Nel mondo si stima che attualmente vi siano ben 300 milioni di persone che soffrono di diabete; una delle dieci malattie in assoluto più frequenti nella popolazione adulta. Fortunatamente negli ultimi decenni si è assistito ad un progressivo miglioramento della qualità di vita di questi pazienti, miglioramento ottenuto grazie all’insulina, ad altri farmaci che riducono il livello di glucosio nel sangue ed ad una radicale modifica dello stile di vita e di alimentazione dei pazienti affetti da diabete.

Tra le molte complicanze che il diabete può comportare quali la disfunzione cardiaca, l’ostruzione delle arterie, l’aumento della pressione arteriosa, la riduzione della vista, il malfunzionamento dei reni; la complicanza più frequente e purtroppo la più spesso invalidante è la comparsa del cosiddetto “piede diabetico”.

Si tratta di una compromissione, a volte molto grave, della struttura e della funzione di sostegno e di deambulazione del piede causata da un danno sia a livello dei nervi sia a livello delle arterie presenti nella gamba e nel piede. Questa situazione di solito compare almeno dopo 10-12 anni di malattia diabetica, specie se questa non viene riconosciuta e curata adeguatamente come a volte può succedere.

Fig. 1: Lesioni caratteristiche del piede diabetico neuropatico. Ispessimenti della cute e callosità se non adeguatamente trattati possono evolvere nella comparsa di un’ulcera della pelle. L’ulcerazione è una pericolosa porta d’ingresso per i microbi che possono causare una infezione grave dei tessuti delle dita e del piede.

La comparsa di una ulcerazione a livello della pelle del piede spesso è l’evento determinante che provoca una infezione sottostante e che poi, progredendo ulteriormente, in molti casi può portare alla necessità di dover effettuare anche l’amputazione del piede, di alcune dita del piede o nei casi più gravi anche della gamba.

Le circostanze che concorrono al successivo sviluppo di un piede diabetico sono principalmente due: la neuropatia diabetica e il deficit circolatorio alle arterie delle gambe.

La presenza della neuropatia diabetica, ovvero il progressivo deterioramento della capacità sensitiva dei nervi della gamba e del piede è una evenienza molto frequente. Il Paziente diabetico infatti, molte volte senza avere percezione di questo, perde progressivamente la sensibilità, in particolare a livello della pianta del piede. In termini più semplici non riesce a distinguere, per esempio, il caldo dal freddo, l’asciutto dal bagnato, le superfici ruvide ed accidentate da quelle lisce, non percependo pienamente gli stimoli dolorosi. Piccoli traumi o piccole infezioni possono passare del tutto inosservate se non quando raggiungono dimensioni cospicue. E’ il caso del paziente, per esempio, che letteralmente si ustiona le dita con l’acqua bollente di un pediluvio troppo caldo o passeggia sulla sabbia rovente della spiaggia quasi neanche rendersene conto.

Fig. 2: Aspetto tipico di una lesione ulcerativa caratteristica del piede diabetico. L’ulcera che si osserva nella foto è stata causata dalla penetrazione di microbi attraverso una piccola fessura che è stata a sua volta prodotta da una callosità precedentemente presente sulla pianta del piede. Nel caso in esame questa evoluzione si sarebbe potuta evitare attraverso una particolare cura e attenzione alle callosità del piede e all’utilizzo di idonei plantari e calzature specificamente predisposte per i pazienti con neuropatia diabetica.

Piccoli traumi, infezioni sub ungueali, scarpe eccessivamente strette, punture d’insetto passano del tutto inosservate dal paziente stesso.
Anche dal punto di vista circolatorio il paziente diabetico spesso manifesta difficoltà ad una efficace circolazione degli arti, l’ossigenazione dei tessuti è ridotta e quindi questi pazienti sono molto esposti all’ischemia, termine che identifica la mancanza di una irrorazione adeguata del piede.

Se non è possibile migliorare la perfusione di sangue nelle zone colpite, la sofferenza della pelle e dei tessuti sottostanti può essere tale da causare danni irreparabili quali la necrosi con inevitabile necessità a dover ricorrere all’amputazione.

Nel paziente diabetico di fondamentale importanza è la prevenzione dei danni che possono colpire il piede perché quando questi si instaurano è molto difficile poter ritornare ad una condizione di normalità.

Occorre modulare lo scarico posturale del piede attraverso l’uso di plantari e calzature particolarmente adatte, in grado proteggere il piede da microtraumi e da eccessivi carichi pressori in alcuni punti del piede stesso durante la deambulazione.

Occorre periodicamente sottoporsi a valutazioni specialistiche dello stato di salute del piede specie se compaiono lesioni ulcerative della cute che possono evolvere anche rapidamente verso una grave infezione dei tessuti muscolari e delle ossa del piede.

Anche l’aspetto vascolare va scrupolosamente tenuto sotto controllo con periodiche valutazioni e con l’esecuzione di un esame ecodoppler. Questo esame, facilmente eseguibile, può con ragionevole anticipo prevedere l’evoluzione del paziente verso una danno vascolare del piede.

In questi casi è possibile evitare (o posticipare di molti anni) la comparsa di danni ischemici attraverso l’esecuzione di procedure volte al ripristino o al miglioramento della circolazione arteriosa in corrispondenza del piede. Essenzialmente le procedure di angioplastica possono offrire un miglioramento delle condizioni di perfusione e di ossigenazione dei tessuti.

Fig. 3: Esame ecodoppler degli arti inferiori. E’ una metodica ecografica che consente di effettuare una valutazione dello stato circolatorio degli arti e di alterazioni al flusso del sangue all’interno delle arterie e delle vene. Questo esame è fondamentale nella valutazione complessiva di un paziente che presenta problematiche correlate al piede diabetico.

Come in Europa anche in molti ospedali italiani stanno nascendo e si stanno diffondendo ambulatori specificatamente dedicati alla prevenzione e alla cura del piede nei pazienti affetti da diabete. Questi ambulatori, detti ambulatori per il Piede Diabetico, operano in stretto contatto con i centri per la cura del diabete e possono offrire l’integrazione e la collaborazione tra diversi specialisti, diabetologo, geriatra, angiologo, chirurgo vascolare ed ortopedico necessarie al raggiungimento di buoni risultati nella cura nella guarigione di questi pazienti.