RETINOPATIA DIABETICA

15-06-2011 - scritto da siravoduilio

Questa è una delle complicanze più gravi del diabete. La retina, essendo molto ricca di vasi capillari, risente in modo particolare della degenrazione dei piccoli vasi determinata dal diabete.

La retinopatia diabetica.

I capillari retinici nel diabetico, infatti, si fanno progressivamente più deboli; questo provoca una riduzione nell'afflusso di sangue, e dunque ossigeno, al tessuto della retina che, alla lunga, si deteriora. L'organismo, pertanto, cerca di rimediare creando nuovi vasi sanguigni allo scopo di aumentare l'ossigenazione. I neo vasi, però, sono estremamente fragili con la conseguenza del crearsi di ripetute emorragie.

I sintomi della retinopatia diabetica allo stadio iniziale sono di solito poco evidenti e questo fa sìche la degenerazione possa passare inosservata a lungo, fino a quando non si è instaurato un danno importante. In fase avanzata, invece, i sintomi possono variare a seconda dell'estensione e della localizzazione delle lesioni che interessano i capillari.

In genere, se la retinopatia conseguente al diabete colpisce la macula si può avvertire una riduzione dell'acutezza visiva (capacità di distinguere oggetti o lettere), offuscamento e calo della capacità visiva.

A causa di un'emorragia intraoculare (nel corpo vitreo)o all'occlusione di un grosso vaso (trombosi) che blocchi in tutto o in parte l'afflusso di sangue alla retina, si possono anche avere improvvise perdite della vista. Quando però la lesione interessa le zone periferiche della retina i sintomi sono difficilmente rilevabili anche in fase avanzata.

Questo rende così importantissimo il controllo oculistico periodico dei pazienti diabetici la diagnosi precoce, attuabile con periodici esami del fondo oculare e, soprattutto, attraverso la fluorangiografia retinica. Si tratta di un esame semplice, poco fastidioso, eseguibile in ambulatorio; consiste nell'iniettare in una vena del braccio o della mano un colorante fluorescente, lafluorescina, e nell'eseguire contemporaneamente delle fotografie al fondo dell'occhio (per rendere possibili le fotografie viene stimolata la dilatazione della pupilla con appositi colliri a base di atropina).

Per quanto riguarda la terapia, oltre al costante controllo della glicemia attraverso la dieta e i farmaci, è oggi possibile la fotocoagulazione al laser, che viene eseguita in ambulatorio, senza necessità di ricovero. Il trattamento con il laser ha lo scopo di chiudere i microaneurismi (dilatazione di un vaso sanguigno per cedimento della parete) nelle forme più semplici; se, invece, la malattia è nella fase avanzata di proliferazione il laser serve a bloccare la formazione di ulteriori neovasi e a stimolare la cicatrizzazione di quelli già esistenti. Questo permette di ridurre il rischio di emorragie nel corpo vitreo e di distacco della retina. L'intervento richiede più di una seduta, durante le quali è sufficiente, in genere, effettuare al paziente una leggera anestesia locale.

Nei casi in cui sia già avvenuta l'emorragia del vitreo o il distacco della retina, l'unica soluzione possibile è l'intervento divitrectomia, che consiste nella rimozione chirurgica del corpo vitreo (reso opaco dalla presenza di sangue) e la sua sostituzione con una soluzione acquosa trasparente. Solo a questo punto sarà poi possibile trattare il paziente con il laser o effettuare la riparazione del distacco di retina. L'intervento chirurgico necessita di un ricovero ospedaliero di 3-4 giorni e di un'anestesia generale.

Epidemiologia: nei paesi occidentali la retinopatia diabetica rappresenta la principale causa di cecità nei soggetti con diabete tra i 25 e i 60 anni d'età (costituendo circa il 20% di tutte le cecità in questa fascia d'età). Il rischio di sviluppo della retinopatia è in funzione della durata del diabete: non esiste nei primi 5 anni della malattia, ma dopo 10 anni aumenta del 50% e dopo 20 anni può arrivare all'80%-90%.

La retinopatia è la conseguenza di tre alterazioni fondamentali dei capillari retinici:

Occlusioni capillari
Iperpermeabilità di parete
Proliferazione di vasi neoformati

Si distinguono gradi diversi di danno retinico che sono alla base della classificazione:

retinopatia di base o background
preproliferante
proliferativi

La background si caratterizza per microaneurismi, emorragie ed essudati duri e cotonosi; gli essudati duri sono dovuti allo stravaso delle proteine plasmatiche e specialmente delle lipoproteine. Per fortuna non sono lesioni stabili, nel senso che conme i microaneurismi possono regredire. Le emorragie hanno un aspetto puntiforme o a fiamma. Gli essudati cotonosi sono espressione dell’accumulo di materiale assoplasmatico al confine di un infarto microvascolare. Quando le lesioni compromettono la retina, allora si parla di maculopatia che è alla base delle gravi riduzioni del visus.

La retinopatia preproliferante si caratterizza per aree ischemiche causate da occlusioni capillari multiple. L’ipossia retinica è alla base della liberazione locale di fattori di crescita endoteliale. Ne deriva un processo di rivascolarizzazione detto appunto “retinopatia proliferante”. Alle emorragie fanno seguito lo sviluppo di tralci fibrosi che possono determinare anche distacco della retina con perdita permanente del visus. Ancora altre complicanze sono la rubeosi dell’iride quando la proliferazione dei vasi raggiunge il segmento anteriore dell’occhio.

Cura

Si avvale di :

buona terapia del diabete con particolare attenzione al controllo dei valori della glicata o HBA1C che deve tendere, secondo le moderne linee guida ad essere < 6.5%;
controllo della ipertensione arteriosa
fotocoglulazione laser che riduce nel 50% l’incidenza di cecità da retinopatia proliferante
nei casi di emorragia vitreale ripetuta si ha l’intorbidamento del vitreo ed il distacco retinico ed è necessario ricorrere alla vitrectomia.
Da qui la necessità di un programma di screening su tutta la popolazione dei diabetici; i pazienti, cioè, devono essere controllati a partire dalla diagnosi di diabete con un esame oftalmoscopico diretto e, se vi sono lesioni evolutive, devono sottoporsi alla fluorangiografia retinica, un esame che si ottiene colorando i vasi retinici con un colorante iniettato endovena e studiando la fine circolazione retinica al microscopio. I controlli sono previsti a 6 mesi in caso di complicanze serie ed a 12 mesi se non ve ne sono, come screening di routine.
Infine ricordiamo che il diabete è responsabile di cataratta, di glaucoma e di oftalmoplegie, cioè la paralisi del bulbo oculare per sofferenza neuropatica.

La microangiopatia diabetica è un’importante complicanza, che interessa i piccoli vasi di diversi organi e si può verificare, a lungo termine, nei soggetti affetti da diabete mellito con controllo non ottimale.

La retinopatia è l’aspetto più conosciuto della microangiopatia diabetica e costituisce un problema di notevole rilevanza: secondo alcuni dati, dopo circa 20 anni di malattia, un'alta percentuale di pazienti affetti da diabete mellito di I tipo (insulino-dipendente) e un certo numero di quelli con diabete mellito di II tipo (non-insulino-dipendente) hanno un qualche grado di retinopatia, portando il diabete mellito tra le principali cause dei disturbi della vista e della cecità legale nella società occidentale.

Infatti circa il 4% dei pazienti con diabete insorto prima dei 30 anni (I tipo) da un punto di vista legale sono ciechi e nel 90% di questi la cecità è attribuibile alla retinopatia diabetica. Allo stesso modo sono legalmente ciechi circa il 2% dei pazienti con diabete mellito insorto dopo i 30 anni (II tipo) e, in 1/3 dei casi, la cecità, anche qui, è attribuibile alla retinopatia diabetica. Si stima, inoltre, che la retinopatia diabetica sia la causa più frequente di nuovi casi di cecità negli adulti di età compresa tra 20 e 75 anni.

La prevalenza della retinopatia è strettamente correlata alla durata del diabete e con il grado di compenso metabolico.

Esistono due tipi di retinopatia diabetica:

Forma non proliferante. I vasi alterati presentano zone di indebolimento, con dilatazione della parete (microaneurismi) e possono sanguinare producendo emorragie retiniche. Successivamente possono crearsi edema e/o ischemia.L’edema si verifica quandodalle pareti alterate dei capillari trasuda del liquido. Questo fluido provoca un rigonfiamento della retina (edema) o l’accumulo di grassi e proteine (essudati duri).

L’ischemia è il risultato dell’occlusione dei vasi capillari; la retina, ricevendo sangue in quantità insufficiente, non riesce a funzionare correttamente. Ciò favorisce il passaggio alla forma proliferante.

Forma proliferante. Quando i capillari retinici occlusi sono numerosi, compaiono ampie zone di sofferenza retinica (aree ischemiche ed essudati molli o cotton-wool spots). Queste zone di retina sofferente, nel tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione, reagiscono stimolando la crescita di nuovi vasi sanguigni. Sfortunatamente questi neovasi sono anomali perché hanno una parete molto fragile e crescono a caso sulla superficie della retina. Essi sanguinano facilmente, dando luogo a emorragie vitreali, e portano alla formazione di tessuto cicatriziale, il quale, contraendosi progressivamente, può provocare il raggrinzimento e/o il distacco della retina.

Naturalmente, con le terapie intensive oggi a disposizione, il rischio potrebbe ridursi notevolmente.

Per i motivi sopra descritti l’osservazione del fondo oculare è un momento essenziale nella visita del paziente con diabete mellito.

Lo studio del microcircolo può essere completato con lo studio morfologico del distretto congiuntivale e della plica ungueale.

Alcuni strumenti per lo studio del microcircolo viene effettuato tramite:

oftalmoscopia diretta ed indiretta
retinografia
angiografia a fluorescenza standard (fluorangiografia)
videoangiografia
capillaroscopia

CHE ESAMI BISOGNA FARE?

Una retinopatia diabetica può essere presente pur non causando una diminuzione della vista, che si manifesta solo quando le alterazioni della retina coinvolgono la parte centrale (macula). Pertanto l’unico modo per scoprire alterazioni dei vasi retinici è quello di sottoporsi ad un esame del fondo dell’occhio.
La oftalmoscopia binoculare indiretta è una tecnica che permette di esplorare il 100% della superficie retinica e di identificare le aree che necessitano di una valutazione più approfondita.
L'oftalmoscopia indiretta consente una buona visualizzazione del fundus, anche se esistono gli svantaggi dello scarso ingrandimento e dell’immagine rovesciata.
Utilizzando l’oftalmoscopio diretto l’immagine appare diritta ed ingrandita, fatto comodo per l’osservatore, però il campo osservabile è ridotto rispetto a quello ottenuto con la tecnica precedente e la periferia della retina è mal esplorabile.

Aggiungere all'oftalmoscopia la fotografia a colori del fundus o retinografia è utile dal punto di vista clinico e per lo screening in quanto fornisce una documentazione permanente della retinopatia osservata alla oftalmoscopia; risulta pertanto essenziale quando si debbano fare confronti nel tempo delle condizioni fondo oculare e discutere degli effetti del trattamento. La retinografia viene eseguita tramite il retinografo.

Per la visualizzazione dei capillari retinici si utilizza un retinografo (fluorangiografo) e tramite l'utilizzo di una fotocamera digitalizzatrice si ottiene la digitalizzazione delle immagini, che in tempo reale vengono archiviate nella scheda PMCI inserita nel corpo della fotocamera digitalizzatrice collegata al retinografo. Successivamente le immagini scelte vengono trasferite nel disco rigido di un PC dedicato per essere elaborate. La digitalizzazione riveste grande importanza poiché consente di elaborare le immagini in modo di evidenziare con grande nitidezza le più piccole alterazioni della rete capillare. Inoltre è di grande vantaggio nei casi in cui la retinopatia necessita di documentazione in tempi molto brevi ai fini del trattamento LASER. Le moderne tecniche di trasferimento dei dati (modem, reti, ecc.), poi, consentono di osservare l'angiogramma in sedi diverse, da quella in cui l'esame è stato eseguito, in tempo reale.

La angiografia a fluorescenza sequenziale o fluoroangiografia, viene eseguita tramite iniezione endovenosa di un colorante - la fluoresceina sodica. Si tratta di una tecnica fotografica più sofisticata della precedente che presenta il vantaggio di evidenziare con precisione le alterazioni morfologiche e funzionali della rete capillare retinica nelle fasi iniziali della retinopatia.

Lo studio del microcircolo si avvale infine della videoangiografia. Questa tecnica viene utilizziata per la osservazione della caratteristiche di scorrimento del sangue capillare. Le riprese angiografiche sono effettuate con telecamera CCD e registrate su supporto magnetico professionale per essere riviste, digitalizzate ed elaborate in qualsiasi momento. Il procedimento di analisi consente di quantificare la circolazione capillare, di determinare la velocità di circolo all'interno dei vasi e di misurare il volume di flusso nei singoli capillari.

In alcuni laboratori esiste la possibilità di completare lo studio morfologico del microcircolo nel distretto congiuntivale e nella plica ungueale tramite capillaroscopia; anche in questo caso la documentazione può avvalersi della digitalizzazione delle immagini descritta per la retinografia.

COME SI CURA?

Il miglior trattamento consiste nel prevenire lo sviluppo della retinopatia. Frequenticontrolli della glicemia per evitarne gli sbalzi riducono molto il rischio a lungo termine di perdere la vista.

Se esistono problemi di alta pressione arteriosa o di elevate concentrazioni di grassi nel sangue, essi devono essere normalizzati.

Trattamento laser

E’ dimostrato che una diagnosi ed un trattamento precoci rappresentano la migliore protezione contro la perdita della vista.

Un precoce trattamento della retinopatia può rallentare o prevenirne la progressione.
Con la fotocoagulazione laser si può ridurre l’edema retinico maculare, migliorando in genere almeno parzialmente la vista. Il laser distrugge inoltre le aree ischemiche che stimolano la crescita di vasi anomali.
In caso di emorragie endoculari persistenti o distacco retinico trazionale è indicato l’intervento chirurgico di vitrectomia.
Al giorno d’oggi, solo una piccola percentuale (6%) di coloro che sviluppano una retinopatia soffre di gravi problemi visivi.

Retinopatia Diabetica pre-proliferante in trattamento argonpanretinico

Il trattamento argon-laser serve a preservare l'evoluzione verso una proliferazione vera e propria. Il trattamento ben fatto ed in tempo idoneo preserva dai danni che con grande frequenza si verificano in questi casi, come il glaucoma neovascolare o il distacco di retina trattivo. Questa paziente è peggiorata da 10/10 ai 2/10 in otto mesi che ha atteso per iniziare il laser. Come si vede l'evoluzione può essere esrtremamente veloce e tumultuoso. Il trattamento laser deve essere eseguito previa fluoroangiografia ed esame OCT per evidenziare l'edema centrale e le zone ischemiche periferiche con precisione. Si possono effettuare 400-600 spot per volta confluenti con un tempo di 4-7 giorni di pausa tra i trattamenti. E' bene effettuare il visus volta per volta e fare una buona foto a colori ad ogni seduta laser, per stigmatizzare meglio le zone trattate.

Retinopatia Diabetica e L’Avastina

La retinopatia diabetica è una grave complicanza del diabete che colpisce i piccoli vasi della retina ( sottilissima membrana che ricopre la parte più interna dell’occhio e che è costituita da cellule nervose deputate alla visione). La retinopatia diabetica rappresenta la principale complicanza oculare del diabete mellito, e la maggiore causa di cecità nella popolazione in età lavorativa; a 15 anni dalla comparsa del diabete il rischio di avere una retinopatia diabetica è dell’80%. La cecità non rappresenta l’unico problema, poichè anche una perdita visiva lieve può portare a difficoltà di lettura, guida, lavoro e mobilità, oltre ad un maggiore rischio di lesioni accidentali. Per il paziente diabetico, la perdita della vista può generare ulteriori problemi poiché le difficoltà funzionali riducono ulteriormente le capacità di autogestione della malattia, fattore che, a sua volta, determina un peggioramento del controllo metabolico. In caso di diabete l’occhio può ammalarsi in assenza di disturbi della vista che compaiono solo quando la malattia coinvolge la macula (l’area centrale della retina che consente una visione nitida); quindi chi è affetto da diabete, anche in assenza di disturbi della vista, deve sottoporsi a regolari visite oculistiche. Gli strumenti diagnostici e le possibilità terapeutiche oggi a nostra disposizione consentono, nella maggioranza dei casi e se tempestivamente impiegati, di rallentare o arrestare l’evoluzione delle complicanze oculari; è possibile pertanto conservare al diabetico un’acuità visiva utile ai fini di una vita lavorativa e di relazioni accettabili.

Purtoppo accade ancora oggi di vedere pazienti affetti in stadio avanzato tale da rendere difficile qualsiasi proficuo trattamento. I pazienti affetti da retinopatia diabetica possono sviluppare l’edema maculare diabetico, che rappresenta la causa più comune di perdita visiva tra i pazienti con retinopatia diabetica non proliferante, ossia la fase iniziale della malattia. L’edema maculare diabetico si verifica quando la macula a causa delle alterazioni a carico del microcircolo della retina, si riempie di liquidi e si gonfia; l’edema retinico si associa ad un importante calo visivo. Nella fase più avanzata, o proliferativa, della retinopatia diabetica, si ha una crescita anomala di nuovi vasi sanguigni dal retro dell’occhio, che successivamente possono provocare una grave perdita della visione.

Nuove terapie

Il triamcinolone acetonide (Kenacort) è un cortisonico in forma cristallina che sta dimostrando un grande potenziale di efficacia in condizioni, quali l’edema maculare diabetico, per le quali le armi terapeutiche in nostro possesso non sono pienamente efficaci; il farmaco presenta capacità di inibizione della neovascolarizzazione; usato da pochi anni per via intravitreale grazie alle sue capacità di inibizione della neovascolarizzazione, antinfiammatoria e antiedemigena.

La ruboxistaurina è un inibitore specifico della proteina chinasi C beta (PKC β), il primo di una nuova classe di molecole in fase di sperimentazione per il trattamento della retinopatia diabetica, neuropatia periferica diabetica (danno nervoso),e nefropatia diabetica.ascolarizzion01 - 2004 Associazione

Si usano attualmente una serie di farmaci appartenenti alla classe degli anticorpi monoclonali anti-VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare) con attività di inibizione della neovascolarizzazione grazie ai quali sarà finalmente possibile migliorare in modo significativo la vita e la vista di molti pazienti affetti da malattie neovascolari della retina. L’Avastina (Bevacizumab)è un anticorpo monoclonale anti-VEGF che viene iniettato all’interno dell’occhio. Al momento l’Avastina è il primo anti-VEGF a poter essere utilizzato in Italia; il farmaco si trova in fascia H, per cui può essere utilizzato nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale solo dopo avere presentato una richiesta di sperimentazione al comitato etico locale, mentre l’unico modo per poter utilizzare il farmaco al di fuori del SSN è acquistarlo presso la farmacia del Vaticano o in Svizzera.

Gli altri anticorpi Macugen (Pegaptanib) e Lucentis (Ranibizumab) non sono al momento ancora disponibili in commercio.

In attesa che questo avvenga, oggi abbiamo a disposizione solo l’Avastina che in diversi studi pilota sembrerebbe avere una buona efficacia non solo nel ridurre il rischio di ulteriore perdita visiva ma anche di migliorare la funzione visiva.

Si usano introducendole nel vitreo come INIEZIONI INTRAVITREALI:

Conclusioni

La retinopatia diabetica rappresenta una causa prevenibile di grave compromissione della vista e di cecità.Lo screening della retinopatia diabetica in tutti i soggetti affetti da diabete mellito rappresenta l’unico mezzo per prevenire la perdita della vista.Lo screening è in grado di salvare numerosi anni di visione, di migliorare la qualità della vita per decina di migliaia di pazienti e di diminuire i costi sociali.Le nuove frontiere della terapia della retinopatia diabetica offrono numerose prospettive di cura per migliaia di persone affette dalla malattia.