CICLOPLEGIA

22-06-2011 - scritto da siravoduilio

Cos'è la cicloplegia, a cosa serve e quali farmaci la provocano.

Tipologie ed utilizzo dei farmaci dotati di attività cicloplegica nell'ambulatorio dell'oculista.

Per cicloplegia si intende la paralisi del muscolo ciliare dell’occhio, detto anche muscolo di Bowman e muscolo di Riolano, la cui azione consiste nel cambiamento di forma del cristallino nel processo chiamato di accomodazione, che permette all'occhio la visione a diverse distanze. Quando il muscolo ciliare si paralizza, la curvatura del cristallino non può più essere regolata, e con la perdita del potere di accomodazione la messa a fuoco risulta compromessa.

L'accomodazione e la disaccomodazione

L’accomodazione è quel processo automatico, controllato appunto dal muscolo ciliare, per cui la visione passa da lontano a vicino. Quando questo muscolo si contrae, si rilassano i legamenti sospensori, aumenta la curvatura del cristallino, che raggiunge il suo massimo potere diottrico, e così l'occhio riesce a mettere a fuoco da vicino.

Quando invece il muscolo ciliare si rilassa, i legamenti sospensori zonulari si tendono e il cristallino si appiattisce sia anteriormente che posteriormente. Il potere diottrico del cristallino raggiunge il suo minimo e dunque un occhio emmetrope (cioè che non sia miope, ipermetrope o astigmatico) riesce a mettere a fuoco da lontano: questo processo si chiama disaccomodazione.

Questa capacità accomodativa non si mantiene intatta per tutta la vita, ma tende progressivamente a ridursi: per un occhio emmetrope, dall'età infantile in cui raggiunge poteri di oltre 10, scende a 3 1/2 a 40 anni, a 2 1/2 a 45 anni, a 1 1/2 a 50 anni, a 1/2 a 55 anni.

Ciclopegia indotta da farmaci

I farmaci dotati di attività cicloplegica sono l’atropina, l‘omatropina, il ciclopentolato e la tropicamide. Per ottenere una cicloplegia profonda e stabile la tecnica più sicura consiste nell’instillazione di una goccia di atropina allo 0,5% 2 volte al giorno per 5 giorni prima dell’esame. La cicloplegia che si ottiene in questo modo è praticamente totale e poco fluttuante; purtroppo ha l’inconveniente di alterare la visione per 1 e a volte 2 settimane, in quanto la paralisi del muscolo ciliare permane per altri 8-10 giorni. Pertanto è un provvedimento che viene riservato solo a casi particolari o dubbi, in cui sia assolutamente indispensabile un'abolizione pressoché totale della capacità accomodativa. Non è invece avveduto,né dà particolari vantaggi, impiegare la concentrazione all’1%, a causa dei possibili effetti tossici sistemici.

Il protocollo attualmente più seguito per ottenere una cicloplegia abbastanza marcata consiste nell’uso di farmaci di sintesi, il ciclopentolato o la tropicamide; alcuni rifrazionisti preferiscono associare i due farmaci, ma non vi è una chiara dimostrazione che questa associazione sia realmente vantaggiosa, salvo che nelle iridi scure, ove trova impiego elettivo.

Ciclopegia da ciclopentolato

Il ciclopentolato all’1% dà una paralisi dell’accomodazione rapida e paragonabile a quella ottenuta con l’atropina. Normalmente sono sufficienti 2-3 instillazioni a distanza di 30-45 minuti, e il massimo dell’effetto è raggiunto dopo circa 2 ore. La paralisi accomodativa dura da 6 a 24 ore. Data la sua potente azione e la sua durata relativamente limitata, il ciclopentolato è il farmaco di scelta quando si voglia ottenere una cicloplegia marcata ed eliminare praticamente ogni residuo accomodativo. È quindi il farmaco più indicato in chirurgia rifrattiva, anche perché raramente dà reazioni allergiche.

Attenzione: nei bambini può dare reazioni di tipo psicotico, mentre negli adulti può provocare leggeri stati di intorpidimento dei sensi, sensazione di vertigine, raramente acufeni e cenestopatie.

Ciclopegia da tropicamide

Per le schiascopie di routine (esami utili a valutare la rifrazione dell'occhio ed eventuali anomalie), specie per quelle fatte per prescrivere occhiali, nelle quali non è richiesta una paralisi accomodativa particolarmente marcata, viene largamente impiegata la tropicamide,che ha il vantaggio di un'azione rapida e poco duratura. Instillata all’1% ogni 10-15 minuti per 4-6 volte (riducendo la frequenza con l’aumentare dell’età), mantiene una buona paralisi per circa 30-40 minuti, tempo sufficiente per un accurato e completo esame rifrattivo. La durata d’azione è di 2-6 ore, consentendo quindi al paziente di tornare rapidamente alle sue occupazioni. La maneggevolezza della tropicamide, la breve durata d’azione e la rara incidenza di effetti collaterali o sistemici (anche se è forse lievemente più allergogena del ciclopentolato), ne fanno il farmaco di scelta per praticare cicloplegie negli studi e ambulatori oftalmici.

Va da sè che, data la breve durata d’azione, l'esame deve essere praticato al tempo stabilito; in caso di contrattempi o ritardi, l’unica cosa da fare è continuare la somministrazione al ritmo di una goccia ogni 10-15 minuti, sino a che non si inizia l’esame.