I trattamenti per il benessere in menopausa

20-07-2011 - scritto da dott_claudio

Il trattamento ormonale sostitutivo

La menopausa di per sé non è una malattia e, di conseguenza, non richiede un trattamento a priori.

Solo in presenza di disturbi o di rischi tali da alterare la qualità di vita è giustificato ricorrere ad un trattamento.
Nonostante il 70% delle donne italiane in menopausa presenti disturbi da carenza di estrogeni, non più del 10% ricorre ad un trattamento ormonale sostitutivo. Le altre preferiscono convivere con sintomi e segni più o meno fastidiosi. Perché? Spesso temono che una cura a base di ormoni possa fare più male che bene. Eppure, in presenza di alcuni presupposti, un trattamento ormonale è benefico. Ma non è la sola cura possibile: oltre ai preparati fitoterapici, diffusi da decenni, è possibile anche ricorrere ai rimedi omeopatici.

Il trattamento ormonale sostitutivo
Il trattamento ormonale sostitutivo o TOS (Hormonal Replacement Therapy = HRT) consiste nel somministrare quella quota di ormoni che non sono più prodotti dalle ovaie, nel tentativo di ripristinare l’equilibrio ormonale presente prima della menopausa. L’obiettivo è di annullare o minimizzare i disturbi e i rischi derivanti dalla carenza ormonale.
In realtà, il TOS non si basa sull’assunzione di soli estrogeni, ma (in presenza dell’utero) anche di progestinici. Questo perché gli estrogeni hanno un’azione proliferativa sulle cellule dell’endometrio (lo strato di rivestimento interno dell’utero) e aumentano il rischio di tumore dell’endometrio, mentre i progestinici proteggono da tale azione negativa.

Le modalità d’uso
Oggi si dispone di varie forme di somministrazioni: le compresse per via orale, i cerotti per via transdermica, il gel e la schiuma per via sottocutanea, lo spray per via nasale, le creme e gli ovuli per via vaginale. La scelta dipende dalle caratteristiche della donna: per es. la via transdermica è preferibile in presenza di aumentato rischio di trombosi venosa, di malattie epatiche o di ipertrigliceridemia. Come per qualsiasi trattamento, vale la regola di impiegare la più bassa dose efficace per la più breve durata utile; meglio se si tratta di donne nei primi anni della menopausa, senza fattori di rischio o malattie cardiovascolari.
Il trattamento con soli estrogeni, indicato per le donne senza utero, può essere ciclico o continuo (cioè con o senza una pausa di sette giorni al mese).
Anche il trattamento con estrogeni e progestinici può essere ciclico o continuo e in ambedue i casi può essere sequenziale oppure combinato.
- Il trattamento sequenziale ciclico prevede l’assunzione di estrogeni per 21 giorni al mese e di progestinici per gli ultimi 12-14 giorni; il trattamento sequenziale continuo prevede l’assunzione di estrogeni ogni giorno e di progestinici per gli ultimi 12-14 giorni.
- Il trattamento combinato ciclico prevede l’assunzione di estrogeni e progestinici insieme per 21 giorni al mese; il trattamento combinato continuo prevede l’assunzione di estrogeni e progestinici insieme ogni giorno.
Gli schemi ciclici sono caratterizzati da minore ritenzione idrica, mentre quelli continui sono utili quando i disturbi vasomotori si ripresentano durante la pausa. Lo schema combinato continuo è consigliato quando la donna non desidera la ripresa del flusso similmestruale. E’, comunque, il ginecologo che sceglie, insieme alla donna, lo schema più adatto.

I benefici del trattamento ormonale sostitutivo
Il TOS è una valida risposta ai problemi della menopausa. È efficace sia nel trattamento dei disturbi menopausali, generando un benessere immediato, sia nella prevenzione dell’osteoporosi, contribuendo in tal modo a un benessere futuro.
- L’efficacia del TOS nei confronti dei sintomi vasomotori è ampiamente comprovata: vampate e sudorazioni si riducono del 60 % entro poche settimane di cura e del 80- 90% entro tre mesi. Per i disagi psicologici (per i quali si possono riconoscere anche altre cause oltre quella ormonale, per es. relazionali o psichiatriche) l’efficacia del TOS è variabile: ansia, irritabilità e depressione si riducono del 60% dopo tre mesi di cura, del 90-95% entro un anno. In tal modo si ristabilisce la possibilità di svolgere le normali attività giornaliere e di riposare di notte, con un globale miglioramento della qualità di vita.
- Il TOS è efficace anche nei confronti dei disturbi uro-genitali, come urgenza e frequenza minzionale, cistiti ricorrenti, ma anche secchezza vaginale, dispareunia e vaginiti ricorrenti. I miglioramenti richiedono alcuni mesi di cura ma possono annullarsi dopo la sospensione. Spesso, però, non è sufficiente per ripristinare una buona attività sessuale, per questo è indicato associare altri tipi di trattamenti.
- Infine, non dimentichiamo che gli estrogeni favoriscono la produzione di collagene: la pelle si mantiene elastica e morbida.
- Il TOS, iniziato precocemente e continuato per almeno cinque anni, previene la perdita di massa ossea e riduce il rischio di fratture delle vertebre del 25% e del femore del 30%.
Gli estrogeni prevengono il rischio osteoporotico attraverso una riduzione del riassorbimento osseo e un aumento della formazione ossea. Inoltre, aumentano l’assorbimento di calcio intestinale e riducono la perdita di calcio urinario. L'associazione del progestinico non contrasta l'azione dell’estrogeno sull'osso, anzi alcuni progestinici la potenziano.
- I possibili effetti preventivi del TOS sulle malattie cardiovascolari sono probabili, ma necessitano di ulteriori conferme. Il TOS iniziato a breve dall’ultima mestruazione, quindi in donne relativamente giovani, potrebbe ritardare la formazione della placca di aterosclerosi (e quindi svolgere un effetto cardioprotettivo), ma se il TOS è iniziato tardivamente, in donne con età avanzata (oltre 65 anni) e con fattori di rischio cardiovascolare o precedenti eventi cardiovascolari, può avere un effetto opposto: favorisce la rottura della capsula di fibrina sopra la placca favorendo il rischio trombotico. In quelle donne che iniziano tardi il TOS si verifica un aumento minimo, ma significativo, di malattia coronaria (7 casi ogni 10.000 donne), di trombosi venosa profonda (18 casi ogni 10.000 donne) e di ictus cerebrale (8 casi ogni 10.000 donne).
- Dati recenti non hanno confermato i possibili effetti protettivi del TOS sulla demenza senile.

I rischi del trattamento ormonale sostitutivo
E’ ormai confermato e chiarito da numerosi studi che il TOS non determina un aumento generale del rischio di tumori nella donna (carcinoma della cervice e dell’ovaio), anzi molti dati evidenziano un’azione protettiva nei confronti del tumore del colon-retto.
- In passato, l’uso di soli estrogeni aveva incrementato il rischio di tumore dell’endometrio. Attualmente, però, l’associazione con i progestinici protegge da tale rischio rendendolo simile a quello della popolazione generale. Meglio un TOS combinato continuo.
- Il carcinoma della mammella rimane l’argomento più controverso. Numerosi studi dimostrano che un TOS della durata inferiore a cinque anni non è associato a un incremento del rischio relativo di tumore al seno, mentre dopo cinque anni il rischio relativo è del 26% (cioè 8 casi su 10.000 donne, cioè 0,8 casi ogni 1000 donne trattate per almeno 5 anni).

Che cos’è il rischio relativo? Il rischio relativo (RR) è il rapporto tra il numero dei casi di tumore nella popolazione femminile che usa un TOS e il numero dei casi di tumore nella popolazione di controllo che non usa un TOS.
Se il RR=1 il rischio di tumore è uguale nelle due popolazioni.
Se il RR<1 il rischio di tumore è minore nella popolazione che usa un TOS.
Se il RR>1 il rischio di tumore è maggiore nella popolazione che usa un TOS.

Tale aumento del rischio sembra legato a un effetto promuovente la crescita di un tumore già iniziato, ma non ancora diagnosticato: il TOS ne anticiperebbe solo la diagnosi. I tumori al seno insorti durante un TOS hanno una prognosi migliore. L’aumento del rischio cessa entro 5 anni dalla sospensione del TOS. Pertanto, dopo non vi è differenza nel rischio tra chi ha assunto un TOS e chi non ne ha mai fatto uso. Il progestinico associato all’estrogeno è, in qualche modo, responsabile dell’aumento del rischio. Il trattamento con soli estrogeni sembra non aumentare il rischio del tumore al seno, anzi comporterebbe una lieve riduzione, non significativa, del rischio.
Per fornire un termine di paragone, l’aumento del rischio di tumore al seno associato al TOS è simile a quello associato a fattori come menarca precoce (prima di 11 anni), prima gravidanza tardiva (dopo i 35 anni), nulliparità (nessuna gravidanza), consumo moderato di alcool (oltre 20 g/die); l’aumento del rischio attribuito al TOS è molto inferiore a quello associato all’obesità.
- Altri problemi attribuibili agli estrogeni sono un aumento dei casi di calcoli della colecisti, che tuttavia hanno un impatto limitato sulla salute generale.

A chi è indicato il trattamento ormonale sostitutivo
Il TOS è indicato alle donne che presentano sintomi menopausali (vasomotori e urogenitali) marcati, che presentano fattori di rischio per l’osteoporosi (per es., familiarità, età, peso corporeo, terapie con cortisonici, ecc.) e a quelle in menopausa precoce (prima dei 45 anni).
Il TOS, in genere, va iniziato all’insorgenza dei primi sintomi menopausali (che scompaiono entro 2-3 settimane dall’inizio del trattamento) e non ci sono ragioni per imporre limitazioni temporali alla durata del trattamento. E’ il ginecologo insieme alla donna, adeguatamente informata sui rischi e benefici, a stabilire la necessità di continuare o interrompere il trattamento.

Le controindicazioni al trattamento ormonale sostitutivo
Il TOS non può essere eseguito dalle donne con tumore alla mammella o all’endometrio, che hanno avuto una recente tromboflebite o che presentano un’epatopatia attiva (infezione del fegato in corso).
Le controindicazioni relative più comuni sono: precedenti epatopatie e tromboembolie, sindrome varicosa, ipertensione arteriosa, diabete mellito, ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia. A queste, tuttavia, non va attribuito un valore assoluto, ma possono essere considerate come possibili indicazioni per un trattamento personalizzato (tipo, dose, via e schema di somministrazione degli ormoni).

Gli effetti collaterali del trattamento ormonale
Con il TOS possono comparire: tensione mammaria, aumento del peso corporeo e alcuni sintomi premestruali (dolore e gonfiore addominale).
L’approccio personalizzato (tipo, dose e via di somministrazione dei preparati ormonali) contribuisce alla riduzione degli effetti collaterali (per es., il flusso simil-mestruale può essere evitato scegliendo uno schema combinato continuo).

Estratto da: Claudio Paganotti. MENOPAUSA. Conoscerla per viverla in salute. Massetti Rodella Editori, 2007.

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Dr. Claudio Paganotti
Medico-Chirurgo, Specialista in Ostetricia e Ginecologia
Istituto Clinico "Città di Brescia" - Via Gualla 15, Brescia
http://www.paganotti.it/