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Reumatologia e malattie autoimmuni

dadide
 

Provengo dalla sezione "malattie della tiroide" e vorrei scambiare messaggi con chi fosse interessato a queste tematiche.
Molte persone che soffrono di tiroidite autoimmune presentano sintomi che fanno pensare a una malattia autoimmune sistemica (che colpisce,cioè, più organi)piuttosto che specifica (che colpisce soltanto la tiroide).
La sintomatologia di queste patologie riguarda tante specialità e il paziente ha difficoltà enormi a trovare dei sanitari e dei centri che abbiano un approccio multidisciplinare.
Ne consegue che la diagnosi è difficile e spesso arriva quando ormai la situazione è critica.
Pertanto,come mi ha consigliato la mia moderatrice, mi permetto di aprire questa discussione nella vostra sezione.
Forse,se troveremo riscontri,potremo aprire una sezione riguardante le malattie autoimmuni.
Queste ultime,infatti,interessano un vasto ambito scientifico di specialità mediche :dall'ortopedia e reumatologia,alla dermatologia, all'oftalmologia,alla ginecologia, all'endocrinologia,alla nefrologia,alla gastroenterologia fino alla cardiologia (e sicuramente l'elenco non è esaustivo).
Tutti i contributi sono utili.
Coloro che fossero interessati possono anche dare un'occhiata alla discussione "tiroidite di Hashimoto" della sezione malattie della tiroide.
Intanto,cercherò di preparare una piccola introduzione.
Chi ha già una diagnosi o un sospetto è pregato di farsi avanti.
Personalmente sono in odore di sindrome di Sjogren dal 2005.
Vi attendo numerosi!

MIGLIOR COMMENTO
TizianoGastaldi
L'organismo umano lavora a più livelli che sono tutti interreagenti gli uni con gli altri; questi livelli interreagiscono anche con l'ambiente interno ed esterno; ovvero la flora batterica..... ognuno di noi fa da contenitore a circa un 7 kili di batteri... immaginatevi un orologio formato da 1 trilione di ingranaggi che ruotano alcuni in un verso, altri nell'altro e a velocità completamente diverse. Basta che solo uno di questi ingranaggi si alteri, che a cascata si alterano tutti gli altri. La nuova medicina che si sta affacciando alla ribalta é la medicina integrata che cerca di considerare tutti questi livelli. Se ci si occupa solo di alcuni di questi ingranaggi, intervenendo esclusivamente su questi, gli scompensi si allargano a macchia d'olio coinvolgendo sempre più distretti. Le novità riguardano anche le alterazioni del DNA definite epigenetiche.
Le ultime ricerche scientifiche stanno dandoci la possibilità di capire cosa succede a livello del DNA che ad un certo punto manda ordini per il funzionamento cellulare, che non rispettano piu' la fisiologia. Sembra inoltre che l’attuazione del progetto genetico, ovvero il funzionamento e la produzione cellulare di un organismo, possa cambiare da una generazione all’altra senza che avvenga alcun cambiamento nel DNA.
Queste modifiche che sono dette epigenetiche, ovvero senza alterazioni del DNA, regolano l’interpretazione dell’informazione genetica che é il progetto della vita e del suo funzionamento.
A livello del DNA esisterebbeo praticamente dei silenziatori o degli enfatizzatori di funzioni che sono previste ma non tutte egualmente utilizzate dall'organismo.
Per la loro potenzialità nel determinare alterazioni dei pattern genici, queste modifiche assumono grandissima importanza nel determinismo dello sviluppo dell’organismo, nell’invecchiamento e per l’origine e la risposta delle malattie, comprese le risposte immunitarie.
Tra i fattori epigenetici individuati, abbiamo le modifiche dell’arrangiamento spaziale della doppia elica del DNA e in particolare l’avvolgimento intorno agli istoni nel formare la cromatina, i cambiamenti biochimici come la metilazione e l’acetilazione.
Nel corso dell’esecuzione del progetto genomico, determinato dai circa 30.000 geni che compongono l’intero corredo, vi sono dei momenti di pausa e lo sviluppo di ogni singola cellula è governato dal silenziamento selettivo dei geni che deriva da fattori epigenetici che oggi sono fonte di studio e che stanno prendendo il posto di vecchie teorie che occorreva reputare esatte solo per fede.
Anche la metilazione gioca un ruolo di notevole importanza, difatti l’aggiunta di gruppi metile ad un gene attivo, lo inattiva.
I diversi pattern di metilazione regolano quindi l’attivazione e l’inattivazione genica. In base a questa visione diventa comprensibile come un errore nella metilazione del DNA comporta anche un cambiamento nell’organizzazione spaziale della cromatina che, di riflesso, determina pericolose modifiche costruttive.
In caso di ipo- o iper- metilazione si può giungere rispettivamente all’attivazione di geni potenzialmente dannosi o all’ inattivazione di geni con funzione oncosoppressiva, o anche geni col compito di riparare le alterazioni intervenute nel DNA.
Questo tipo di epimutazioni sono state riscontrate in molti tipi di tumore e di malattie definite autoimmunitarie.
Per queste verifiche, sono stati studiati gemelli omozigoti separati alla nascita e cresciuti in condizioni differenti.
Le normali reazioni indicano che ogni gene si esprime in funzione dell’ambiente, quindi avremo che i cambiamenti di origine epigenetica, saranno differenti se ottenuti in condizioni diverse, nonostante il medesimo corredo genetico. Questo dimostra che il comportamento genico di due gemelli omozigoti, sottoposti a condizioni ambientali differenti, potrebbe non essere lo stesso. E’ stata osservata una risposta diversa in gemelli geneticamente predisposti a sviluppare un diabete di tipo II ad insorgenza tardiva. In alcuni studi, sono stati osservati casi in cui un gemello sviluppa la malattia e l’altro no. Questa differenza non può essere stata determinata che da fattori epigenetici. Nessuno vieta di ipotizzare che questi fattori epigenetici siano appunto mediati dalle onde emg. e dai relativi campi emg. che possono essere disturbati, modificati e quindi dare il via alla patologia che altrimenti potrebbe rimanere latente e non svilupparsi.
Per giustificare ulteriormente l’importanza dei campi elettromagnetici, che non vengono quasi mai considerati ma che esistoni e che sono misurabili e valutabili, possiamo fare un cenno a quella che viene denominata chimica fotoselettiva e che ha alla base, l’ affermazione che l’aumento dell’energia vibrazionale reagente, è molto efficace per determinare una reazione chimica.
Nel caso di questa disciplina, vediamo un valido tentativo di dare importanza ai fenomeni fisici nelle reazioni chimiche.In questo caso riscontriamo come argomento centrale, l’influenza dell’eccitazione ottica sull’acquisizione, sull’immagazzinamento e sulla cessione dell’energia e reattività delle molecole.
Due autori, Evans e Polanyi, già negli anni '30, fecero ampie pubblicazioni inerenti l’importanza dell'energia di vibrazione molecolare nella dinamica delle reazioni chimiche.
Questo é il nuovo livello che la medicina fisica sta oggi affrontando e che inizia a spiegare molte cose inspiegabili. (Quanto sopra deriva da un discorso piu' complesso sempre di mio pugno).
Leggi altri commenti
 

ciao io non ho le malattie di cui parli ho avuto due espisodi di tachicardia ma fatti tutti gli esami possibili anche per la tiroide mi hanno detto che ho avuto episodi di simpaticotonia!dovuti solo alla emotività! poi ho fatto gli esami per vedere se tante volte avevo l'artrite reumatoide,dato che ho problemi alle ginocchia ma neanche quella, però avevo pensato anche di rivolgermi ad uno specialista in reumatologia per curare con medicinali i sintomi dolorosi dovuti alla cartilagine del ginocchio secondo te è possibile ciò?

dadide
 

Non ne ho idea.Per quel che riguarda la tiroide,invece,che esami hai effettuato? Soltanto quelli relativi agli ormoni tiroidei o anche quelli per la ricerca degli anticorpi antiperossidasi e anti tireoglobulina.
Molto spesso vengono prescritti i primi e più raramente i secondi.E' così che molte tiroiditi autoimmuni passano inosservate per anni.
Controlla gli esami ematici che hai eseguito e poi fammi sapere,se vuoi.
Ciao.

dadide
 

Come promesso eccomi qua con una piccola introduzione.
La reumatologia si occupa delle patologie non chirurgiche dell'apparato osteo-artro-muscolare.
Le malattie reumatiche infiammatorie croniche e autoimmuni sono: artrite reumatoide, artrite psoriasica,spondilite,lupus eritematosus sistemico,sclerodermia,sindrome di Sjogren,vasculite e altre malattie rare.
Non se ne conosce la causa.
Si pensa che esista una predisposizione genetica del sistema immunitario,che, per cause ambientali (es.:virus) può innescare una reazione infiammatoria e una risposta degli anticorpi rivolta verso il proprio stesso organismo (autoimmunità).
Ho localizzato un centro che si occupa di queste patologie in Lombardia.
Prima di recarmici,vorrei sapere se qualcuno conosce altri centri in Italia.
Spero che ci saranno altri interventi oltre quello di Lalla.
Mi sembra di aver visto in televisione,Lalla,che a Firenze c'è un centro per l'artrite reumatoide.Sarebbe il caso,se puoi, di informarsi.Forse a Careggi?
Ciao a tutti e a presto.
Vanina

 

ti ringrazio ma credevo che tu sapessi cosa cura un reumatologo! ciao

laska
 

A Roma si parla bene di Umberto 1 per quanto riguarda reumatologia.Per immunologia non so,vi sapro'dire a luglio quando faro'visita sempre li'.

truffolina
 

ciao a tutti!
da circa 4 anni mi è stata diagnosticato un'iopotiroidismo su base autoimmune (tiroidite di hashimoto), assumo giornalmente eutirox 75 ed eseguo ogni 6 mesi le analisi del sangue... ho fatto solo un'eco dalla quale è stato possibile appurare che la tiroide è atrofizzata e presenta diversi piccoli noduli (a detta dell'endocrinologo non preoccupanti).
scrivo qui perchè soffro da parecchio di problemi alle ossa, nella fattispecie ho dei depositi di sali di calcio (periartrite?) che interessano le articolazioni delle spalle.
la spalla sx è stata operata nel 2001 (il medico che ha effettuato la risonanza magnetica si è stupito della grandezza delle calcificazioni), mentre la dx è ormai "alla frutta", ma ho deciso di provare una terapia che mi è stata consigliata (si tratta di iniezioni locali che "bombardano" la calcificazione che poi viene aspirata), non so spiegare bene di cosa si tratti perchè devo ancora iniziare questo percorso terapeutico.
soffro di dolori alla cervicale, anche se le lastre non mostrano nessuna anomalia... e di dolori frequenti a mani, polsi e ginocchia.
credevo fosse una cosa congenita, ho sempre sofferto in silenzio imputando i dolori ad altre cause, ma ho letto qui che potrebbero essere dovuti alla tiroide
mai nessuno me ne aveva accennato, nessun ortopedico (ne ho visti molti) e neppure il mio endocrinologo (che vedo ogni 2 anni, mi ha detto chiaramente che se le analisi sono a posto non ho bisogno di lui).
mi sento un po' abbandonata al mio dolore, mi sento mal seguita... per indole non mi piango mai addosso... prendo l'antidolorifico e vado avanti...

ma non è giusto!

son contenta che ci siano persone che come voi si mettono in prima linea, speriamo che confrontandoci e raccontando i nostri problemi magari riusciamo a venire a capo di qualcosa.

un bacio!

Rhode
 

Anch'io provengo dal forum di malattie della tiroidi...infatti soltanto da poco tempo so con certezza che la mia tiroidite di Hashimoto andava a bracetto con una atrtrite psoriasica.

Nell'infanzia ho avuto sia reumatismo infantile sia un episodio di psoriasi.
A quell'epoca ...i medici probabilmente non sapevano tante cose come oggi,oppure le loro informazioni non le ho capito io abbastanza bene,io,i miei eranvamo contenti che le lesioni cutanne che mi davano fastidio sul piano psicologico anche,erano sparite.
Non ci ho pensato piu allo psoriasi ,perche sulla pelle non mi era comparsa mai piu nessuna macchia.

Sono passati gli anni e le articolazioni ogni tanto mi facevano male lo stesso,avevo rifatto il reuma test risultato positivo verso l'eta di 16 anni,mi e stata diagnosticato anche un soffio cardiaco,e visto che soffrivo troppo spesso di tonsillite (dicono le infezioni ripetutte sono un focolaio per la malattia reumatica),mi hanno tolto le tonsille.
fatta la cura con la benzylpenicilline , mi dicono che il reumatismo e stato stabilizzato.

passano ancora gli anni e io di dolori alle articolazioni non solo non riesco a liberarmi ma sono ancora piu forti.
Ripetto il reumatest ogni volta ne esce la negativita e non mi spiego il perche l'aumento dei dolori,prendo antinfiamatori a gogo ,non trovo normale quello che succede ma la vita va avvanti,il lavoro si deve fare,i dolori passano dopo le cure con antinfiammatori...ma tornano sempre piu forti e piu generalizzati.

Nelfratempo sul gomito si fa vedere una piccola lesione uguale a quelle che avevo nell'infanzia,che avvolte scompare del tutto anche da sola.
Nel periodo in cui mi da fastidio la curo(brucia oppure mi da prurito) con creme a base di cortisone ma poi la lascio stare...tanto anche se ho isistito tante volte con queste creme la macchia se vuole scompare se non inutilmente insisto io.
Ma e tutto qua,non ho altre lesioni cutanee.

L'anno scorso,mi trovano una tiroidite di Hashimoto(autoimune)con un nodulo poco piu grande di 2 cm,faccio la tiroidectomia totale anche per paura di una evventuale malignita del nodulo.

Non ho mai fatto un collegamento tra la psoriasi e tutte le altre cose raccontate fin'ora.
Un bel giorno,stanca di dolori,stanca anche fisicamente in un modo tremendo,stanca degli disturbi intestinali guadagnati per l'assunzione di antinfiammatori,vado da un reumatologo.
faccio le radiografie,le analisi di sangue,il reumatesc esce negativo,e VOILA!!
Vengo a sapere che mi sto trascinando dietro da decenni una cosa che non sospettavo.
Tutti i conti tornavano nella mia testa soltanto adesso.

Faccio una visita da un ortopedico,da un dermatologo,da una fisiatra,e anche dall'endocrinologo portandomi dietro tutte le analisi e le lettere dei altri specialisti e tutti confermano l'atrtrite psoriasica.Ho soltanto quella piccola macchia sul gomito,del resto il mio psoriasi e tutto sulle articolazioni,alle ginocchia,alle articolazioni piccole delle mani,caviglie,e ultimamente anche alla cervicale(le radiografie confermano periartrite)

Ora prendo intinfiamatori soltanto se non ne posso piu dei dolori.
Mi dicono di stare molto attenta al peso...di non stressarmi perche lo stress e una delle cause principali che riattivano lo psoriasi.E come si fa a non stressarsi in questi tempi ancora non sono riuscita a capire.
Ho fato un ciclo di fisoterapia ,stavo bene per poco tempo ma troppo presto i dolori sono ritornati.

Questa delle malattie autoimuni...sono ancora una principiante ,ancora sto raccogliendo le informazioni che mi interessano.

In tanto cerco di abituarmi alla stanchezza che mi danno,con i dolori gia sono abituata,cerco di smaltire il fastidio psicologico che mi da.
Non riesco ad accettarmi cosi.
Prima ,con o senza dolori,lavoravo come una matta,facevo sforzi di volonta e riuscivo a vincere sia i dolori sia la stanchezza.
Ora non ci riesco piu,le cure fatte fin'ora non mi danno una speranza ,e sono stressata dalla prospettiva di rimanere cosi.
Non riesco a fermare i dolori,le cure mi sembra che sono ancora un po troppo poco conosciute ed eficaci...ma sopratutto la stanchezza mi butta giu.

Non e una stanchezza "normale",ma una stanchezza continua nonostante il riposo.
Durante il giorno mi capita sempre piu spesso sopratutto se ho dolori,che letteralmente mi si stacca la spina ,non ho piu energia e sono inutili i miei sforzi per stare in piedi,non ci riesco.

soltanto adesso ho avuto tempo(per forza) di indagare di piu .Fin'ora mi sono concentrata per dei problemi piu gravi avuti in famiglia.

Grazie alla mia dotoressa di fiduccia al mio endocrinologo,alla mia fisiatra che hanno tentato di aiutarmi (sono dei medici d'avvero bravissimi) tra poco avro un'appuntamento per una visita da un bravissimo reumatologo che dicono mi puo aiutare.
Poi vi raccontero cosa ho concluso.

Truffolina ,adesso non sei piu sola,adesso almeno ci siamo radunate qua e possiamo parlare,darci consigli.
i tuoi dolori non sono per causa della tiroidi ,ma secondo me essendo una che l'hascimoto ce l'ha sapendo che di solito (ma non obligatorio) le malattie autoimune "camminano" in coppia nel senso che se c'e una e posibile che ci sia anche un'altra senza essere stata diagnosticata ancora,dovresti cercare la risposta se per caso non hai una malattia autoimune che colpisce le articolazioni.

ecco e tutto qua che posso dirvi,sarei contenta se ci fosse un medico che ci parli un po .
Grazie a tutti,ritornero di sicuro qua.




valanna
 

Vengo anchio dal forum tiroide e anche la mia storia sembra simile alla precedente. Dolori cervicali da 20-25 anni. Protrusioni sia in zona cervicale che lombare. Stanchezza, debolezza muscolare e febbriciattola. Da anni, Va peggiorando. Analisi del sangue di routine nella norma. Mai prescritti gli anticorpi (me li sono autoprescritti leggendo forum e parlando via mail con omeopati molto diponibili e ragionevoli, oltre che a mio giudizio competenti).
Ora sono in attesa dei risultati ed ho intenzione di passare dal reumatologo (l'ospedale di Ferrara è quotato), anche perchè all'ennesima visita del fisiatra, dopo aver visto l'esito della RSM cervicale mi ha chiesto se avevo una qualche malattia autoimmune, avendo io barre ostefitarie pronunciateche, mi ha detto, sono in genere presenti in chi ha una malattia autoimmune, Staremo a vedere. A questo punto preferirei avere una diagnosi di qualche patologia (ovviamente spero non grave...!!!) piuttosto che convivere con dolori continui che a volte arrivi a credere anche tu psicosomatici... Sapere che un nemico c'è, ti dà la possibilità di combatterlo, no?
Auguri a tutti

Rhode
 

hai raggione Valanna.Se conosci il tuo nemico almeno sai con chi devi combattere o almeno cosa devi tenere a bada.
Spero avrai presto delle risposte e ti auguro che il tuo nemico sia curabile o almeno facilmente domabile.

laska
 

Ma neanche in questa sezione risponde il medico?Io ho scritto delle malattie autoimmuni in allergologia,risposte 0.Ne parliamo qui....lo stesso.Mi sento un po'troppo ignorata.Ma davvero ns problemi non interessano che noi stesse?Allora si spiega come mai ci si impiegano anni per avere una diagnosi.

valanna
 

Ho avuto gli esiti di alcune analisi.
Anticorpi antinucleo 1/160, aspetto nucleolare
antitireoglobulina 4 (0-4,1)
anti perossidasi tiroidea 1 (0-5.6)
anticorpi anti DNA nativo ngativo
anticorpi anti mitocondrio negativo
ricerca anticorpi anti ENA negativa

Mi piacerebbe sapere da un medico che segnale è la positività degli anticorpi antinucleo.
Non riuscirò ad essere visitata (a pagamento!) da un reumatologo prima di agosto, e vorrei avere qualche lume...
Ho letto che possono essere segnale di sclerosi sistemica progressiva; si possono fare altri accertamenti/analisi?
Grazie mille

TizianoGastaldi
 

Citazione:
Originariamente Inviato da valanna Visualizza Messaggio
Ho avuto gli esiti di alcune analisi.
Anticorpi antinucleo 1/160, aspetto nucleolare
antitireoglobulina 4 (0-4,1)
anti perossidasi tiroidea 1 (0-5.6)
anticorpi anti DNA nativo ngativo
anticorpi anti mitocondrio negativo
ricerca anticorpi anti ENA negativa

Mi piacerebbe sapere da un medico che segnale è la positività degli anticorpi antinucleo.
Non riuscirò ad essere visitata (a pagamento!) da un reumatologo prima di agosto, e vorrei avere qualche lume...
Ho letto che possono essere segnale di sclerosi sistemica progressiva; si possono fare altri accertamenti/analisi?
Grazie mille
Qui c'è una spiegazione per gli esami utilizzati in reumatologia...... non sono gli esami che fanno diagnosi come pure la RMN. Il medico fa la visita con tutti i crismi come si deve e poi richiede gli esami per confermare o escludere ma non per sostituire il ragionamento diagnostico clinico.
*****************************

ESAMI DI LABORATORIO:
Indagini di primo livello:indici di flogosi, funzione organi implicati nella patologia.:
ESAMI GENERICI O DI BASE
emocromo
VES, CRP
protidogramma
ALT, fosfatasi alcalina, γGT
glicemia, colesterolemia
creatininemia, uricemia, esame urine
CK, LDH
ricerca sangue occulto nelle feci
ESAMI SPECIFICI IN REUMATOLOGIA
anticorpi anti-citrullina (CCP) e fattore reumatoide
autoanticorpi anti nucleo (ANA)
autoanticorpi anti DNA nativo
autoanticorpi ANCA
autoanticorpi anti ENA
anticorpi anti fosfolipidi (aPL)
componenti del complemento: C3 e C4
esame liquido sinoviale
crioglobuline
L’ emocromo può indirizzare verso:
un’ anemia infiammatoria,
una anemia ipocromico - microcitica emolitica,
una leucopenia con linfocitopenia (LES),
una leucocitosi,
una piastrinopenia (soprattutto su base autoimmunitaria)
una piastrinosi.
INDICI DI FLOGOSI PROTIDOGRAMMA RENE FEGATO:
La VES (velocità di eritrosedimentazione) aumenta in fase di attività della malattia, così come la proteina C reattiva (CRP) nelle malattie come il LES o le altre malattie reumatiche.
Il protidogramma può evidenzia un aumento delle a2-globuline, un’ipergammaglobulinemia (in accordo con l’anomala produzione di autoanticorpi), un’iperalbuminemia.
Gli esami ematochimici generali e l’esame delle urine possono evidenziare una elevazione di determinati valori (transaminasi, bilirubina, azotemia, creatinina, ecc.), espressione della patologia dell’organo interessato, fegato o rene).

ARTRITE REUMATOIDE

ESAMI SPECIFICI IN REUMATOLOGIA

La diagnosi precoce di artrite reumatoide ha importanti implicazioni ai fini terapeutici;

Anti-CCP (ANTICITRULLINA): ricerca di anticorpi anti-peptidi citrullinati (anti-citrullina o CCP), dotati di elevata specificità, di alto valore predittivo diagnostico e prognostico nei pazienti con artrite reumatoide.
Pazienti con AR in circa il 70% dei casi sono positivi alle IgG contro il peptide ciclico contenente l’aminoacido citrullina derivato dalla modificazione posttraslazionale dell’aminoacido arginina. Questi autoanticorpi reagiscono come gli anticorpi perinucleari ( APF ) e gli anticorpi anticheratina ( AKA ) contro le varianti peptidiche di pro-filaggrina ed in particolare verso gli epitopi in cui è presente l’aminoacido citrullina.
Pare infatti che in questo peptide ciclico ( pro-filaggrina ) la trasformazione da arginina in citrullina abbia un ruolo fondamentale nello stimolare la risposta autoimmune causa dell’AR.
Il test risulta avere una specificità molto più elevata ( 96% ) rispetto alla ricerca del Fattore Reumatoide ( RF IgM ) ( 74% ). La ricerca degli AKA e degli APF appare quasi ugualmente specifica ma più laboriosa e più difficilmente standardizzabile rispetto a questo test in ELISA.
Oltre ad una maggiore specificità diagnostica, la presenza precoce degli anticorpi anti-citrullina sembrerebbe essere correlata ad una prognosi peggiore della malattia con danni radiologicamente apprezzabili.
Specifiche del test: Metodo ELISA - Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (Dosaggio Immune Adsorbito Legato a un Enzima). Rileva la presenza di un dato antigene grazie all'uso di uno specifico anticorpo. ELISA trova ampio uso anche per misurare la concentrazione di anticorpi nel palsma sanguigno. Ci sono due varianti del test ELISA: una è chiamata ELISA COMPETITIVO e l'altro ELISA NON COMPETITIVO. Esistono inoltre due metodiche di ELISA NON COMPETITIVO: il metodo diretto o DAS-ELISA e il metodo indiretto.

Il fattore reumatoide (FR) autoanticorpo diretto verso la porzione Fc delle IgG. Il fattore reumatoide e le IgG concorrono alla formazione di immunocomplessi in grado di contribuire al processo patologico. Il fattore reumatoide è anche una crioglobulina può essere sia di tipo 2 (IgM monoclonale contro IgG policlonali) sia crioglobulina di tipo 3 (IgM policlonale contro IgG policlonale).
Alti livelli di FR (generalmente sopra a 20 IU/mL) sono indicativi per l'artrite reumatoide (presente nell'80% dei casi) e per la Sindrome di Sjögren (presente in almeno il 100% dei casi). Inoltre, c'è una connessione tra i livelli di FR e la gravità della malattia. C'è una buona possibilità di incorrere in falsi positivi, dovuti alla presenza di alcune malattie o di disordini autoimmuni. Queste includono: epatiti croniche, infezioni virali croniche, leucemia, dermatomiosite, mononucleosi, sclerodermia, tiroidite di Hashimoto e lupus eritematoso sistemico.

ULTERIORI ACCERTAMENTI.

AUTOANTICORPI - ANA , ENA - :
La ricerca di questi anticorpi anti Nucleo è di secondo livello per giungere alla diagnosi di Malattia Reumatica Autoimmune
Si usa la tecnica di immunofluorescenza indiretta (IFI).
In presenza, tuttavia, di un risultato ANA-IFI positivo, si procede con la ricerca di anticorpi diretti contro altri antigeni del nucleo. Si cercano, anticorpi diretti verso gli antigeni nucleari estraibili (ENA).
Utile per la diagnosi di : LES, di lupus neonatale, di sindrome di Sjögren (SS), di malattia mista del tessuto connettivo (MCTD), di polimiosite/dermatomiosite (PM/DM) - di sclerosi sistemica (SSc),

Ricerca autoanticorpi:
Anti-Sm: altamente specifici per LES; la sensibilità clinica varia dal 15 al 30%.
Titoli elevati hanno maggior significato diagnostico.
Anti-U1RNP: non specifici. Presenti nel 30-40% dei pazienti con LES; ad alto titolo
costituiscono criterio diagnostico irrinunciabile per la diagnosi di MCTD.
Anti-SSA/Ro: non specifici. Nei pazienti con SS sono presenti fino al 60% se testati con
immunodiffusione e fino al 90% se testati con ELISA; si associano più frequentemente a
interessamento extraghiandolare. Possono inoltre essere presenti in circa il 30% dei pazienti
con LES. Alti titoli in ELISA, soprattutto per anti-Ro 52, sono un fattore di rischio per lupus
neonatale.
Anti-SSV/La: non spefici. Sia nei pazienti con SS che in quelli con LES sono presenti con
frequenza inferiore rispetto agli anticorpi anti SSA/Ro. Si associano ad una maggiore
incidenza di forme cutanee, vasculite, leucopenia e linfopenia, e a lupus neonatale.
Anti-centromero: associati a SSc limitata. Sensibilità del 32% in tutti i pazienti con SSc;
57% in SSc limitata; specificità elevata.
Anti-topoisomerasi I (Scl70): associato a SSc diffusa. Sensibilità clinica variabile, a seconda
del metodo, dal 25 al 70%; sensibilità analitica 94-99%. Specificità clinica elevata; specificità analitica variabile dal 70 al 99%, a seconda del metodo.
Anti-Jo-1: specifici per PM/DM. Sensibilità dal 8 al 40%. Associati ad interstiziopatia
polmonare e artrite
Specificità autoanticorpali anti-ENA
Anti-PM-Slc: si associa a SSc con miopatia.
Anti-U3-RNP (fibrillarina): è presente nel 4-8% dei pazienti con SSc.(Sclerodermia)
Anti-RNA polimerasi I: è più frequente nelle forme progressive di SSc.
Anti-polimerasi III: comune nella SSc.
Anti-ThTo: si associa a SSc con coinvolgimento cutaneo limitato.
Anti-proteina P ribosomiale: si associa a LES e, in particolare con maggior frequenza, alle forme con manifestazioni psicotiche.
Anti-PCNA: si associa a LES in fase attiva

L’utilizzo più specifico di esami di Laboratorio nella definizione di una malattia reumatica si basa sulla ricerca di autoanticorpi, quale espressione dell’organismo del fenomeno autoimmunitario, che sta alla base di molte malattie reumatiche.In particolare gli autoanticorpi sono espressi nei confronti degli autoantigeni, che sono costituenti normalmente ritrovabili :
nel nucleo
nel citoplasma di tutte le cellule,
nel citoplasma di granulociti neutrofili.
Corrispondentemente si riscontrano autoanticorpi anti-nucleo (ANA), anti-DNA, anti-antigeni nucleari estraibili (ENA), anti-citoplasma dei granulociti neutrofili (ANCA) ed anti-fosfolipidi (aPL).
Gli ANA sono rivolti verso antigeni nucleo-citoplasmatici presenti in tutte le cellule umane, a differenza degli autoanticorpi delle malattie autoimmunitarie organo-specifiche, come l’anemia perniciosa, le tiroiditi autoimmuni, la cirrosi biliare primitiva, l’epatite autoimmune etc., nelle quali sono riscontrabili autoanticorpi verso antigeni specifici del singolo organo coinvolto. La positività della ricerca di ANA è considerata una delle caratteristiche principali delle malattie autoimmuni sistemiche, tanto che alcuni di essi rientrano nei criteri diagnostici e classificativi delle stesse malattie.
La ricerca di ANA trova il suo significato clinico nella fase di:
a) screening diagnostico, perché ha una funzione di elemento o criterio diagnostico;
b) approfondimento per la definizione di sottogruppo o subset di malattia autoimmune sistemica (MAIS), p.es. la presenza di autoanticorpi verso CENP-B o Scl70 indirizza verso una classificazione clinica di sclerosi sistemica localizzata oppure diffusa; la psicosi associata al LES ha un marcatore specifico nell’anticorpo anti p-ribosomiale;
c) monitoraggio, per definire un follow-up del decorso e/o della malattia, con variazioni significative del titolo della positività.
La ricerca di ANA deve essere motivata da un sospetto clinico o da un fattore di rischio per MAIS (malattie autoimmuni).

ENA - Anticorpi anti antigeni nucleari estraibili
Gli ENA sono auto anticorpi diretti contro particolari zone (antigeni) del nucleo.
Questo test, dovrebbe essere utilizato non solo in caso di positività della determinazione ANA, o in caso di risultato dubbio, ma sempre dopo l'esecuzione di un test ANA.
Oppure in presenza di segni clinici evidenti di malattia sistemica autoimmune.

Esistono diversi tipi di ENA, più di frequente vengono rilevati i seguenti:
Ro - SSA
La - SSb
Sm
Sm - RNA
Scl 70 (topoisomerasi 1)
Jo - 1 (Istidil tRNA sintetasi)
CENP (proteina B centromerica)
Tempo di esecuzione dell'esame:15 giorni
Utilità diagnostica:
ANTICORPI ANTI ANTIGENI NUCLEARI
ESTRAIBILI (ENA) VALORI DI RIFERIMENTO UNITÀ DI
MISURA
ENA ANTICORPI
ANTI CENP NEGATIVO UI/mL
ENA ANTICORPI
ANTI JO -1 NEGATIVO UI/mL
ENA ANTICORPI
ANTI SCL 70 NEGATIVO UI/mL
ENA ANTICORPI
ANTI Sm NEGATIVO UI/mL
ENA ANTICORPI
ANTI Sm - RNP NEGATIVO UI/mL
ENA ANTICORPI
ANTI SSA NEGATIVO UI/mL
ENA ANTICORPI
ANTI SSB NEGATIVO UI/mL
ENA ANTICORPI
ANTI ds - DNA NEGATIVO UI/mL
Conferma della diagnosi di malattie autoimmuni sistemiche, dopo analisi clinica o rilevazione di autoanticorpi ANA.

Le malattie autoimmuni sono patologie in cui l'organismo produce anticorpi diretti contro i propri organi e tessuti, a causa della perdita o del malfunzionamento di particolari meccanismi di controllo. Esistono malattie autoimmuni sistemiche (MAIS) o non organo specifiche in cui gli autoanticorpi prodotti non sono diretti verso un organo in particolare, ma colpiscono più organi o interi apparati.
Alcuni esempi di MAIS sono il LES (lupus eritematoso sistemico), l'artrite reumatoide, le vasculiti.
Esistono malattie autoimmuni organo-specifiche in cui gli anticorpi prodotti sono rivolti verso un organo in particolare (es. tiroidite di Hashimoto).



PRINCIPALI AUTOANTIGENI NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE

Acidi Nucleici dsDNA
Proteine associate a DNA Istoni
Ku
PCNA
Proteine centromeriche
Topoisomerasi I (Scl70)
Proteine associate a RNA Proteine spliceosomiali
Proteine nucleolari
Prot. nucleo-citoplasmatiche

La ricerca di ANA ha significato perché, se effettuata con la tecnica analitica adeguata, quale l’immunofluorescenza indiretta, consente, in base al titolo e al quadro fluoroscopico individuato, l’indirizzo verso una determinata patologia reumatica.
Le immagini fluoroscopiche riguardano cellule epitelieli umane HEp-2, utilizzate per la ricerca di ANA. Le Cellule HEp-2 sono cellule epiteliali di carcinoma della laringe umana utilizzate per la diagnostica di laboratorio per la ricerca degli anticorpi autoimmuni ed in particolare degli anticorpi anti nucleo (ANA). Questo particolare tipo di cellule rappresenta il substrato d'elezione per la ricerca degli anticorpi autoimmuni con la tecnica dell'immunofluorescenza indiretta in quanto, per la loro natura tumorale, presentano un rapporto nucleo/citoplasma molto alto ed esprimono numerosi antigeni cellulari. In base alla immunofluorescenza di colore verde brillante identificata si definisce l’aspetto fluoroscopico.
Le positività ANA possono essere rappresentate da:
una positività nucleolare,
una positività speckled, cioè punteggiata,
positività omogenea,
una positività a granulia diffusa.

La diversa positività consente l’identificazione dell’autoantigene coinvolto e l’orientamento del clinico verso una definita forma clinica, come schematizzato nelle tabelle seguenti:
Positività ANA-IFA:
• OMOGENEA – nDNA Anticentromero – CENP – B
• Speckled – Sm – RNP – SSA – SSB
• Nucleolare • PMScl • RNA polimerasi • Fibrillarina • Ku - To/Th
• Diffuse grainy

Topoisomerasi I PCNA • Ciclina
in particolare avremo nelle varie patologie:
 ANA omogeneo → LES, Artrite Reumatoide
 ANA granulia diffusa → Sclerosi sistemica
 ANA speckled → Connettivite Mista (s. di Sharp)
 ANA fine speckled → sindrome di Sjögren
 ANA PCNA (antigene nucleare delle cellule in proliferazione) → LES
 ANA anticentromero → Sclerosi sistemica (variante CREST o localizzata)
 ANA nucleolare → Sclerosi sistemica

La predittività, degli ANA non è assoluta, dipendendo dall’influenza di fattori come:
• contesto clinico (età, sesso, patologie, farmaci),
• metodica analitica utilizzata: l’immunofluorescenza è una metodica difficile e poco accessibile, ma più predittiva di altre;
• pattern fluoroscopico: alcuni sono patognomonici, marcatori della malattia;
 titolo della positività: ovviamente una positività 1:2480 è ben più significativa di unapositività 1:80; una positività ANA (a basso titolo) si può facilmente trovare nelle seguenti condizioni patologiche e parafisiologiche:
- neoplasie
- leucemie
- insufficienza renale acuta e cronica
- malattie renali
- infezioni virali (EBV, HIV)
- soggetti sani (gravidanza, femmine > 40 anni, anziani)
• persistenza nel tempo: certe infezioni virali (Cytomegalovirus, Hepstein-Barr virus),
• farmaci o attivazioni policlonali miste possono determinare un transitorio aumento di
autoanticorpi.

La ricerca degli ENA va intesa come indagine di II livello per l’identificazione di specificità autoanticorpali dopo il riscontro di positività degli ANA, così come la ricerca di anticorpi anti DNA nativo trova significato nei pazienti nei quali è già stata riscontrata una positività ANA di tipo omogeneo e speckled ad elevato titolo, compatibili con la presenza di anticorpi verso DNA. La quantificazione di questi anticorpi è utile nel monitoraggio clinico e terapeutico di pazienti affetti da LES perché vi è una stretta relazione fra titolo o meglio unità internazionali ed attività della malattia stessa.
In conclusione gli esami di Laboratorio maggiormente utili per la diagnosi, prognosi e monitoraggio delle malattie reumatiche sono:
¨ diagnosi: identificazione di markers di malattia (CCP, FR, ANA, DNA, ENA)
¨ prognosi: DNA quantitativo, markers di subset clinico, esami bioumorali
¨ monitoraggio: DNA quantitativo, CRP, esami bioumorali per patologia d’organo.

DIVERSE TIPOLOGIE DI ESAMI:

• Test di screening per la determinazione degli anticorpi antinucleo (ANA).
• Diluizione iniziale 1:100;
coniugato: anticorpi anti IgG-umane, coniugati con fluoresceina. Indicazione: per malattie reumatiche.
• Diluizione iniziale 1:100; anticorpi anti IgG-umane, coniugati con fluoresceina. L'uso delle cellule HEp-2 permette di analizzare vari anticorpi antinucleo, tra cui gli anticorpi anti-DNA, istoni, RNA, nRNP, Sm, SS-A, SS-B, nuclear dots, centromeri, membrana nucleare, nucleoli (PM-Scl, fibrillarina, RNA polimerasi I, NOR), Scl-70, ciclina I e II, fibre del fuso, mid body, centrioli.
• Inoltre, le cellule HEp-2 permettono di identificare gli autoanticorpi citoplasmatici: anticorpi anti- ribosomi, Jo-1, mitocondriali, apparato del Golgi, actina, ecc.
• Il fegato di primate permette di valutare i risultati dei due substrati, rendendo possibile sia la pre-differenziazione di un vasto numero di ANA, sia la definizione del titolo. Inoltre, il fegato di primate spesso contiene ulteriori antigeni, e questo permette di identificare ulteriori autoanticorpi: anticorpi anti- LMA, LSP, endomisio, dotti biliari e cellule endoteliali, nonché gli anticorpi anti-cANCA e -pANCA.
• Il sistema EUROPLUS® è un test monospecifico che può essere impiegato per confermare la presenza di autoanticorpi antinucleo e citoplasma attraverso un solo e unico kit di analisi. Gli antigeni attualmente disponibili come BIOCHIP per EUROPLUS® sono: SS-A, SS-B, nRNP/Sm, Sm, Jo-1, proteine P-ribosomiali.

Immunofluorescenza Indiretta:
HEp-2010: anticorpi anti fibre del fuso.
• Test di screening per la determinazione degli anticorpi anti-nucleo.
• Indicazioni: malattie reumatiche.
• Diluizione iniziale: 1 : 100.
Coniugato:anticorpi anti-IgG umane coniugati con FITC.
• Se paragonate alle cellule HEp-2, le cellule HEp-20-10 presentano un numero 10 volte superiore di cellule mitotiche; in questo modo gli anticorpi diretti contro le strutture specifiche della mitosi (centromeri, fibre del fuso, mibody, centrioli, NOR) possono essere identificati più facilmente.
Allo stesso tempo, la linea cellulare HEp-20-10 offre lo spettro antigenico completo per identificare gli anticorpi anti-nucleo.

Anti-ENA

• Differenziazione degli anticorpi anti-nucleo (ANA).
• Indicazioni: malattie reumatiche.
• Diluizione del siero: 1 : 100.
Coniugato: anticorpi anti-IgG umane coniugati con fosfatasi alcalina (AP).
• Si possono determinare contemporaneamente ed in modo specifico 6 diversi anticorpi anti-nucleo diretti contro antigeni nucleari estraibili (ENA), come gli anticorpi anti-nRNP/Sm, anti-Sm, anti-SS-A, anti-SS-B, anti-Scl-70 ed anti-Jo-1;
inoltre, qualora richiesto, è possibile determinare gli anticorpi anti-M2.
• Antigeni nativi purificati mediante cromatografia di affinità.

ANA
• Differenziazione degli anticorpi anti-nucleo (ANA).
• Indicazioni: malattie reumatiche.
• Diluizione del siero: 1 : 100.
Coniugato: anticorpi anti-IgG umane coniugati con fosfatasi alcalina (AP).
• Con il kit EUROLINE ANA-Profile 3, si possono ricercare contemporaneamente 6 differenti autoanticorpi anti-nucleo diretti contro gli antigeni nucleari estraibili (ENA): anti-nRNP/Sm, anti-Sm, anti-SS-A, anti-Ro-52, anti-SS-B, anti-Scl-70, PM-Scl, anti-Jo-1,anti-centromero proteina B, anti-PCNA, anti-dsDNA, anti-nucleosomi, anti-istoni, anti-proteina P ribosomiale e anti-AMA M2.
• Antigeni nativi, purificati mediante cromatografia di affinità (tranne: centromero centromere proteina B, PM-Scl, Ro-52, PCNA ).
MIOSITE:
• Determinazione degli anticorpi umani di classe IgG, diretti contro antigeni citoplasmatici e nucleari.
• Indicazioni: Dermato e Polimiosite.
• Diluizione siero: 1:100
• coniugato: anticorpi anti-IgG umane coniugati con fosfatasi alcalina.
• Miosite 3: possono essere determinati autoanticorpi contro 12 differenti antigeni:Mi2, Ku, Pm-Scl100, PM-sCL75, jO-1, SRP, PL-7, PL-12, EJ, OJ e Ro-52
.
Cellule HEp-2 più antigeni SS-A, Ro-52 e CENP B:
• Differenziazione degli anticorpi contro gli antigeni nucleari e citoplasmatici.
• Indicato per: Sindrome di Sharp (MCTD), lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, sclerosi sistemica progressiva, polimiosite/dermatomiosite, PBC.
• EUROLINE-WB combina le tecniche del Western blot e del line blot. Le proteine derivanti da un estratto antigenico intero di cellule HEp-2 vengono separate elettroforeticamente in base alla massa molecolare e trasferite su una membrana di nitrocellulosa. Alla strip del Western blot viene unito, a questo punto, un chip di membrana ricoperto di SS-A nativo altamente purificato, Ro-52 ricombinante e CENP B ricombinante.
• Gli anticorpi anti SS-A sono marker caratteristici dello SLE e della sindrome di Sjögren. Gli anticorpi anti Ro-52, invece, si manifestano anche nei pazienti affetti da miosite. EUROLINE-WB contiene i due antigeni affiancati in posizioni predefinite, in aggiunta all'intero spettro degli antigeni anti HEp-2 del Western blot. L'impiego dell'SS-A nativo aumenta la sensibilità, dato che il 37% degli anticorpi anti SS-A non presentano alcuna reazione all'antigene denaturato del Western blot
• Diluizione del siero 1:50, anticorpi anti IgG umane coniugati con fosfatasi alcalina, marcata AP.
• Antigeni estratti dalle cellule HEp-2 , SS-A nativo altamente purificato da timo di vitello, Ro-52 ricombinante e CENP B.

Miositi
• differenziazione degli anticorpi associati a miosite contro gli antigeni nucleari e citoplasmatici.
• Indicazione: per poli-/dermatomiosite.
• EUROLINE-WB combina le tecniche del Western blot e del line blot. Le proteine derivanti da un estratto antigenico di cellule HeLa vengono separate mediante elettroforesi in base alla massa molecolare e trasferite su una membrana di nitrocellulosa. Alla strip del Western blot viene unito, a questo punto, un chip di membrana coattato con PM-Scl, Jo-1, PL-7 e PL-12 ricombinante.
• Diluizione del siero 1:50,
Coniugato:anticorpi anti IgG-umane coniugati con fosfatasi alcalina.
• Antigeni: estratto antigenico da cellule HeLa, PM-Scl, Jo-1, PL-7 e PL-12 ricombinanti
ELISA ANA Screen (mix di antigeni: dsDNA, istoni, nRNP/Sm, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, proteina P-ribosomiale, centromero).
• Differenziazione degli anticorpi antinucleo (ANA) e anticitoplasma.
• Indicazione: Sindrome di Sharp (MCTD), lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren sclerosi sistemica progressiva, polimiosite/dermatomiosite.
• Diluizione del siero 1:200;
Coniugato: anticorpi anti IgG-umane, coniugati con perossidasi.
• Permette di rilevare contemporaneamente 8 o 6 anticorpi.
• Calibrazione a un solo punto, semi-quantitativa. Pool di calibrazione e controlli negativi rispettivamente su strip di micropiastre separate (profili SLE e ProfilePlus 2 Anti-ENA) oppure sulla stessa strip di micropiastre del siero del paziente.
• Antigeni nativi (esclusi: Ro-52, centromero e PM-Scl che sono ricombinanti).
• In totale sono disponibili 4 diversi ELISA con diverse combinazioni di antigene, adatti alle specifiche indicazioni.

ELISA: SLE Profile 1/2, Anti-ENA ProfilePlus 1/2
ELISA Anti-ENA ProfilePlus 2 (antigeni: proteina p-ribosomiale, nRNP/Sm, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, centromero).
• Differenziazione degli anticorpi antinucleo (ANA) e anticitoplasma.
• Indicazione: Sindrome di Sharp (MCTD), lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, sclerosi sistemica progressiva, polimiosite/dermatomiosite.
• Diluizione del siero 1:200;
Coniugato: anticorpi anti IgG-umane, coniugati con perossidasi.
• Il kit permette di rilevare contemporaneamente 8 o 6 anticorpi.
• Calibrazione a un solo punto, semi-quantitativa. Pool di calibrazione e controlli negativi rispettivamente su strip di micropiastre separate (profili SLE e ProfilePlus 2 Anti-ENA) oppure sulla stessa strip di micropiastre del siero del paziente.
• Antigeni nativi (esclusi: Ro-52, centromero e PM-Scl che sono ricombinanti).
• In totale sono disponibili 4 diversi ELISA con diverse combinazioni di antigene, adatti alle specifiche indicazioni.

ELISA: ANA Singoli antigeni

ELISA Anti-SS-A, Anti-SS-B
• Differenziazione degli anticorpi antinucleo (ANA) e anticitoplasma.
• Indicazione: malattie reumatiche.
• Diluizione del siero 1:200
Coniugato: anticorpi anti IgG-umane, coniugati con perossidasi.
• Gli anticorpi antinucleo possono essere misurati quantitativamente in UR/ml.
• Curva di calibrazione a tre punti, quantitativa.
• Condizioni e tempi di incubazione identici: ogni test antigenico singolo può essere combinato con altri test su un'unica micropiastra.
• Antigeni nativi (esclusi: centromero e PM-Scl, che sono ricombinanti).
• Sono disponibili più ELISA per singolo antigene per la rilevazione degli anticorpi contro gli antigeni nucleari e citoplasmatici: ssDNA, nucleosomi, dsDNA, istoni, proteine P ribosomiali, PM-Scl, nRNP/Sm, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, centromero.
• VarioProfile ANA: È possibile combinare individualmente i kit di analisi ELISA (in totale 12 strip, per un massimo di 4 diverse strip di micropiastre) a partire da 14 antigeni: ssDNA, nucleosomi, dsDNA, istoni, proteine P ribosomiali, PM-Scl, nRNP/Sm, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, centromero, AMA M2.

Volpetta
 

tiroidite e malattie autoimmuni: presente!!! ma questa sezione si è aperta da poco?
La mia storia è la positività a hashimoto in cura con eutirox 75 con un nodulo scoperto a luglio (il medico vuole vedere se con l'eutirox riesco a tenerlo a bada)e in cura da reumatologo per dolori articolari e sindrome di rainaud! si pensa ad una connettivite anche se gli esami, fortunatamente sono negativi.

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Profilo del medico - Dr. Filippo Fassio

Dr. Filippo Fassio
Nome:
Filippo Fassio
Comune:
Firenze, Pistoia e Lucca
Professione:
Medico Chirurgo, Specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica
Specializzazione:
Allergologia ed Immunologia Clinica, Dottore di Ricerca in Medicina Clinica e Sperimentale
Contatti/Profili social:
sito web facebook twitter linkedin
Domanda al medico
Dr. Fassio, come capire se si è celiaci?
Il medico potrà consigliare il percorso diagnostico più adeguato; in prima battuta, nel sospetto di celiachia, si possono eseguire degli esami ematici che tuttavia possono risultare alterati se il glutine è già stato escluso dalla dieta. E' importante quindi, anche nel sospetto di una celiachia, non escludere il glutine fino a quando la diagnosi non sia stata confermata. Leggi tutto
   
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