Il glaucoma: dubbi e contraddizioni

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Il glaucoma: dubbi e contraddizioni

05-02-2014 - scritto da Dr Maurizio Lo Piano

Il glaucoma: dubbi e contraddizioni

Il glaucoma è la principale causa di cecità nei paesi evoluti. Ciò nonostante resta una malattia piena di misteri sia per i ricercatori e, in misura maggiore, per i pazienti.

Proverò a sfatare alcuni miti che circolano su questa patologia specialmente il fatto che il glaucoma non è, come molti pensano, la malattia della pressione degli occhi, o perlomeno solo questo. L’ipertensione oculare rappresenta indubbiamente il principale fattore di rischio per l’insorgenze e l’evoluzione, ma non basta a spiegarne la genesi e l’evoluzione.

Infatti molti soggetti sopportano tutta la vita pressioni oculari e superiori a quelli che si considerano i limiti fisiologici (anch’essi non definiti con precisione, ma in genere pari o superiore ai 21 mmhg), mentre al contrario altri sviluppano la malattia anche con pressioni oculari considerate perfettamente nella norma (i cosiddetti glaucomi a pressione normale o bassa). Inoltre è esperienza quotidiana constatare l’evoluzione della malattia anche quando la pressione oculare (detta anche tono) viene ridotta farmacologicamente fino a valori bassissimi.

Allora verrebbe da pensare che la pressione oculare non c’entra niente con il glaucoma; nient’affatto! Anzi è uno dei parametri da tenere maggiormente sotto controllo e l’unico su cui possiamo agire con successo mediante colliri o laserterapia o chirurgia.

La pressione oculare superiore alla norma da sola non provoca il glaucoma, ma è dimostrato che, se non trattata, almeno 4 soggetti su 10 svilupperanno la malattia, invece se trattata (con i metodi sopra descritti) solo 1 su 10 andranno incontro alla patologia conclamata.

Come facciamo però ad accorgerci di avere una pressione oculare elevata? Da soli non siamo in grado poiché nella stragrande maggioranza dei casi l’ipertensione oculare è asintomatica; quindi è solo la visita oculistica che può svelarlo mediante un semplice esame che prende il nome di tonometria: E’ un esame di brevissima durata che può essere praticato con apparecchiature diverse tra le quali resta sempre da preferire la classica tonometria ad applanazione che prevede il contatto dell’apparecchio (detto tonometro) alla cornea del paziente dopo l’istillazione di una goccia di collirio anestetico. Ma esistono anche tipi di tonometria che non prevedono il contatto con l’occhio (tonometri cosiddetti a soffio) che hanno ugualmente una discreta precisione.

Ma una volta misurata la pressione oculare abbiamo fatto diagnosi almeno di ipertensione oculare? assolutamente no! Innanzitutto dobbiamo considerare che la pressione oculare noi la misuriamo in modo indiretto; per essere sicuri del valore trovato dovremmo misurarla con un manometro inserito dentro la parte anteriore dell’occhio, cosa chiaramente non praticabile nei nostri ambulatori. La misurazione risente infatti di un fattore importante che è lo spessore della cornea; se questa ha uno spessore elevato la pressione oculare reale è inferiore a quella che ci risulta dalla tonometria, se lo spessore è ridotto la pressione reale è invece più elevata: Quindi la tonometria deve essere opportunamente completata dalla valutazione dello spessore corneale con un ulteriore esame chiamato pachimetria.

Inoltre dobbiamo pensare che, come la pressione sanguigna con la quale peraltro non esiste alcun legame trattandosi di liquidi diversi, anche la pressione oculare ha delle oscillazioni nel corso della giornata; quindi non basta misurare il tono oculare una sola volta, né tantomeno misurarlo sempre alla stessa ora, ma occorre fare la cosiddetta curva tonometrica, cioè la misurazione della pressione in diversi orari della giornata.
Visto il ruolo della pressione oculare che, ribadisco, è il principale fattore rischio della malattia ma non la malatti stessa, cos’è allora il Glaucoma? E’ una patologia del nervo ottico che può riconoscere cause diverse: fattori meccanici come la già descritta ipertensione oculare, fattori vascolari come ad esempio l’ipotensione arteriosa e specialmente fattori eredo-familiari; infatti anche se il glaucoma cronico semplice (che è la forma di gran lunga più comune) si manifesta in genere in età non giovanile (cioè difficilmente prima dei 40-45 anni), sono stati dimostrati meccanismi genetici predisponenti alla malattia, e del resto nella nostra pratica è facile accorgersi che questa patologia colpisce spesso soggetti della stessa famiglia.

Allora per una corretta diagnosi di glaucoma non bastano la tonometria e la pachimetria, ma occorre anche la valutazione della morfologia del nervo ottico con l’esame del fondo oculare e/o con l’OCT, che è un esame strumentale semplice e abbastanza affidabile, e specialmente la valutazione funzionale dello stesso con ripetuti (in genere a cadenza almeno semestrale) esami del campo visivo.

Per concludere ribadisco che il glaucoma è una malattia del nervo ottico che ancora non conosciamo a fondo, ma alcuni ricercatori la accostano per certi meccanismi alla malattia di Alzhaimer, la cui diagnosi può essere fatta solo dall’oculista perché si tratta di una patologia asintomatica, ed è almeno in parte trattabile con successo con l’abbassamento della pressione oculare tramite colliri o altro, ma ancora non trattabile efficacemente per quanto riguarda il meccanismo principale che è la morte programmata dei neuroni del nervo ottico (apoptosi).
La grande sfida terapeutica degli anni a venire riguarderà proprio questo fattore e la scoperta di farmaci neuro protettori efficaci potrà portarci a sconfiggere definitivamente questa insidiosa e grave patologia.



Profilo del medico - Dr Maurizio Lo Piano

Nome:
Maurizio Lo Piano
Professione:
Medico chirurgo
Specializzazione:
Oftalmologia
Contatti/Profili social:
sito web


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