ORBITA
LE PARETI OSSEE DELL'ORBITA
I bulbi oculari sono alloggiati nelle orbite, cavità ossee pari situate tra il massiccio facciale e la scatola cranica.
La cavità orbitaria ha la forma di una piramide quadrilatera irregolare con apice posteriore; le sue pareti (laterale, superiore, mediale e inferiore) sono formate dal confluire di varie ossa: la parete laterale, costituita indietro dalla faccia orbitaria della grande ala dello sfenoide e in avanti dalla faccia orbitaria dell'osso zigomatico, separa l'orbita dalla fossa temporale; la parete superiore, prevalentemente rappresentata dalla faccia orbitaria dell'osso frontale, nella cui porzione antero-mediale è compreso il seno frontale, divide l'orbita dalla fossa cranica anteriore; la parete mediale è delimitata anteriormente dalla cresta lacrimale anteriore (appartenente al processo frontale del mascellare) e dalla cresta lacrimale posteriore (appartenente all'osso lacrimale), tra le quali si trova la doccia lacrimale, contenente il sacco lacrimale; posteriormente all'osso lacrimale, la lamina papiracea dell'etmoide separa l'orbita dalle cellule etmoidali e si articola, all'indietro, con il corpo dello sfenoide; infine, la parete inferiore, costituita prevalentemente dalla faccia orbitaria dell'osso mascellare, divide l'orbita dal seno mascellare.
In corrispondenza dell'angolo tra la parete mediale e quella superiore le due radici con cui la piccola ala dello sfenoide si congiunge al corpo dell'osso stesso delimitano il canale o foro ottico, che da passaggio al nervo ottico ed all'arteria oftalmica. La parete laterale e quella superiore, che in avanti si continuano, posteriormente sono divise dalla fessura orbitaria superiore, che, aprendosi nella fossa cranica media, è attraversata dai tre nervi oculomotori (III, IV e VI nervo cranico), dai tre rami della branca oftalmica del trigemino (nasociliare, frontale e lacrimale), da alcune fibre simpatiche provenienti dal plesso carotideo e dalle due vene oftalmiche (superiore ed inferiore); i margini della fessura orbitaria superiore sono costituiti medialmente dal corpo dello sfenoide, superiormente dalla piccola ala ed inferiormente dalla faccia orbitaria della grande ala sempre dello sfenoide. A livello, invece, dell'angolo tra la parete inferiore e quella laterale si trova la fessura orbitaria inferiore, delimitata in alto dalla grande ala dello sfenoide, in basso dal mascellare e dal processo orbitario del palatino, lateralmente ed in avanti dall'osso zigomatico. Attraverso la fessura orbitaria inferiore penetra nell'orbita la branca mascellare del trigemino, che, proveniente dalla fossa pterigo-palatina, si continua principalmente nel nervo infraorbitario. Questo decorre nel pavimento dell'orbita lungo il solco ed il canale omonimi e perviene alla faccia attraverso il foro infraorbitario. L'orbita, oltre al bulbo oculare, contiene la ghiandola lacrimale principale, i muscoli deputati all'oculomozione (nonché il muscolo elevatore della palpebra superiore) ed i rispettivi nervi, ed infine le numerose strutture vasculo-nervose che verranno descritte nelle pagine seguenti. Il restante spazio è occupato dal grasso orbitario; l'occhio è separato da questo grasso per mezzo di una membrana sierosa definita guaina di Tenone.
PATOLOGIE
Numerose sono le patologie interessanti l’orbita, oltre a quella neoplastica, come quella malformativa, infiammatoria, traumatica, degenerativa e distiroidea; l’incidenza dipende da fattori quali: predisposizione genetica, sesso, razza ma soprattutto età. Per frequenza le prime due patologie sono le forme infiammatorie e le cisti; l’orbitopatia distiroidea occupa il terzo posto, seguono le malformazioni vascolari, che, invece, nell’adolescente, rappresentano la prima patologia per prevalenza. Al quinto posto si rilevano i traumatismi, al sesto le neoplasie. Fino a vent’anni, l’affezione orbitaria più frequente è rappresentata dagli emangiomi, che, da soli, rappresentano la quarta causa totale per frequenza. Tra i venti e i sessant’anni, la patologia più comune è l’orbitopatia distiroidea, che rappresenta quasi il 60% dei casi, a cui fa seguito la patologia neoplastica.
Dopo i sessant’anni, l’orbitopatia distiroidea rappresenta la prima patologia per frequenza, ma è quasi uguagliata dalle patologie neoplastiche. Frequentemente la diagnosi dei tumori orbitari è difficoltosa per il semplice fatto che le manifestazioni cliniche delle patologie neoplastiche e non neoplastiche sono spesso sovrapponibili e rappresentate da: iperemia congiuntivale, diplopia, distopia, esoftalmo, ptosi, ecc. Per tali motivi l’età rappresenta un importante ausilio diagnostico. 000 fino alla 000 L’incidenza del tumore primitivo maligno dell’orbita è di 2/1 000 oltre 000 sesta decade, si raddoppia oltre i 60 anni e raggiunge circa 10/1 gli 80. La cisti dermoide è la più comune massa in età pediatrica (50% dei tumori orbitari infantili); l’emangioma cavernoso è tipico del giovane adulto. I tumori linfoidi rappresentano il 3% dei tumori orbitari nel bambino, l’8% nella popolazione generale e il 28% nell’anziano.
L
• Patologie dell'orbita più comuni
• Le patologie dell’orbita rappresentano un capitolo estremamente complesso dell’oculistica che, per le difficoltà diagnostiche e l’assoluta specificità delle tecniche chirurgiche, deve essere riservata ai centri di riferimento per la chirurgia orbitaria.
• Esoftalmo
• L'esoftalmo è l'occhio in fuori, sporgente.
• Può essere monolaterale o bilaterale e può essere dovuto a fenomeni infiammatori (pseudotumor) o a malattie specifiche legate alla disfunzione di altri organi (associato a malattia della tiroide) o a tumori dell’orbita, benigni o maligni, primitivi o metastatici; persino a disordini vascolari (varici, fistole).
Sono spesso associati a compromissione visiva (calo di vista) e della motilità oculare (diplopia).
La diagnosi differenziale talora è molto difficile, richiede esami come l’ecografia, la TAC , la RMN e talora può essere ottenuta solo con una biopsia o un esame con agoaspirato. Analogamente complesse sono le tecniche chirurgiche.
Patogenesi
• Forme infiammatorie:
– Cellulite orbitaria (infiammazione del tessuto adiposo)
CELLULITE ORBITARIA
– Periostite
– Trombosi delle vene oftalmiche
– Infezioni a partenza dai seni paranasali
• Neoplasie: prognosi peggiore nel bambino
– Primitive (70%)
– Metastatiche (30%) → meningosarcoma
– Neoformazioni in corso di malattie sistemiche (mieloma multiplo, gargoilismo, NF1)
• Traumi:
– Ematoma orbitario
– Rottura della carotide interna nel seno cavernoso → si forma una fistola AV che provoca un soffio intracranico molto fastidioso per il paziente.
• Malattie tiroidee
– Morbo di Basedow (ipertirodismo primario autoimmune).
OFTALMOPATIA BASEDOWIANA
ESOFTALMO ED ESOFTALMOMETRIA
• Clinicamente la compromissione oculare può essere schematizzata in sei classi.
• Definizione Segni e sintomi Classe :
• 0 Nessun segno e sintomo
• Classe 1 Solo segni Retrazione della palpebra superiore, edema palpebrale, sguardo fisso, lagoftalmo, proptosi fino a 22 mm
• Classe 2 Interessamento dei tessuti molli Edema periorbitario, chemosi, irritazione congiuntivale
• Classe 3 Ptosi > 22mmValori di esoftalmometria > 22 mm
• Classe 4 Interessamento dei muscoli estrinseci oculari Restrizione dei movimenti estremi o comuni.
• Classe 5 fissità del globo oculare Coinvolgimento cornealeAbrasioni, ulcerazioni, necrosi
• Classe 6 Interessamento del nervo ottico Riduzione dell'acuità visiva
NEUROFTALMOLOGIA
• Enoftalmo
• L'enoftalmo è l'occhio in dentro, infossato.
E’ tipico dei traumi con frattura di una parete orbitaria o può avvenire dopo una enucleazione (asportazione di un occhio) per l’atrofia che si instaura col tempo a carico del grasso orbitario:
la protesi oculare si infossa ed il solco palpebrale superiore si accentua rendendo molto evidente la presenza della protesi.
Queste condizioni possono essere corrette chirurgicamente rispettivamente riparando la frattura e ripristinando il volume di grasso perduto con un innesto.
• Sono quindi di solito situazioni legate ad un trauma, con sfondamento del pavimento orbitario; se il retto inferiore si incarcera nella frattura orbitaria (frequente) è presente diplopia nello sguardo verso l’alto. Raramente è dovuto a lesioni del simpatico cervicale.CLAUDE BERNARD HORNER SINDROME DI
Fratture con spostamento insignificante; Fratture dell’arco zigomatico; Fratture del corpo senza rotazione è il caso più frequente; Fratture del corpo con rotazione mediale (colpo al di sopra dell’asse orizzontale dell’osso); Fratture del corpo con rotazione laterale (colpo sotto l’asse orizzontale dell’osso); Fratture complesse Fratture che interessano soltanto l’orbita. Esse sono distinguibili in tipo blow-out, con caduta del pavimento orbitario conseguente a violenta pressione esercitata sul bulbo oculare a palpebre chiuse, e tipo blow-in, con sollevamento del pavimento orbitario conseguente a trauma in regione zigomatica. Nella frattura blow-out si verifica spesso l’incarceramento del muscolo retto inferiore oculare, che impedisce la visione verso l’alto. Frattura di LeFort III
- Frattura di LeFort III, detta anche alta, trasversale o anche disgiunzione cranio-facciale, coinvolge solitamente l'arco zigomatico. Può avvenire in seguito ad impatto sulla radice del naso o sulla parte superiore dell'osso mascellare. Questa frattura inizia presso la sutura fronto-mascellare e la naso-frontale, si estende posteriormente lungo la parete mediale dell'orbita attraverso il solco nasolacrimale e l'etmoide. Lo spessore dello sfenoide posteriormente di solito previene la continuazione della frattura nel canale ottico. La frattura prosegue quindi lungo il pavimento dell'orbita, lungo la fessura orbitaria inferiore e continua superiormente e lateralmente attraverso la parete laterale dell'orbita, attraverso la sutura zigomatico-frontale e l'arco zigomatico. All'interno del naso, un ramo della frattura si estende attraverso la base della lamina perpendicolare dell'etmoide, attraverso il vomere e verso i processi pterigoidei alla base dello sfenoide. Questo tipo di frattura predispone maggiormente il paziente alla rinorrea di liquido cerebrospinale rispetto agli altri due tipi.
- LeFort I - leggero gonfiore del labbro superiore, ecchimosi presente nel fornice superiore, sotto gli archi zigomatici, malocclusione, mobilità dentaria. Le fratture a seguito di un impatto possono essere quasi immobili, e si può percepire il caratteristico stridore solamente applicando una pressione sui denti dell'arcata superiore. La percussione dei denti dell'arcata superiore rivela un suono detto a pentola fessa. È presente il segno di Guerin, caratterizzato da ecchimosi nella regione dei vasi palatini maggiori.
- in comune tra LeFort II e LeFort III - edema dei tessuti molli nel terzo medio del volto, ecchimosi bilaterale circumorbitale, emorragia bilaterale sottocongiuntivale, epistassi, rinorrea di liquido cerebrospinale, diplopia, enoftalmo, suono a pentola fessa.
- LeFort II - gradino sul bordo infraorbitario, porzione media del volto mobile, anestesia o parestesia della guancia.
- LeFort III - morbidezza e separazione della sutura zigomatico-frontale, allungamento del volto, depressione dei livelli oculari, enoftalmo, incapacità a mantenere le palpebre aperte, alterazione del piano occlusale.
Fratture secondo linee di Le Fort: A. Le Fort I; B. Le Fort II; C. Le Fort III
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Un caro saluto
Prof.Duilio Siravo
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