L'ipertrofia del muscolo orbicolare

25-07-2011 - scritto da drBernardi

Rigonfiamento della palpebra sotto al bordo ciliare

Un eccessivo rigonfiamento al di sotto del bordo ciliare della palpebra inferiore può essere l’espressione di una ipertrofia del muscolo orbicolare nella sua porzione pretarsale. Viene proposto dagli Autori un tipo di trattamento che prevede l’asportazione di una benderella di muscolo orbicolare in corso di blefaroplastica inferiore con scollamento cutaneo. Essendo il tipo di riduzione condotto esclusivamente su di un piano orizzontale e non venendo in alcun modo accorciato il muscolo orbicolare nella sua altezza, questa semplice procedura è scevra dal rischio di “scleral show” conseguente ad eccessiva riduzione verticale del muscolo stesso.

Da Gennaio 1995 a Dicembre 1998 la tecnica è stata applicata con successo in 35 pazienti, (30 donne e 5 uomini). Il follow-up minimo è stato di 6 mesi. Nessun caso di “scleral show” è stato osservato.

INTRODUZIONE

L’ipertrofia del muscolo orbicolare inferiore (I.O.) è una condizione anatomica della palpebra inferiore di diversa eziologia. [1-2]. Il rigonfiamento che essa determina sotto al bordo ciliare può essere l’espressione di un piacevole “sguardo sorridente” in fase di contrazione, ma può anche dare l’impressione di uno sguardo appesantito e stanco durante la fase di riposo. [3]. Fig. 1

Sebbene alcuni autori non considerino rilevante la presenza di I.O. [4], noi riteniamo che essa non debba mai essere sottovalutata nella programmazione di una blefaroplastica inferiore. Infatti essa è responsabile della proiezione in sede pretarsale del m. orbicolare, mentre la proiezione presettale è sostenuta dalla protrusione delle classiche borse adipose [5]. Con l’asportazione di queste ultime dopo una blefaroplastica inferiore standard, la concavità che ne deriva può addirittura accentuare una I.O.

Essa dunque, ad eccezione di alcuni soggetti giovani in cui appare piuttosto come una caratteristica peculiare del viso che come un reale inestetismo, va, a nostro giudizio, corretta al fine di ottenere un buon risultato.

PAZIENTI E METODI

Da Gennaio 1995 a Dicembre 1998 sono stati sottoposti a trattamento correttivo per I.O. in corso di blefaroplastica inferiore 35 pazienti (30 donne, 5 uomini) di età compresa tra 33 a 51 anni. In tutti i pazienti è stata associata una blefaroplastica superiore, in 10 un lifting. La valutazione della I.O. è stata eseguita durante l’esame clinico preoperatorio, in fase di riposo e di contrazione, senza l’ausilio di indagini strumentali.

Procedura chirurgica - L’intervento viene condotto in anestesia locale ( lidocaina 0,8 % + adrenalina 1:200.000) associata a sedazione endovenosa. Dopo la blefaroplastica superiore, con un’incisione sottociliare estesa lateralmente, è confezionato un lembo cutaneo, la cui ampiezza arriva generalmente in prossimità del solco palpebrale inferiore. Previa apertura del muscolo in sede presettale e del setto orbitario si asporta l’eccesso delle tre tradizionali borse adipose. Si suturano quindi setto e muscolo. A questo punto, ridistribuendo la cute sopra il muscolo con una garza bagnata, viene fatta un’ulteriore valutazione dell’I.O. Infatti, avendo ottenuto una buona concavità nella regione presettale, la prominenza in sede pretarsale ci orienta quantitativamente sull’entità della resezione. Inizia quindi l’asportazione orizzontale di una benderella di orbicolare con

forbici parallele alle fibre muscolari, avendo cura di ridurre il tessuto muscolare ipertrofico in senso antero-posteriore, senza nessuna resezione verticale che possa diminuirne l’altezza. Fig. 2 Non viene eseguita la sutura a questo livello. Si continua la blefaroplastica con resezione di cute in eccesso e sutura con nylon 6:0. Il trattamento è stato ambulatoriale tranne che nei pazienti con associazione del lifting. Le suture sono state rimosse in terza giornata postoperatoria. Il follow-up minimo è stato di 6 mesi. Non si sono avute complicanze. In due pazienti si sono osservate ecchimosi persistenti fino a sei settimane.

I risultati ottenuti hanno soddisfatto pienamente le aspettative dei pazienti. Fig. 3-4

DISCUSSIONE

I pazienti che si sottopongono ad un intervento di blefaroplastica inferiore considerano come elemento di bellezza una lieve rotondità al di sotto del bordo ciliare. In altre parole, una leggera convessità della porzione pretarsale del muscolo orbicolare che continua con una lieve concavità presettale si può considerare un risultato desiderabile sia per il chirurgo che per il paziente. L’inestetismo da eccessiva convessità è determinato principalmente dalla protrusione dalle borse adipose, ma può concorrere anche una componente muscolare, sia sotto forma di pliche ridondanti dovute a lassità, riferite come “festoons” da Furnas [7], sia come ipertrofia. Entrambe le condizioni necessitano di una prudente resezione. Nonostante l’approccio transcongiuntivale, introdotto da Bourguet [8] nel 1928, sia stato recentemente riproposto allargandone l’indicazione chirurgica, la correzione dell’I.O. non è possibile mediante questa via. Loeb [1] ha descritto una resezione longitudinale a tutto spessore del muscolo orbicolare con utilizzo di lembo miocutaneo e sua resezione verticale. Rees [3] ha proposto la correzione dell’I.O. mediante regolarizzazione o plicatura. Nella nostra esperienza, al fine di poter meglio valutare la quantità di muscolo in eccesso, abbiamo preferito eseguire una blefaroplastica inferiore mediante lembo cutaneo convenzionale con relativa esposizione della componente muscolare da resecare [9].

Sebbene l’estensione dello scollamento cutaneo differisca per ciascun paziente, questo è in genere esteso al solco palpebrale inferiore, per ottenere un miglior riposizionamento della cute [10]. Il muscolo viene aperto in sede presettale, così da ottenere una diretta esposizione del grasso orbitario; la successiva sutura muscolare non lascia irregolarità residue.

Il muscolo viene resecato orizzontalmente con le forbici orientate parallelamente alla superficie muscolare, in modo da ottenere una riduzione in senso antero-posteriore senza riduzione della sua altezza secondo il piano verticale. Questa manovra si dimostra sicura in quanto preserva la continuità muscolare e può essere eseguita senza il rischio di provocare uno “scleral show”, da eccessiva resezione a tutto spessore secondo un piano verticale.

BIBLIOGRAFIA
Loeb R: Necessity for partial resection of the orbicularis oculi muscle in blepharoplasties in some young patients. Plast Reconstr Surg 60 :176, 1977
Melega M, Zanini SA, Psillakis JM: Cirurgia Plàstica. Medsi: Rio de Janeiro p. 574, 1988
Rees TD: Aesthetic Plastic Surgery. WB Saunders: Philadelphia, 485, 1980
Gonzales-Ulloa M, Meyer R, Smith JW, Zaoli G: Chirurgia Plastica Estetica. Piccin: Padova, p.1139,1994
Castanares S : Blepharoplasty for herniated intraorbital fat. Plast Reconstr Surg 8 :46, 1951
Botti G: Chirurgia estetica dell’invecchiamento facciale. Piccin: Padova, p.94, 1995
Furnas DW: Festoons of orbicularis as cause of baggy eyelids. Plast Reconstr Surg 61: 540, 1978
Bourguet J: Notre traitement chirurgicale de “poches” sous les yeux sans cicatrice. Arch Gr Belg Chir 31 :133,1928
Bernardi C, Dura S., Amata P.L. Treatment of orbicularis oculi muscle hypertrophy in lower lid blepharoplasty. Aesth Plast Surg 22:349-351, 1998.
Bernardi C, Saccomanno F, Colabianchi V: Blefaroplastiche complesse: valutazioni preoperatorie. Riv Ital Chir Plast 24,401,1992