DIPLOPIA
La diplopia è un disturbo visivo caratterizzato dallo sdoppiamento, in senso orizzontale, verticale o obliquo, dell’immagine.
Il termine deriva dalle parole greche “diplous” (doppio) e “ops” (occhio). Può colpire un solo occhio o entrambi e può essere un disturbo passeggero o permanente.
Le cause della diplopia
La diplopia può essere causata da disturbi refrattivi, da alterazioni maculari o retiniche, da opacità degli apparati diottrici, da irregolarità della cornea o da disturbi del cristallino. In questi casi la diplopia è generalmente monoculare e si crea un’alterazione sensorio-motoria e un conseguente disallineamento degli assi visivi.
La diplopia può anche essere dovuta a disturbi neurologici, come malattie al sistema nervoso centrale, traumi, sclerosi multipla o analoghe malattie neuromuscolari. Talvolta può essere causata da malattie vascolari, strabismo, diabete, ipertensione, ipertiroidismo, uso o abuso di betabloccanti. In questi casi si parla invece di diplopia binoculare.
A volte da alterate posizioni di IOL dopo interventi chirurgici!
Forme di diplopia
Come già indicato, la diplopia può essere:
- Monoculare: in cui le cause sono legate a disturbi principalmente refrattivi.
- Binoculare: in cui le cause principali sono neurologiche. Può essere orizzontale, verticale, obliqua o crociata, in relazione ai muscoli che ne sono coinvolti.
La diplopia è una condizione caratterizzata dalla percezione di una doppia immagine di un singolo oggetto che viene osservato. Si ha una manifestazione di diplopia quando un'immagine viene proiettata in punti non corrispondenti sulla retina dei due occhi.
La diplopia è un disturbo che può causare non poche difficoltà alle persone che ne sono colpite.
Una prima fondamentale distinzione della diplopia è quella tra diplopia monoculare e la diplopia binoculare; quest'ultima è la forma di diplopia che viene riscontrata con più frequenza.
La diplopia monoculare è generalmente dovuta a irregolarità della superficie corneale (come può accadere nei [/B]difetti refrattivi o AMETROPIE VISIVE), a patologie a carico del cristallino (come per esempio la CATARATTA) o ad alterazioni della retina.
La diplopia binoculare riconosce molteplici cause, tra cui lo strabismo è una delle più frequenti; la diplopia binoculare però può anche essere sintomo di disturbi a livello neurologico. A seconda dei muscoli che vengono coinvolti, la diplopia binoculare viene distinta in orizzontale, verticale, obliqua oppure crociata. Secondo alcuni autori la "vera" diplopia è soltanto quella binoculare ovvero quella che non persiste se si chiude uno dei due occhi; se invece il disturbo rimane dopo aver chiuso uno dei due occhi siamo in presenza di un disturbo legato al solo occhio rimasto aperto e non si dovrebbe parlare in questo caso di diplopia.
La diplopia fisiologica – La diplopia fisiologica è un fenomeno che può manifestarsi in tutti i soggetti che hanno una visione binoculare normale; tale fenomeno può essere facilmente dimostrato: se portiamo per esempio gli indici della mano davanti agli occhi (a una distanza diversa) e fissiamo quello più vicino, l'altro apparirà doppio (diplopia omonima), se invece fissiamo il dito più lontano sarà l'altro che apparirà doppio (diplopia crociata).
[B]Perché vediamo doppio? Le cause della diplopia
In condizioni normali l'immagine viene percepita singolarmente sia che il soggetto guardi dritto davanti a sé sia che sposti lo sguardo in direzioni diverse; esiste infatti un meccanismo che coordina la funzione sensoriale e quella motoria che consente di avere un visione binoculare singola quale che sia la direzione dello sguardo; se, per un qualsivoglia motivo, viene a mancare l'equilibrio fra funzione sensoriale e funzione motoria, vengono stimolati punti retinici che non corrispondono perfettamente e questo fa sì che il cervello percepisca due immagini diverse per ognuno dei due occhi e non riesca quindi a fonderle; può quindi capitare che il soggetto abbia una doppia visione di uno stesso oggetto percependolo in luoghi diversi oppure può capitare che due oggetti diversi vengano percepiti nello stesso luogo.
Come accennato nel paragrafo precedente, una delle cause più frequenti di diplopia è lo strabismo, ma il disturbo può anche essere dovuto a traumi, a malattie del sistema nervoso centrale come per esempio i tumori al cervello oppure a patologie neuromuscolari come la sclerosi multipla.
Talvolta la diplopia può essere provocata da ipertensione arteriosa da patologie vascolari, da malattie muscolari (come per esempio la miastenia), dal diabete, da malattie del sistema endocrino (ipotiroidismo), dall'assunzione di farmaci beta-bloccanti o di medicinali che agiscono sul sistema neuromuscolare. La diplopia infine può essere spia di pseudotumor cerebri (anche ipertensione endocranica benigna), una sindrome che provoca un aumento della pressione intracranica senza che siano presenti neoplasie, infezioni o dilatazione ventricolare.
ecc.
La soppressione – In determinati casi (soprattutto nei bambini) il cervello mette in atto un meccanismo che consente di ignorare una delle due immagini; tale meccanismo viene detto soppressione.
La cura della diplopia
La terapia della diplopia è ovviamente dipendente dalle cause che la provocano. A seconda dei casi si possono utilizzare lenti correttive (lenti prismatiche) che hanno lo scopo di favorire la fusioni delle immagini che vengono percepite come sdoppiate; spesso, oltre alle lenti, viene suggerita la cosiddetta terapia ortottica, una terapia che, tramite esercizi specifici, può risultare di un certo aiuto. Nei casi più severi potrebbe essere necessario il ricorso alla chirurgia sia nel caso sia necessario il rafforzamento muscolare sia che si debba procedere con una correzione della posizione del bulbo oculare.
Il trattamento può essere immediato, anche se il timing più conveniente varia da caso a caso (la paziente attesa, ad esempio, è la miglior scelta in certe diplopie che si modificano, talora regrediscono spontaneamente). La precedenza va data alla terapia causale (cure mediche o chirurgiche non oculistiche), ove sia stato possibile accertare l'eziologia. Il nostro ruolo in questa fase consiste nel ridurre i disagi mediante l'adozione di lenti prismatiche. Si tratta di lenti a facce non parallele (Figura 2) che spostano la posizione apparente dell'oggetto, compensando la deviazione. Si adottano, in genere, i 'press-on' di Fresnel, sottili membrane di polivinile fatte aderire per capillarità alle normali lenti su occhiale, anche se prismi oftalmici sono oggi realizzabili con costi ed estetica accettabili. Tutti i prismi, tuttavia, alterano la qualità dell'immagine retinica, incurvano il mondo visivo in condizioni dinamiche (non seguono i movimenti oculari) e sono antiestetici.
Deviazione dei raggi incidenti indotta da una lente prismatica (a) e aspetto di un "press on" di Fresnel montato su occhiale
Un'altra opzione consiste nell'iniezione di tossina botulinica (la stessa utilizzata per trattate le rughe in dermatologia estetica, anche se ad altri dosaggi). La tossina indebolisce in maniera transitoria il muscolo antagonista a quello paretico dello stesso occhio, in attesa che questo recuperi. Si tratta di una tecnica maneggevole e con rare complicanze (un effetto collaterale frequente è la caduta della palpebra superiore, che impedisce la visione ed evita la diplopia), ma che non ha ancora mostrato una reale efficacia. A situazione clinica stabilizzata, se non a guarigione avvenuta, la chirurgia sui muscoli (miopessia) non può ridare la funzione al muscolo paretico, ma è sovente in grado di migliorare la qualità della vita, eliminando la diplopia almeno nelle posizioni fondamentali: lo sguardo diritto-davanti e quello in basso. Più tecnicamente si dice che, nelle paralisi oculari, l'obiettivo è ripristinare la visione binoculare in posizione primaria, recuperando al massimo la collaborazione binoculare nelle posizioni cardinali e limitando le anomalie posturali compensatorie, posizioni innaturali del capo o della colonna chiamate torcicollo oculare, a loro volta foriere di importanti disturbi come le cefalee muscolo-tensive.
La miopessia in anestesia locale mista, di superficie con instillazione topica di lidocaina colliro al 2% più infiltrazione sottocongiuntivale di ropivacaina al 10%, è la nostra tecnica di elezione nella correzione della diplopia. I principi sono quelli classici di rinforzo dei muscoli deboli (resezione, plicatura, avanzamento), d'indebolimento (recessione, parziale resecatura) di quelli iperattivi, o di trasposizione (spostamento della sede d'inserzione per chiedere ai muscoli vicini, o a delle loro porzioni, di supplire al deficit del muscolo paretico) .
QUINDI OTTIMA VISITA ORTOTTICA SEMPRE!!!!
ALTERAZIONI DELLA MOTILITA' OCULARE E SINDROMI
La parziale o totale impossibilità da parte di uno o entrambi gli occhi di compiere movimenti in precise posizioni dello sguardo (ad esempio nello sguardo a destra, a sinistra, in alto o in basso un occhio compie il movimento richiesto mentre l'altro ne compie uno ridotto).
All'interno di queste alterazioni sono identificabili vere e proprie sindromi tra cui ricordiamo : la Sy di Moebius, la Sy di Marcus Gunn, la Sy da retrazione, la Sy di Stilling Turk Duane, per citarne alcune tra le più note in cui si hanno vere e proprie sincinesie oculari.
Con tale termine si intende che alla richiesta di fissare ad esempio una luce a sguardo a destra uno dei due occhi compie con fatica il movimento associando una parziale chiusura della palpebra; oppure in un'altra Sy, durante la masticazione, la palpebra di uno dei due occhi si chiude totalmente. Ancora, si ha una vera incapacità di guardare con tutti e due gli occhi insieme verso destra o sinistra ovvero nelle lateroversioni.
ALTERAZIONI SENSORIALI
La presenza di strabismo (="occhio storto"), di diplopia (="visione doppia") e di confusione.
La visita ortottica comprende esami che ci permettono di identificare questi disturbi:
- Esame dell'acuità visiva e conseguente esame della refrazione.
- Si stabilisce quanto ciascun occhio vede naturalmente e con correzione ottica (ossia con occhiali) se siamo in presenza di un difetto refrattivo (=miopia, ipermetropia ed astigmatismo). Con questo esame quindi si può anche evidenziare la presenza di ambliopia (di cui sopra).
- Esame del cover test. Attraverso una paletta ed una luce di fissazione si controlla se vi è uno strabismo ossia uno squilibrio sensoriale.
- Esame della motilità oculare. Si chiede al soggetto di fissare una fonte luminosa nelle 9 posizioni di sguardo come rappresentato nello schema: Alto a sinistra, Alto Alto a destra Sinistra Primaria Destra Basso a sinistra Basso Basso a destra Evidenziando quindi le alterazioni presenti e/o le possibili sindromi.
- Esame della stereopsi. Attraverso Tavole dotate di disegni spe- cifici e a volte di occhiali polarizzati, al soggetto si chiede se è in grado di identificare un particolare disegno in rilievo (cioè che "si stacca" dal foglio). Questo esame ci fornisce indicazioni sulla presenza di una binocularità da parte del soggetto (ci dice in pra- tica, se il paziente usa tutte e due gli occhi simultaneamente).
- Esame del sinottoforo.
E' il più amato dai bambini e viene da loro comunemente definito come l'esame della "Televisione con i cartoni animati".
Grazie ad un apparecchio dotato di due oculari attraverso i quali Il soggetto vede due lastrine figurate, l'ortottista stabilisce l'entità (ossia "l'angolo") dello strabismo o la presenza di soppressione cioè l'eliminazione della visione di un occhio.
A volte la visita ortottica richiede altri esami particolari:
- IL CAMPO VISIVO
- LO SCHERMO DI HESS GRACIS 50°
Schermo di Hess-Lancaster
E’ un esame che serve a valutare la presenza di diplopia (visione sdoppiata). Questo test completa la visita ortottica, qualora siano rilevate anomalie della motilità degli occhi.
Nel caso dello strabismo (difetto della vista per cui l’asse visivo di un occhio devia verso l’esterno, l’interno, verso il basso o verso l’alto rispetto all’altro occhio), si determinano l’entità della deviazione e, soprattutto, lo stato dei muscoli interessati dal problema. E’ un esame semplice, indolore e di breve durata, che si esegue facendo indossare al paziente occhiali con il filtro rosso su un occhio e un filtro verde sull’altro, proiettando una mira luminosa rossa ed una verde in corrispondenza di appositi punti su uno schermo quadrato. L’esaminatore valuterà così la cooperazione dei due occhi e l’eventuale deviazione presente nelle diverse posizione di sguardo.
Schermo di Hess-Lancaster per la quantificazione della diplopia dello strabismo incomitante (paralitico). L'esaminatore proietta una mira con una torcia a luce rossa sullo schermo, mentre il paziente indossa un occhiale con lente rossa a destra e verde a sinistra e tiene in mano una torcia verde. In questo modo al paziente, che vede solo la luce rossa e l'occhio destro diventa fissatore, si chiede di sovrapporre la mira proiettata dalla sua torcia verde (l'occhio sinistro vede soltanto la luce verde) alla mira rossa. I tracciati normali della figura esemplificano un caso, solo teorico, di paralisi del muscolo grande obliquo di sinistra perfettamente compensata dall'inclinazione della testa verso la spalla controlaterale (destra)
- IL TEST DEL VETRO ROSSO E CANDELA
FILTRI ROSSI di BAGOLINI
una stecca (465x33x5mm) in elegante astuccio di legno.
Alcuni pazienti strabici possono avere una CRA armonica con visione binoculare anomala; in genere questo accade nei piccoli angoli di strabismo. In altri invece può sopprimere un occhio, eventualità frequente nei larghi angoli di strabismo. Rendendo diversa una immagine retinica rispetto alla controlaterale, si interrompe la capacità di fusione sensoriale sia nella binocularità normale che nella binocularità anomala sostenuta da una CRA. Se vi è soppressione si interrompono i fatti inibitori che la sostengono. Il risultato in entrambi i casi è una “dissociazione” dei due campi visivi che si manifesta con una diplopia.
Un metodo semplice per rendere gradualmente diversa una immagine di un occhio dall’altro è l’uso di filtri ottici di densità gradualmente maggiore per tradizione di colore rosso che vengono utilizzati nello strabismo poiché la differenza di colore facilita la possibilità di discernere a quale occhio appartenga una immagine. A tale scopo si usa la Stecca di Filtri Rossi di densità crescente, numerati secondo un criterio arbitrario, ma standardizzato.
Con tale scala si può valutare l’intensità delle interazioni sensoriali fra i due occhi quando il soggetto guarda una piccola luce di fissazione.
Si possono avere le seguenti possibilità:
- 1) Soggetti con visione binoculare normale dove per interrompere la binocularità normale sono necessari filtri molto densi. Il soggetto normale vedrà due luci, una rossa ed una bianca, sovrapposte. Se si pone un prisma di 8-10D BE su di un occhio si sollecita la fusione motoria ed il paziente continua a vedere una sola luce: si pone allora un filtro sufficientemente denso da provocare diplopia interrompendo la fusione. Tale filtro può essere preso come misura dell’intensità del potere fusionale del soggetto. Un soggetto anisometrope ad esempio od un soggetto strabico che stia riacquistando una visione binoculare normale a seguito di un trattamento, può avere una fusione normale ma debole; la forza di tale processo fusionale può essere valutata dal filtro meno denso capace di interrompere la fusione e provocare diplopia.
- 2) In un soggetto strabico è quasi sempre possibile trovare un filtro di densità sufficiente capace di farlo vedere doppio. Si parte dai filtri meno densi e si aumenta gradualmente la densità. Il filtro a densità minore capace di fare insorgere diplopia ci informa sulla intensità dell’adattamento sensoriale raggiunto.
Per i soggetti strabici è bene eseguire tale prova coi vetri striati montati sull’occhiale di prova, se ci si vuole rendere conto se noi interrompiamo una fusione sensoriale anomala (CRA) o se interrompiamo una soppressione. Il paziente vedrà o due strisce che si intersecano sulla lampadina (CRA con VBA) od una striscia sola indicante soppressione di un occhio. Il filtro a densità minore posto di fronte all’occhio deviato, capace di far vedere doppio ci indicherà l’intensità raggiunta dalla CRA nel primo caso o dalla soppressione nel secondo caso. Porre la stecca rossa sull’occhio deviato perché, ponendola sull’rocchio fissante, il paziente può, con una certa densità del filtro, cambiare fissazione. Il cambiamento dell’occhio fissante può di per sé facilitare la diplopia, ingannandoci sulla reale densità del filtro che interrompe il processo sensoriale in esame. La ricerca del filtro a densità minima capace di determinare diplopia può essere utile quando si teme l’insorgenza di una diplopia: ad esempio, a seguito di un trattamento antiambliopico o chirurgico in un soggetto che sia oltre l’età plastica, può insorgere diplopia. Se il soggetto vede doppio con filtri di densità inferiore al n°2-3 esiste effettivamente la possibilità che insorga diplopia.
- GLI ESAMI ELETTROFISIOLOGICI
Si richiedono di solito nei soggetti adulti che hanno problemi di diplopia legati ad eventuali traumi.
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Un caro saluto
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