CAUSTICAZIONI CORNEALI

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CAUSTICAZIONI CORNEALI

27-12-2011 - scritto da siravoduilio

Cosa sono le causticazioni corneali?

CAUSTICAZIONI CORNEALI

CAUSTICAZIONI CORNEALI
CAUSTICAZIONI CORNEALI

Capita sovente che nel maneggiare flaconi o contenitori di sostanze tossiche qualche goccia vada a raggiungere gli occhi, specialmente nei bambini.
CAUSTICAZIONI CORNEALI

La Corneacostituisce la parte anteriore del rivestimento fibroso dell’occhio, la cui del parteposteriore è formata dalla sclera con la quale la cornea stessa è intimamente connessa e dalla quale si differenzia per la sua estrema trasparenza dovuta all’assenza di vasi sanguigni e alla disposizione estremamente regolare delle lamelle collagene che la costituiscono.
La sua forma convessa le conferisce un elevato potere rifrattivo, tale che delle + 63 diottrie totali di un occhio emmetrope , ben + 42 spettano alla cornea.


Dal punto di vista istologico, la cornea è formata da 5 strati che dall’esterno verso l’interno sono:

 

  •  
  • Epitelio
  • Membrana di Bowman
  • Stroma
  • Membrana di Descemet
  • Endotelio

 


Gli strati della cornea


L’epitelio ha uno spessore pari al 10% dell’intero tessuto ed è costituito da 5-7 strati di cellule pavimentose non cheratinizzate ; vi si distinguono cellule superficiali piatte con sottili digitazioni, cellule intermedie tra cui le “alari” e quelle a clava e cellule basali alte, prismatiche e ricche di tonofibrille. Tali cellule sono unite da desmosomi. La membrana di Bowman , spessa circa 12 micrometri e costituita da fibrille collagene , è a contatto con la membrana basale dell’epitelio sulla sua superficie anteriore mentre su quella posteriore si continua con lo stroma ,il quale rappresenta circa l’85% dello spessore corneale ed è composto da lamelle di collagene immerse in una sostanza fondamentale e da cheratinociti uniti da ponti citoplasmatici. Le fibrille collagene hanno un diametro di circa 20-30 nanometri e sono organizzate in lamelle spesse 10 micrometri , disposte in circa 50 piani . In ciascuna lamella le fibre decorrono parallelamente tra loro ; quelle appartenenti a lamelle contigue decorrono invece in direzione ortogonale le une rispetto alle altre. Anche la membrana di Descemet è fatta di fibrille collagene a disposizione raggiata ,mentre l’endotelio è costituito da cellule poligonali le quali sul versante interno sono a contatto con l’umore acqueo.


Traumi Corneali Chimici
(causticazioni corneali)
Da agenti acidi


Acido Solforico:
es. acido delle batterie di

automobili, alcuni agenti usati per pulizie industriali

o per uso domestico per disincrostare tubazioni
idrauliche dal calcare.



Acido Solforoso:




presente in alcuni conservanti,

in alcuni refrigeranti.


Acido Fluoridrico:




usato in alcuni prodotti per

la pulizia del vetro, in alcune sostanze usate dagli

smerigliatori, dai marmisti durante la levigazione
del marmo, ecc.



Acido Acetico:




contenuto anche nell’aceto, ma

in uso in molti laboratori biologici


Acido Cromico:




usato per le cromature di metalli.

Acido Cloridrico:


usato in varie soluzioni, sia

per uso domestico che in laboratorio e per uso

industriale, ad esempio è un prodotto usato per
la pulizia delle tubazioni incrostate, per la pulizia
dei teli in PVC, per la pulizia delle piscine rivestite
in PVC, ecc..



Da agenti Basici (alcali)
Ammoniaca:





è presente in alcuni prodotti usati

in agricoltura, in molti refrigeranti e detergenti.


Soda caustica:




usata per la pulizia degli scarichi

Idrossido di potassio, potassa caustica


Calce:




presente nel gesso, nella malta,
nell’intonaco ecc. (Figg. 6 a,b, Figg.7 a,b).

Ustioni chimiche(alcali (es. cementi, intonachi), acidi, solventi, detergenti, e irritanti. Il trattamento delle ustioni chimiche si deve cominciare immediatamente, anche prima di aver fatto la visita oculistica.
Trattamento di emergenza (non perdere tempo!)
l. Copiosa irrigazione degli occhi, preferibilmente con soluzione salina o ringer lattato per oltre 30 minuti. Se l’acqua non sterile è l’unico liquido disponibile, la si può utilizzare. Non usare soluzioni acide per neutralizzare alcali o viceversa. Prima di irrigare si può applicare un blefarostato, instillare un anestetico topico (novesina-procaina). Abbassare la palpebra inferiore per irrigare i fornici utilizzando, per facilitare l’irrigazione, un deflussore per flebo connesso alla soluzione irrigante.
2. 5 minuti dopo l’irrigazione per sapere se vi sono ancora sostanze alcaline o acide si applica nel sacco congiuntivele inferiore una cartina di tornasole. Se il Ph non è neutro, l’irrigazione deve continuare fino a che non lo si raggiunge.
Valutazione clinica
Causticazioni ed ustioni lievi:
I difetti dell’epitelio corneale variano da cheratiti puntate superficiali sparse (KPS) a perdita focale di epitelio fino alla perdita totale dell’intero epitelio.
Si osservano aree di ischemia perilimbare non significative (nessun segno di interruzione del flusso sanguigno della congiuntiva o dei vasi episclerali).
Altri segni: Aree di chemosi congiuntivale focale, iperemia, e/o emorragie; lieve edema palpebrale; lieve reazione in C. A.; ustioni di 1° e 2° della cute perioculare.
Domande:
Quanto è durata l’esposizione chimica fino a quando l’irrigazione non ha avuto inizio? Durata dell’irrigazione?
Esame alla LAF con colorazione alla Fluoresceina.
Rovesciare le palpebre per cercare corpi estranei.
Controllare la pressione intraoculare (IOP) ed eventualmente somministrare Acetazolamide (Diamox) per bocca.
.:. Nota In presenza di distorsioni corneali, la IOP può essere misurata accuratamente con un tonometro McKay-Marg o Tono-Pen o in mancanza con le dita..
Trattamento dopo l’irrigazione
I)fornici vengono completamente detersi, con un cotton fiock umido o una bacchetta di vetro per sequestrare ogni particella di materiale caustico e di congiuntiva necrotica che potrebbero contenere qualche residuo chimico. Particelle di ldrossido di Calcio si possono più facilmente rimuovere con , un cotton-fiock immerso in Sodio EDTA.
2) Cicloplegico (es.Atropina 1%; Scopolamina 0,25%). Evitare la Fenilefina perche è un vasocostrittore che ischemizza ulteriormente i tessuti.
3) Pomata antibiotica locale (es. Tetraciclina che blocca anche le collagenasi).
4) Bendaggio compressivo per 24 ore.
5) Farmaci antidolorifici orali se necessari.
Riverificare e applicare pomata antibiotica più collirio cicloplegico ogni giorno fino a che il difetto corneale è guarito. Controllare eventuali ulcere corneali e infezioni.
Ustioni da moderate a gravi
Segni critici
Pronunciata chemosi e sbiancamento perilimbare;
edema e opacizzazione corneale, talvolta scarsa o nulla visione di C.A., iride o cristallino;
moderata a notevole reazione in C.A. (apprezzabile se la cornea non è opaca).
Altri segni:
Aumento di IOP,
ustioni di 2°e 3° di cute circostante,
retinopatia necrotica locale ( per la penetrazione di alcali attraverso la sclera).

Se si Sospetta un difetto epiteliale non apprezzabile con colorazione alla fluoresceina
ripeterne l’applicazione. Infatti il difetto è lento a colorarsi se l’intero epitelio è necrotico
perché la membrana di Bowman senza epitelio si colora scarsamente.

Trattamento:
simile alle ustioni lievi-moderate.
trattamento dopo l ‘irrigazione
l. ricovero per monitorare IOP e cornea.

2. I residui necrotici contengono della materia estranea e vannoasportati.
3. Antibiotico locale anche in pomata.
4. Cicloplegico (es.Atropina 1% 3-4 volte/die). Evitare Fenilefrina topica (vasocostrittore).
5. Steroidi topici (es, prednisolone acetato 1% o desametazone 0,1% se notevole infiammazione della C.A. o della cornea.
6. Ridurre la IOP
8. Lisi delle sinechie congiuntivali utilizzando una bacchetta di vetro o la punta fine di un termometro coperto con una pomata antibiotica nei fornici sofferenti. Se inizia a formarsi simblefaron malgrado il tentativo di lisi, considerare l’utilizzo di un conformatore sclerale per preservare i fornici.

Eventualmente una LAC morbida terapeutica, uno scudo di collagene, o tarsorrafia. (Di solito impiegata se la guarigione è ritardata oltre le 2 settimane) .
Se si presenta una necrosi della cornea, gli inibitori delle collageasi possono essere utilizzati (es. acetilcisteina 10-20%; tetracicline, progesterone).Collirio di siero autologo.
Se la necrosi progredisce o la cornea è perforata il cianocrilato adesivo. Può essere necessario un innesto lamellare in emergenza (greffe Bouchon secondo Paufique) o un trapianto; comunque, la prognosi è migliore se questa procedura viene eseguita 12-18 mesi dopo la ferita. Noi preferiamo di gran lunga eseguire un ricoprimento congiuntivele secondo Pintucci anche ambulatorialmente e poi, se necessario un trapianto di cornea; una esperienza di 40 anni in centinaia di occhi ci da ragione in questo senso.

Follow-up: stretta sorveglianza giornalmente.
Topicamente gli steroidi vanno ridotti dopo 7 giorni ( possono causare e una necrosi corneale).
Per mesi colliri (monodose e/o senza conservanti), gel e pomate lubrificanti (es. Hyalistil).
Un occhio gravemente secco richiede una tarsorrafia, un innesto o un ricoprimento congiuntivale o di mucosa orale. Un trapianto congiuntivale può essere eseguito in una ferita unilaterale che non guarisce entro parecchie settimane o mesi. Soprattutto nei casi bilaterali impieghiamo una cheratoprotesi di Pintucci da oltre 20 anni con successo.

Capita sovente che nel maneggiare flaconi o contenitori di sostanze tossiche qualche goccia vada a raggiungere gli occhi, specialmente nei bambini.

Il trattamento deve essere instaurato il più velocemente possibile con un abbondante lavaggio con soluzione salina (soluzione fisiologica uso flebo sterile). Anche se è disponibile solo acqua di rubinetto, è più che sufficiente per un veloce allontanamento della gran parte della sostanza tossica.
Non usare mai soluzioni acide per neutralizzare gli alcali o viceversa.
Ricordiamoci di abbassare per quanto possibile la palpebra inferiore per lavare i fornici ( angolo congiuntivale tra il bulbo e la palpebra) che spesso raccoglie residui tossici.
Nelle causticazioni leggere si possono riscontrare piccole erosioni corneali ed aree ischemiche di lieve entità che vanno curate con una medicazione di pomata antibiotica associata ad un collirio midriatico (che dilata la pupilla) ed una occlusione con bendaggio compressivo.
Nei casi di causticazioni gravi si deve ricorrere al'ospedalizzazione per essere sotto stretta e costante sorveglianza per tutte le complicazioni che possono avvenire.
E' sempre prudente comunque un controllo specialistico urgente per evitare sequele future all'incidente caustico.
Una piccola curiosità è rappresentata dalla colla al cianoacrilato che schizzata negli occhi produce una immediata occlusione per incollamento delle ciglia e talvolta delle palpebre. Fortunatamente poiché la cornea è inumidita costantemente dal film lacrimale non si verificano incollamenti interni alle strutture bulbari, è quindi sufficiente tagliare le ciglia e separare delicatamente le palpebre.

Applicazione Clinica delle Cellule Staminali Epiteliali Corneali




La perdita delle cellule staminali limbari, in seguito ad infezioni, causticazioni da acidi o alcali, ustioni corneali, malattie autoimmuni e genetiche (i.e. EEC Sindrome) provoca la “congiuntivalizzazione” della superficie corneale, con vascolarizzazione, infiammazione, ulcerazione, opacizzazione della cornea e conseguente perdita della vista (Fig.3). In condizione di deficit di cellule staminali il trapianto di cornea non è indicato perché il lembo andrà incontro a problemi epiteliali non appena si esaurirà l’epitelio del donatore. L’innesto di cellule staminali limbari autologhe lat
Le patologie gravi della cornea (la prima lente naturale dell'occhio, attraverso cui si vede l'iride e la pupilla, Figura 1a) possono alterare la sua trasparenza causando una riduzione irreversibile della vista (sino alla cecità, in alcuni casi) e una intensa sintomatologia dolorosa, che risponde male alle comuni terapie. Disorganizzazione del tessuto con formazione di bolle e opacità dense (leucomi) superficiali o profonde (Figura 1b), vascolarizzate o meno, sono la conseguenza di traumi, infiammazioni (cheratiti erpetiche, neurotrofiche, infezioni da lenti a contatto), ustioni o causticazioni da agenti chimici (acidi, soda caustica), scompensi dell'endotelio conseguenti a interventi chirurgici. A volte sono in causa malattie degenerative (le distrofie corneali) o associate a patologie autoimmuni, quali il pemfigoide, la sindrome di Stevens-Johnson e le gravi sindromi da occhio secco. Nei Paesi in via di sviluppo la cecità corneale viene più spesso causata da un batterio (tracoma) e dalla carenza di vitamina A (xeroftalmia).



Figura 1. Una cornea sana di un paziente coricato, vista di lato (a); una leucomatosa, opaca al centro (b) e una ulcera neurotrofica cronica (c).

Per riparare tali condizioni si ricorre in genere al trapianto della cornea, nelle sue molteplici opzioni (vedi il quaderno Il trapianto di cornea). In talune situazioni, tuttavia (gravi ustioni-causticazioni, infezioni, malattie autoimmuni), il danno alla superficie oculare si estende alle cellule staminali presenti al limbus corneo-sclerale, il punto di confine tra cornea e bianco dell'occhio. Le cellule staminali sono gli elementi progenitori multipotenti (capaci cioè di trasformarsi in cellule mature per ricostruire l'impalcatura di sostegno e la superficie dell'occhio), indispensabili alla continua rigenerazione dell'epitelio di rivestimento; senza di loro, il trapianto di cornea è destinato al fallimento sicuro. In questi casi, occorre far precedere il trapianto da un impianto propedeutico di cellule staminali, di solito prelevate dall'occhio controlaterale (trapianto omologo). Nei casi catastrofici in cui sono colpiti entrambi gli occhi, si può ricorrere al trapianto autologo da donatore cadavere, anche se la necessità di utilizzare vita natural durante terapie sistemiche antirigetto (farmaci immunosoppressori) del tutto simili a quelle praticate nei trapianti di rene o cuore, espone a importanti rischi ed effetti collaterali da valutare caso per caso.

Un'altra opzione, a volte combinabile con le cellule staminali, prevede l'impianto di membrana amniotica (MA). La MA fetale è lo strato più interno della placenta (precisamente del sacco amniotico, la membrana all'interno della quale si trova il feto, Figura 2a). Si può ottenere dalle banche degli occhi, come il tessuto necessario per i trapianti, oppure in una variante criopreservata, non ancora disponibile in Italia. L'interesse per l'utilizzo della MA fetale umana nella ricostruzione della superficie oculare risiede nelle sue enormi potenzialità biologiche. La MA favorisce la riepitelizzazione (riformazione della pellicina superficiale) della cornea e della congiuntiva, ha un'attività antiinfiammatoria e inibisce la proliferazione fibrosa e i processi neovascolari. Il suo impianto chirurgico viene utilizzato per promuovere la cicatrizzazione di difetti epiteliali cronici (ad es. ulcere sterili) della cornea quando le alternative (il trapianto di cornea, magari preceduto dall'impianto di cellule staminali) non sono praticabili. Dopo aver rimosso l'epitelio danneggiato, la membrana viene stesa e fissata con dei punti in nylon e colla biologica. Alla fine dell'intervento si applica una lente a contatto protettiva. La membrana amniotica si riassorbirà spontaneamente, mentre i punti andranno rimossi. Il trattamento postoperatorio consiste nell'utilizzo di farmaci antibiotici. Non ci sono rischi particolari né effetti collaterali significativi; i disagi sono limitati. In molti casi occorre però ripetere il trattamento più volte (ulcere recalcitranti) e combinarlo all'utilizzo di una lente a contatto terapeutica ad uso permanente.



Figura 2. Sacco amniotico (a). Membrana amniotica distesa con pinze (b) e appoggiata sulla superficie oculare prima della sutura (c) e in sede, sotto la lente a contatto, il giorno dopo (d)
rneale, con vascolarizzazione, infiammazione, ulcerazione, opacizzazione della cornea e conseguente perdita della vista (Fig.3). In condizione di deficit di cellule staminali il trapianto di cornea non è indicato perché il lembo andrà incontro a problemi epiteliali non appena si esaurirà l’epitelio del donatore. L’innesto di cellule staminali limbari autologhe può ricostruire permanentemente la superficie corneale di pazienti con completa distruzione del limbus.

N

Fig. 5


Fig. 6


Fig. 7



Una piccola curiosità è rappresentata dalla colla al cianoacrilato che schizzata negli occhi produce una immediata occlusione per incollamento delle ciglia e talvolta delle palpebre. Fortunatamente poiché la cornea è inumidita costantemente dal film lacrimale non si verificano incollamenti interni alle strutture bulbari, è quindi sufficiente tagliare le ciglia e separare delicatamente le palpebre.


CapiCapita sovente che nel maneggiare flacCAUSTICAZIONI CORNEALI

Capita sovente che nel maneggiare flaconi o contenitori di sostanze tossiche qualche goccia vada a raggiungere gli occhi, specialmente nei bambini.
Il trattamento deve essere instaurato il più velocemente possibile con un abbondante lavaggio con soluzione salina (soluzione fisiologica uso flebo sterile). Anche se è disponibile solo acqua di rubinetto, è più che sufficiente per un veloce allontanamento della gran parte della sostanza tossica.
Non usare mai soluzioni acide per neutralizzare gli alcali o viceversa.
Ricordiamoci di abbassare per quanto possibile la palpebra inferiore per lavare i fornici ( angolo congiuntivale tra il bulbo e la palpebra) che spesso raccoglie residui tossici.
Nelle causticazioni leggere si possono riscontrare piccole erosioni corneali ed aree ischemiche di lieve entità che vanno curate con una medicazione di pomata antibiotica associata ad un collirio midriatico (che dilata la pupilla) ed una occlusione con bendaggio compressivo.
Nei casi di causticazioni gravi si deve ricorrere al'ospedalizzazione per essere sotto stretta e costante sorveglianza per tutte le complicazioni che possono avvenire.
E' sempre prudente comunque un controllo specialistico urgente per evitare sequele future all'incidente caustico.
Una piccola curiosità è rappresentata dalla colla al cianoacrilato che schizzata negli occhi produce una immediata occlusione per incollamento delle ciglia e talvolta delle palpebre. Fortunatamente poiché la cornea è inumidita costantemente dal film lacrimale non si verificano incollamenti interni alle strutture bulbari, è quindi sufficiente tagliare le ciglia e separare delicatamente le palpebre.oni o contenitori di sostanze tossiche qualche goccia vada a raggiungere gli occhi, specialmente nei bambini.
Il trattamento deve essere instaurato il più velocemente possibile con un abbondante lavaggio con soluzione salina (soluzione fisiologica uso flebo sterile). Anche se è disponibile solo acqua di rubinetto, è più che sufficiente per un veloce allontanamento della gran parte della sostanza tossica.
Non usare mai soluzioni acide per neutralizzare gli alcali o viceversa.
Ricordiamoci di abbassare per quanto possibile la palpebra inferiore per lavare i fornici ( angolo congiuntivale tra il bulbo e la palpebra) che spesso raccoglie residui tossici.
Nelle causticazioni leggere si possono riscontrare piccole erosioni corneali ed aree ischemiche di lieve entità che vanno curate con una medicazione di pomata antibiotica associata ad un collirio midriatico (che dilata la pupilla) ed una occlusione con bendaggio compressivo.
Nei casi di causticazioni gravi si deve ricorrere al'ospedalizzazione per essere sotto stretta e costante sorveglianza per tutte le complicazioni che possono avvenire.
E' sempre prudente comunque un controllo specialistico urgente per evitare sequele future all'incidente caustico.
Una piccola curiosità è rappresentata dalla colla al cianoacrilato che schizzata negli occhi produce una immediata occlusione per incollamento delle ciglia e talvolta delle palpebre. Fortunatamente poiché la cornea è inumidita costantemente dal film lacrimale non si verificano incollamenti interni alle strutture bulbari, è quindi sufficiente tagliare le ciglia e separare delicatamente le palpebre.
ta sovente che nel maneggiare flaconi o contenitori di sostanze tossiche qualche goccia vada a raggiungere gli occhi, specialmente nei bambini.
Il trattamento deve essere instaurato il più velocemente possibile con un abbondante lavaggio con soluzione salina (soluzione fisiologica uso flebo sterile). Anche se è disponibile solo acqua di rubinetto, è più che sufficiente per un veloce allontanamento della gran parte della sostanza tossica.
Non usare mai soluzioni acide per neutralizzare gli alcali o viceversa.
Ricordiamoci di abbassare per quanto possibile la palpebra inferiore per lavare i fornici ( angolo congiuntivale tra il bulbo e la palpebra) che spesso raccoglie residui tossici.
Nelle causticazioni leggere si possono riscontrare piccole erosioni corneali ed aree ischemiche di lieve entità che vanno curate con una medicazione di pomata antibiotica associata ad un collirio midriatico (che dilata la pupilla) ed una occlusione con bendaggio compressivo.
Nei casi di causticazioni gravi si deve ricorrere al'ospedalizzazione per essere sotto stretta e costante sorveglianza per tutte le complicazioni che possono avvenire.
E' sempre prudente comunque un controllo specialistico urgente per evitare sequele future all'incidente caustico.
Una piccola curiosità è rappresentata dalla colla al cianoacrilato che schizzata negli occhi produce una immediata occlusione per incollamento delle ciglia e talvolta delle palpebre. Fortunatamente poiché la cornea è inumidita costantemente dal film lacrimale non si verificano incollamenti interni alle strutture bulbari, è quindi sufficiente tagliare le ciglia e separare delicatamente le palpebre.
Un'alternativa alla membrana amniotica classica è ESTRATTO DI MEMBRANA AMNIOTICA AMX
ESTRATTO DI MEMBRANA AMNIOTICA AMX




Human amniotic membrane

AMX (Amniotic Membrane Extract) è un prodotto innovativo ottenuto dalla membrana amniotica umana liofilizzata.
L’applicazione topica di AMX sulla superficie oculare permette il rilascio di quantità illimitate di fattori biologici della membrana amniotica.
AMX stimola la rigenerazione epiteliale corneale, la soppressione della infiammazione, la riparazione di ulcere e l’inibizione della neovascolarizzazione.

AMX is processed in a GMP environment approved by AIFA

L’utilizzo di AMX presenta maggiori vantaggi rispetto al trapianto di membrana amniotica:
-non richiede chirurgia
-è di facile gestione per il paziente
-è indolore.
Attualmente Keera srl trasforma membrana amniotica umana in AMX per conto della Banca dei Tessuti di Treviso che lo distribuisce a partire dall'inizio del 2011.
AMX quality controlled


5 ml, sterile, non-preserved eye drop dispenser Lyophylized amniotic membrane as freely soluble powder in 5 ml sterile dispenser units
Elisa Tests Western Blot Test


 



Un caro saluto
Prof.Duilio Siravo
siravo@supereva.it
http://drsiravoduilio.beepworld.it
Cell.:3385710585
PROF.DOTT. DUILIO SIRAVO
http://drsiravoduilio.beepworld.it



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