Tutte le possibili complicanze e gli aspetti psico-fisici cui va incontro una donna operata di tumore al seno e le ipotesi di intervento riabilitativo.

L'estetica oncologica: la donna operata al seno merita di essere accudita e curata in tutti gli aspetti possibili sia a livello psicofisico sia a livello estetico.

Anni fa, quando una donna subiva un intervento al seno, la riabilitazione avveniva solo se si instaurava un linfedema applicando le tecniche di drenaggio linfatico e gli esercizi assistiti di mobilitazione per i dolori scapolari. Oggi invece, una donna reduce da un intervento al seno è considerata sotto tutti i profili (emotivo, fisico, estetico e psicosociale) ma anche livello personale, lavorativo e famigliare, una paziente da riabilitare. L’osservazione della persona che abbiamo davanti ci porta a prendere in considerazione tutte le necessità che le pazienti hanno nei diversi percorsi della malattia, dal momento dell’insorgere della malattia stessa fino alla fine delle cure. 

A livello emotivo, la prima domanda che si pone una donna quando viene informata della diagnosi è se perderà i capelli. Così cambia lo stato emotivo, compaiono lo stress, l’ansia e la paura. E' un continuo domandarsi se dirlo o no ai figli, agli amici, al lavoro. Subentrano i dubbi sulla scelta della parrucca, l’alimentazione, la sessualità e lo stile di vita. 

Ma la complicanza a livello psico-emotivo vera inizia quando viene comunicata la diagnosi e cosa dovrà fare la paziente dopo l’intervento chirurgico. Per la donna che dovrà affrontare la chemioterapia, la radioterapia, la terapia farmacologica e la terapia fisica, sono tutti fattori, questi, che interagiscono tra loro e la trasformano completamente (1).

Dopo l’intervento chirurgico la paziente può presentare delle complicanze nell’immediato post operatorio o anche dopo qualche tempo dalla stesso. Gli effetti post operatori a livello fisico a cui dobbiamo fare attenzione, sono ad esempio la cicatrice post operatoria e la cicatrice del drenaggio, le aderenze cicatriziali ascellare, dell’arto superiore e della regione toracica, la sacca sierosa sotto ascellare e toraco dorsale, la valutazione del deficit motorio della scapola (ROM), la postura, le disestesie all’ascella e all’arto omolaterale (sacca che si creano sotto l’ascella o nel braccio e che la paziente sente subito dopo l’intervento) (foto1 Sieroma). 

La paziente accusa forti dolori alla spalla che possono essere dovuti alla posizione subita durante l’intervento, quando viene posizionata con le braccia tese e immobilizzate per ore, l’effetto è di solito transitorio e scompare di solito nei giorni successivi. E’ pertanto importante informarla che l’arto omolaterale non ha nessun deficit motorio e che appena passato il dolore lo potrà muovere come prima. Questa condizione può comportare dolore e ipoestesie dell’arto superiore omolaterale che possono essere temporanee o che si possono aggravare se la paziente ha già avuto qualche trauma precedente all’intervento o per qualche incisione delle fibre sensitive durante l’operazione (foto 2 dolore articolare).

Arrossamento della cute, infiammazioni, ematomi, liponecrosi, sindrome di Mondor, tromboflebite, contrattura capsulare, mastite plasma cellulare, sindrome della mammella fantasma (dopo l’asportazione della mammella la paziente accusa forti dolori e sensibilità come se avesse ancora la ghiandola mammaria) e il linfedema dell’arto superiore sono altri eventi che si possono presentare dopo l’intervento mammario.

A livello fisico si possono presentare l’ematoma post operatorio, che regredisce con il passare dei giorni ed è dovuto alla rottura dei vasi sanguini, e la cicatrice che verrà trattata in seguito quando i punti di sutura verranno rimossi o riassorbiti in modo naturale. La cicatrice si può trattare massaggiandola con l’ausilio di un gel specifico che sarà prescritto dal chirurgo nelle modalità prescritte. Nei primi giorni post intervento, la cicatrice può presentarsi infiammata e dolente, può comportare complicanze come la liponecrosi, infiammazione della ferita attraverso il tessuto adiposo necrotizzato (foto 3 ematoma e cicatrice), che crea fra gli spazi cutanei del liquido che va aspirato per non creare infezioni; arrossamento cutaneo, cheloide e aderenze cicatriziali a forma di cordino (A.W.S, Axillary Web Sindrome).  

L’aderenza è un effetto collaterale che può comparire dopo la dissezione ascellare o dopo la rimozione del linfonodo sentinella, la sua insorgenza è ancora in fase di studio ma sembra che il deficit avvenga per un danno al tessuto connettivo che avvolge i vasi sanguini, linfatici e i nervi. Le aderenze sono molto visibili e palpabili. Si possono presentare subito dopo l’intervento, dopo qualche giorno o anche dopo la seconda ricostruzione dopo la sostituzione dell’espansore. Compaiono di solito nell’area del braccio, dell’avambraccio e a volte fino a raggiungere la mano o nella regione toracica (foto 4 A.W.S).

La sensazione che avverte la paziente è di avere un cordino che provoca dolore, tensione e scosse elettriche nell’arto superiore; anche la mobilità del braccio è limitata (non si può alzare il braccio all’altezza della spalla) (2). In questo caso il medico manda la paziente dal terapista per trattare questi cordini con delle manovre specifiche. L’area correttamente trattata riacquisterà mobilità nell’immediato. E’ importante ricordare che, per essere trattati, i cordini devono rispettare delle tempistiche, se trattati prima del tempo possono originare versamenti ematici o danni vascolari. 

Teniamo a precisare che un’altra complicanza della neoplasia mammaria è la sindrome di Mondor che presenta caratteristiche simili all’A.W.S con cordini palpabili lineari o serpeggianti, problemi vascolari come la tromboflebite con dolore nella parete toracica compromettendo le vene toraco epigastriche (3).

Un’altra problematica che si può confondere con i cordini o aderenze cicatriziali post operatori sono i cordini della sclerodermia lineare che si presentano, appunto, in forma di linea, fibrotici e dolenti anche nell’arto superiore e la mano e insorgono anche per un danno al tessuto connettivo (foto 5 sclerodermia lineare) (4).

Sia la sindrome di Mondor sia la sclerodermia lineare presentano le stesse caratteristiche dei cordini, retrazione della cute, sono retti e dolenti ma il trattamento per ogni sindrome è diversa e dovrà essere accertata prima del trattamento fisioterapico onde evitare ulteriori danni.

Il sieroma post operatorio ascellare e dorsale o sacca sierosa si presenta invece come complicanza dopo la rimozione del drenaggio post operatorio. Si può creare per gli spazi rimasti vuoti durante l’intervento o quando il drenaggio post operatorio viene rimosso prima del dovuto, per la radioterapia per l’interruzione dei vasi linfatici e anche per un’insufficienza linfatica che la paziente poteva presentare prima dell’intervento. Il sieroma rimasto deve essere aspirato e poi drenato manualmente secondo indicazione del chirurgo.

Per quanto riguarda la compromissione muscolare dopo la chirurgia mammaria, l’esportazione del muscolo pettorale, parte del muscolo dorsale e gran dentato se ci fosse, o dopo la ricostruzione del seno con muscolo gran dorsale, sono cause di perdita di equilibrio nella paziente che è costretta ad assumere posture scorrette come, ad esempio, innalzamento della spalla per nascondere il seno mancante, portando il complesso articolare in avanti creando uno squilibrio dell’asimmetria della colonna vertebrale (foto 6 asimmetria).

Il linfedema dell’arto superiore e della mano è un accumulo di liquido e proteine che si verifica dopo l’esportazione dei linfonodi ascellari o della BLS (linfonodo sentinella), dopo la radioterapia dovuto all’interruzione delle vie linfatiche o dopo qualche trauma o sintomatologia pregressa nell’arto omolaterale. Può insorgere subito dopo, dopo qualche mese o non presentarsi mai. Può essere di:

• primo grado, quando è appena percettibile
• secondo grado quando iniziano a gonfiarsi le dita e la mano e l’avambraccio
• terzo grado quando il braccio ha già delle misure molto diverse in relazione a quello controlaterale
• quarto grado quando il tessuto presenta caratteristiche di fibrosi sottocutanea
• esiste anche un quinto grado dopo le infiammazioni dei vasi linfatici come la linfangite o l’erisipela che dopo ripetuti episodi diventa irreversibile 

Infine l’edema linfo venoso ha la caratteristica di presentare la cute di color rossastra e di essere morbido con la componente mista di linfa e sangue data dell’insufficienza dei due sistemi, linfatico e venoso. Per il trattamento del linfedema è fondamentale consultare un medico che prescriverà la terapia di drenaggio linfatico, bendaggio, linfo taping therapy o pressoterapia se necessario a seconda del caso e per ultimo una terapia di mantenimento con tutore elastico (foto7 bendaggio e foto 8 tutore elastico).

 

Nella prevenzione del linfedema è fondamentale informare la paziente dei rischi che può comportare non seguendo la corretta profilassi eseguendo delle norme igieniche e preventive per evitare un rigonfiamento improvviso dell’arto superiore stesso.

Un altro problema nelle pazienti operate al seno che potrebbe insorgere è la contrattura capsulare che si presenta dopo qualche anno o mesi dall’intervento: la protesi si presenta dura, poco mobile incapsulata nel tessuto adiposo e molto rigida ai bordi soprattutto in seguito ad un aumento di peso. Uno dei motivi per l’incapsulamento della protesi può essere una complicanza infettiva che può comportare la rimozione dell’impianto (5). Una volta rimossa la capsula vengono anche rimossi i tessuti circostanti e di conseguenza il seno potrebbe non essere più uguale all’altro. La paziente noterà questo fenomeno, in questo caso sarà importante che venga informata di tale evento onde evitare che si pensi sia un deficit della chirurgia o anche alla dimensione errata della protesi mammaria (foto 9 contrattura capsulare) .

Tutte queste problematiche sono solo alcune delle complicanze e degli aspetti psico-fisici cui va incontro l'individuo che affronta un percorso di cura per una patologia oncologica. Agli effetti collaterali delle terapie si sommano, infatti, cambiamenti nell'aspetto fisico, nella percezione di sé e della propria femminilità, insicurezza e disagi che si riflettono sulla vita sociale e sulla sfera privata dei pazienti e dei loro familiari. 

Oggi,dopo tanti anni di un percorso doloroso a livello sia emotivo sia fisico, le donne che affrontano una patologia oncologica possono anche avvalersi del supporto della sinergia tra Fisioterapia ed Estetica Oncologica. Questa branca dell'estetica, specializzata nel trattamento del paziente oncologico con trattamenti e prodotti studiati su misura in considerazione della cartella clinica di ciascun individuo per non interferire con le terapie in corso, aiutano a recuperare sicurezza in se stessi, a ritrovare confidenza e intimità con il proprio corpo nonostante i cambiamenti in atto, aiutano a contenere gli effetti collaterali delle terapie e a riscoprire la propria femminilità e il piacere di vivere una vita sociale piena e soddisfacente.

Considerata fino a pochi anni superflua, se non pericolosa, l'Estetica Oncologica è oggi riconosciuta come trattamento complementare alle cure tradizionali, tanto da entrare nei reparti dei migliori istituti di cura pubblici e privati. Oncology Training International, ente di riferimento a livello mondiale nell'estetica oncologica, da anni collabora con il progetto "Salute allo Specchio" dell'Ospedale San Raffaele di Milano (Progetto nato nel 2006 da un'idea della Dott.ssa Valentina Di Mattei e della Dott.ssa Giorgia Mangili dell’Ospedale San Raffaele, che coinvolge i reparti di psicologia e ginecologia oncologica) promuovendo un metodo di trattamento del paziente che ha dimostrato scientificamente i suoi benefici in termini di riduzione dell'ansia, migliore qualità del sonno, minore sensazione di nausea e vomito, una risposta concreta al contenimento degli effetti collaterali generati dalle cure, in ambito estetico/psicologico.

Per concludere possiamo confermare che, dopo l’insorgenza della malattia, la donna operata al seno può essere accudita e curata in tutti gli aspetti possibili che esistono sia a livello psicofisico sia a livello estetico. E’ compito nostro, medici, fisioterapisti, operatori sanitari, estetiste oncologiche certificate eseguire tale incarico, informare tutte le persone interessate che si può vivere come prima della malattia.

 

Note bibliografiche:

1. L’importanza della riabilitazione oncologica dopo la chirurgia mammaria. Glowinski S.M. ForumSalute, 2015

2. A case of axillary web syndrome with subcutaneous nodules following axillary surgery. Reedijk M., Boerner S., Mc Cready D.The brest, june 2006, Vol.15(3):410-412, doi:10.1016 Brest. Science Direct

3. La malattia di Mondor. Spetro delle manifestazioni clinico-patologiche; Fietta P., Manganelli P. Minerva medica 2002

4. La sclerodermia localizzata. Pr. Hachulla E., orpha.net; ultimo aggiornamento luglio 2010

5. Trattato di Senologia A cura di Modena S., Presentazione di Cordiano C. Piccin, 2006

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Angela Noviello                                                                                              

Direttore Italia e Coordinatore Europa OTI Oncology Training International Oncology Esthetics.

Presidente ISFOE International Society for Oncology Esthetics.

 

Stella Maris Glowinski

Massofisioterapista. Formatore OTI Oncology Training International Oncology Esthetics.

Riabilitazione fisica, motoria, linfatica e linfo taping therapy

Direttore ISFOE International Society for Oncology Esthetics