale ai bordi laterali dell'apertura piriforme, si dirige orizzontalmente al di sopra degli apici dentari, incrocia sotto la sutura zigomatico-mascellare e attraversa la sutura sfeno-mascellare fino ad interrompere i processi pterigoidei dello sfenoide.

Frattura di LeFort II

• Frattura di LeFort II, detta anche media o piramidale, può risultare da un colpo alla mascella media o inferiore, e di solito coinvolge il bordo inferiore dell'orbita. Tale frattura ha una forma piramidale, e si estende dalla radice del naso, al livello, o appena al di sotto, della sutura naso-frontale, attraversa i processi frontali dell'osso mascellare, si dirige quindi lateralmente e verso il basso attraverso le ossa lacrimali e il pavimento inferiore dell'orbita, riaffiora attraverso o in vicinanza del forame infraorbitario ed inferiormente attraverso la parete anteriore del seno mascellare; procede quindi al di sotto dello zigomo, attraverso la fessura pterigomascellare per terminare sui processi pterigoidei dello sfenoide.

Frattura di LeFort III

• Frattura di LeFort III, detta anche alta, trasversale o anche disgiunzione cranio-facciale, coinvolge solitamente l'arco zigomatico. Può avvenire in seguito ad impatto sulla radice del naso o sulla parte superiore dell'osso mascellare. Questa frattura inizia presso la sutura fronto-mascellare e la naso-frontale, si estende posteriormente lungo la parete mediale dell'orbita attraverso il solco nasolacrimale e l'etmoide. Lo spessore dello sfenoide posteriormente di solito previene la continuazione della frattura nel canale ottico. La frattura prosegue quindi lungo il pavimento dell'orbita, lungo la fessura orbitaria inferiore e continua superiormente e lateralmente attraverso la parete laterale dell'orbita, attraverso la sutura zigomatico-frontale e l'arco zigomatico. All'interno del naso, un ramo della frattura si estende attraverso la base della lamina perpendicolare dell'etmoide, attraverso il vomere e verso i processi pterigoidei alla base dello sfenoide. Questo tipo di frattura predispone maggiormente il paziente alla rinorrea di liquido cerebrospinale rispetto agli altri due tipi.

Segni e Sintomi

• LeFort I - leggero gonfiore del labbro superiore, ecchimosi presente nel fornice superiore, sotto gli archi zigomatici, malocclusione, mobilità dentaria. Le fratture a seguito di un impatto possono essere quasi immobili, e si può percepire il caratteristico stridore solamente applicando una pressione sui denti dell'arcata superiore. La percussione dei denti dell'arcata superiore rivela un suono detto a pentola fessa. È presente il segno di Guerin, caratterizzato da ecchimosi nella regione dei vasi palatini maggiori.

• in comune tra LeFort II e LeFort III - edema dei tessuti molli nel terzo medio del volto, ecchimosi bilaterale circumorbitale, emorragia bilaterale sottocongiuntivale, epistassi, rinorrea di liquido cerebrospinale, diplopia, enoftalmo, suono a pentola fessa.

• LeFort II - gradino sul bordo infraorbitario, porzione media del volto mobile, anestesia o parestesia della guancia.

• LeFort III - morbidezza e separazione della sutura zigomatico-frontale, allungamento del volto, depressione dei livelli oculari, enoftalmo, incapacità a mantenere le palpebre aperte, alterazione del piano occlusale.

Fratture secondo linee di Le Fort: A. Le Fort I; B. Le Fort II; C. Le Fort III