POSTURA ED OCCHI

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POSTURA ED OCCHI

18-10-2011 - scritto da siravoduilio

Anche gli occhi possono essere soggetto a problemi di postura

La postura degli occhi e i suoi problemi più tipici: strabismo e non solo



IPOCONVERGENZA OCULARE






Patologie visive cause di squilibri tonici-posturali:

 

  • vizi di refrazione, miopia, ipermetropia, astigmatismo
  • anisometropie (causate da diverse gradazioni ottiche tra i due occhi, con conseguenti errori prismatici indotti orizzontali o verticali)
  • errori di centratura ed effetti prismatici indotti
  • alterazioni della dominanza oculare
  • ambliopia (deficit della visione centrale mono o bilaterale che insorge nei primi anni di vita, nel quale non sia dimostrabili alterazioni manifeste delle strutture oculari e che, se trattato adeguatamente e tempestivamente, è suscettibile di miglioramento o regressione)
  • disturbi di convergenza
  • strabismo

Il segno più evidente e comune a tutte le anomalie neuromuscolari degli occhi è un alterato allineamento degli assi visivi (strabismi):
- eteroforie strabismi latenti, ossia che non si manifestano grazie al processo di fusione oculare (fissazione di un oggetto);
- eterotropie strabismi manifesti ovvero non tenuti sotto controllo dal meccanismo di fusione oculare.
Lo strabismo si divide inoltre in due tipi:
- strabismo concomitante in cui la deviazione dell'asse oculare è sempre la stessa indipendentemente dalla direzione dello sguardo;
- strabismo non concomitante in cui vi è paresi (riduzione della motilità) o paralisi (perdita della capacità di contrazione) di uno o più muscoli oculari così che la deviazione oculare varia nelle diverse direzioni di sguardo ed è maggiore quando gli occhi sono rivolti verso la direzione di azione del muscolo paretico o paralitico.

L'esatto allineamento degli occhi è garantito da un normale funzionamento oculomotorio, sensoriale e di fusione. La fusione oculare è un processo che consente al cervello di unire in un'unica immagine le impressioni visive ricevute dai due occhi (esse vanno a stimolare i punti corrispondenti, ossia con comune direzione visiva, delle due retine); se ciò non avviene si ha il fenomeno della diplopia ossia si "vede doppio". Tale processo matura normalmente al sesto mese di vita e indica il completamento dello sviluppo della visione binoculare; la corretta focalizzazione oculare arriva alla massima stabilità quando il bambino aquisisce una corretta sincronizzazione della deambulazione a circa 11-12 anni. Nelle patologie e problemamtiche visive la prevenzione è piu che mai detrminante. Nel neonato le caratteristiche morfologiche e strutturali delle vie visive sono differenti da quelle dell'adulto. L'apparato visivo, anche se già relativamente maturo alla nascita, nei primi mesi di vita risente in maniera determinante dell'influenza ambientale. La maturazione visiva è una maturazione legata allo stimolo; per la funzione visiva è l'imput sensoriale che contribuisce in maniera determinante a strutturare la funzione stessa (se un bambino viene tenuto in totale assenza di stimoli, la sua vista non si svilupperà). La corteccia cerebrale visiva alla nascita è immatura sia dal punto di vista anatomico che funzionale. Questo sviluppo dipende in gran parte dall'esperienza visiva aquisita in un breve periodo di circa 4 mesi, definito "periodo critico". In questo periodo il sistema visivo è estremamente sensibile e plastico, risente cioè moltissimo degli effetti positivi o negativi di stimoli adeguati o scorretti; è il periodo in cui vanno tempestivamente rimosse le cause più gravi di deprivazione visiva. Nei primissimi mesi di vita avviene una riorganizzazione anatomica delle connessioni all'interno della corteccia visiva che sviluppano l'accomodazione, la convergenza e i movimenti oculari rapidi (saccadi) che consentono di dirigere prontamente gli occhi verso un oggetto.
Tra il quarto e il sesto mese il bambino è in grado di fissare un oggetto, di seguirne i movimenti e di volgere rapidamente lo sguardo verso uno stimolo visivo. Al sesto mese, col maturare del processo di fusione oculare, che consente al cervello di unire in un'unica immagine le impressioni visive ricevute dai due occhi, lo sviluppo della visione binoculare singola è completato.
Una volta aquisita, la funzione sensoriale e motoria degli occhi del bambino diviene stabile a circa 11-12 anni contemporaneamente al completo sviluppo dell'equilibrio (mentre la postura vede già la sua strutturazione a circa 6 anni).
Pertanto un ostacolo alla normale maturazione dell'apparato visivo, che appare nei primi 6 mesi di vita, può determinare un danno grave e spesso irreversibile (arresto dello sviluppo) mentre, se il problema si presenta dopo il sesto mese, vi è di norma una sua regressione o estinzione, il danno risulta comunque minore e un trattamento tempestivo (riabilitazione ortottica e oculistica) fornisce in genere risultati soddisfacenti.
Da tutto ciò risulta evidente l'importanza, anche in ambito posturale, dell'appropriata prevenzione e cura della funzione visiva.



IL SISTEMA TONICO POSTURALE
Sergio Ettore Salteri

A Bernard Bricot va il merito di aver riunito, ed integrato con le proprie ricerche in modo magistrale, nel suo testo "La Riprogrammazione Posturale Globale" (STATIPRO), tutti i concetti dimostrati scientificamente (e che sono il frutto del lavoro di studiosi della fama di Baron J.B.,Bourdiol R., Delaire J., Fukuda T.,Gagey P.M., Goodheart G.J., Guidetti G., Maigne R.,Mezieres F., Paillard J., Roll, Sherrington C.S., Stagnara P., Villechevrolle O.), e di aver ideato un metodo scientifico per il trattamento delle problematiche legate al Sistema Tonico Posturale. Ma vediamo alcuni concetti basilari.


Il Sistema Tonico Posturale è appunto un SISTEMA CIBERNETICO che necessita di:

 

 

 

  • ESTEROCETTORI (CUTANEI, VISIVI, UDITIVI) e PROPRIOCETTORI (CUTANEI, ARTICOLARI, MUSCOLARI …) che forniscano l'INPUT, i dati necessari.
  • CENTRI SUPERIORI con funzione di integrazione, elaborazione, pianificazione, risposta, controllo
  • EFFETTORI (OUTPUT) che traducano in azioni quanto elaborato e quindi "deciso" dai centri superiori.

Il SISTEMA TONICO POSTURALE è un sistema:

 

 

 

 

 

  • ANTIGRAVITARIO
  • DI EQUILIBRIO STATICO
  • DI EQUILIBRIO DINAMICO
  • SENSORIALE
  • DI ADATTAMENTO

Gli SCOPI di questo sistema sono i seguenti:

 

 

 

 

  • Situarci nello spazio/tempo che ci circonda.
  • Permetterci l'equilibrio nel movimento, guidarlo e rinforzarlo.
  • Lottare contro la gravità per mantenere funzione eretta.
  • Opporsi alle forze esterne.

Se vi sono problemi per qualsiasi dei tre livelli "cibernetici" la risposta del sistema non sarà ottimale, ma avremo sollecitazioni osteoarticolari (con blocchi veri e propri), contratture (con accumulo di acido lattico e riduzione della performance), algie ecc.





Avremo problemi attraverso:

 

 

  • modalità BIOMECCANICA: es. il piede valgo può portare ad un ginocchio valgo, il quale, per rotazione dell'asse tibio-femorale con effetti sul bacino condurrà ad un sacro orizzontale, oltre che, a livello del rachide, iperlordosi lombare e ipercifosi dorsale, con conseguenti lombalgie, cervicalgie, gonalgie, coxalgie.
  • CIRCUITI CORTI (riflessi segmentari, metamerici): il circuito corto è un riflesso che non fa intervenire le formazioni centrali (nuclei della base) e funziona attraverso il Riflesso Miotatico (esempio: una cicatrice addominale, esito di un parto cesareo, provoca un'anteriorizzazione del piano scapolare, portando in avanti il baricentro a causa di una contrattura muscolare riflessa e persistente).
  • CIRCUITI LUNGHI (influenza della LATERALITà): fanno intervenire i nuclei centrali (esempio: l'occhio ipoconvergente porterà a spalla retroposta e più alta, in base alla lateralità - sinistra nel destrimane, destra nel mancino).

PIEDE E OCCHIO SCOMPENSANO IN TUTTI E TRE LE MODALITà!

 


 

 

 

IPOCONVERGENZA OCULARE




 

Per quanto riguarda il RECETTORE OCULARE, le implicazioni legate alla postura erano note già a Romberg, De Cyon nel 1911 aveva riconosciuto il ruolo della propriocezione oculomotrice. In seguito agli esperimenti di Roll ed agli studi che si sono mano a mano accumulati fino ad oggi, si riconosce un ruolo primario dell'occhio nel mantenimento e nell'alterazione della postura.
In particolare i difetti di convergenza oculare hanno un riflesso diretto sulla statica: esaminando la convergenza sia dinamica che riflessa, spingendosi fino alla radice del naso di Pazienti affetti da Sindrome Posturale, vedremo, quasi sempre, un difetto che potrà essere di un unico occhio o di entrambi.






Si è visto che l'occhio ipoconvergente altera la postura contemporaneamente in due modi:

 

  • attraverso un CIRCUITO CORTO che controlla l'oculocefalogiria1 (III- IV-V con XI spinale) limitando la rotazione del capo da quel lato
  • attraverso un CIRCUITO LUNGO, con intervento dei nuclei centrali (Nucleo Base, Nuclei Vestibolari e Prefrontali) e del Cervelletto che, influenzato dalla lateralità, solleva e posteriorizza la spalla sinistra nel destrimane, la destra nel mancino (salvo rare eccezioni).


 

PIANO FRONTALE NELL'IPOCONVERENZA OCULARE







 

(attraverso un "circuito lungo" la spalla sinistra, nel destrimane, è più alta e retroposta)











 

L'occhio e le sue vie centrali, molto complesse e fitte di interconnessioni, non sono stati ancora totalmente compresi. L'occhio permette di codificare il movimento, di ricevere informazioni sul movimento, dà la sensazione dell'ambiente, permette di misurare le distanze, di vedere i rilievi: è pertanto fondamentale nella postura. L'occhio riesce a coordinare il movimento testa/collo e permette di seguire un oggetto in movimento o mentre lo siamo noi, in correlazione con l'orecchio interno.
Permette una corretta sinergia destro/sinistro, grazie a informazioni sopranucleari, nucleari (reticolare) e inferiori e allo scambio di informazioni destro/sinistro attraverso le commessure (bianca posteriore, corpo calloso …).



Oggi si sta parlando del concetto di FLUSSO VISIVO: lo schema di esecuzione del gesto atletico è codificata anche grazie al flusso di informazioni visive; grazie al sistema posturale, il nostro cervello pianifica ed esegue poi il movimento voluto. La cosa è di estrema rilevanza soprattutto negli sport veloci quali, per esempio, la pallavolo, il basket, il tennis: in queste circostanze è come se il cervello assimilasse delle strategie di movimento coordinato da utilizzare al momento opportuno.



Diventa particolarmente importante, quindi, allenare il più possibile gli atleti ed i loro occhi (che dovranno quindi essere in condizioni ottimali, così come tutti gli altri apparati del Sistema Tonico Posturale, per trasmettere informazioni corrette) in quella che sarà la sede della gara.







La muscolatura oculare è in stretta connessione persino con il SISTEMA STOMATOGNATICO: dai fusi neuromuscolari e dagli elementi a palizzata contenuti nei muscoli oculomotori(soprattutto a livello del Muscolo Retto Esterno) partono fibre che arrivano ai nuclei oculomotori e poi raggiungono il nucleo del Trigemino.


 

Il Nervo Trigemino ha una componente motoria coinvolta nell'apertura e nella chiusura della mandibola e nella masticazione. La componente sensitiva riceve afferenze da cornea, iride, ghiandole lacrimali, congiuntiva, palpebre, fronte, naso, mucosa orale e nasale, denti, lingua, orecchio, cute del viso. Meyer e Baron, riguardo all'oculocefalogiria, descrivono la presenza di una via ascendente omolaterale a partenza dal nucleo trigeminale che porta informazioni ai nuclei oculomotori e di una via omolaterale discendente che porta informazioni anche allo spinale attraverso i fasci longitudinali posteriori. Si parla di "RIFLESSO CERVICO-OCULOMOTORIO" (COR), mediato da una convergenza facilitatrice delle afferenze da C2 a C3 a livello della parte rostrale del nucleo vestibolare mediale controlaterale e da una convergenza inibitrice a livello del nucleo mediale ipsilaterale. Dal 1977 una corrente di neurofisiologi accorda alla propriocezione un ruolo non solo nello sviluppo della localizzazione visivo-motrice, ma anche nello sviluppo della visione durante i primi mesi di vita.
Uno studio che la dott.ssa Eleonora Annunziata, della Divisione Oculistica O. C. Umberto I di Mestre, ha presentato nel corso del Workshop Internazionale su "Occlusione e Postura" a Milano nel giugno 2001, ha dimostrato una variazione dell'oculomotricità in bambini di età compresa tra i 5 ed i 13 anni sottoposti a trattamento ortodontico.









(da: RIPROGRAMMAZIONE POSTURALE GLOBALE- STATIPRO di B. Bricot)





 

LEGENDA:

 

LP: Lobo Parietale

 

PT: Pretectum

FC: Fibre Commissurali
CS : Collicolo Superiore
NOM : Nuclei oculomotori
NV : Nuclei Vestibolari
XI : Nervo Spinale (Accessorio)
CERV : Cervelletto
OI : Orecchio Interno












I difetti di convergenza sono tra le prime cause di: emicrania soprattutto serale, vertigini, cadute dell'anziano, incidente stradale, chinetosi, stanchezza, diplopia serale o da stress, cadute nel bambino, distorsione nello sportivo, dislessia e difficoltà di concentrazione nella lettura, maldestrezza (spesso i Pazienti, soprattutto donne, riferiscono di battere negli spigoli, rimanere agganciati nelle maniglie delle porte ...). A proposito di quest'ultimo problema, accade spesso che la "maldestrezza" influenzi la psiche, soprattutto se presente in giovani donne: queste si sentono "confortate" quando vengono a conoscenza di questa spiegazione in quanto erano convinte di essere "le sbadate del gruppo" o "sempre con la testa tra le nuvole"; la consapevolezza del problema e la possibile soluzione le rende più sicure.


 

Bernard Bricot è riuscito a spiegare la correlazione nota tra ortodonzia e scoliosi (nella quale è sempre presente un'alterazione dell'oculomotricità) che vede come concetto fondamentale la maturità o meno del sistema propriocettivo.

 


postura nei bambini
PER IL VIDEO ED ALTRI DETTAGLI VEDI IL LINK:
oftalmopediatria

 

La postura è la posizione che il corpo assume per contrastare la forza di gravità.
L’equilibrio strutturale è dovuto ad una serie di fattori, di piccoli e grandi meccanismi fisiologici che, insieme, ci permettono l’adeguata stabilità. Occhi, denti, muscoli e piedi ne sono i principali responsabili.

 

D.O. Vera Fittipaldi

Osservate ora il grafico che rende evidente l’associazione tra occlusione -ossia il modo in cui i denti vengono in contatto- e postura. La prima figura rappresenta la I classe ortodontica. Questa è la posizione occlusale considerata ottimale. Essa permette un rapporto di curve rachidee e posizione degli arti equilibrata. Gli interventi ortodontici mirano a favorire una condizione di I classe, considerata, inoltre, la migliore da un punto di vista estetico. Seguono poi la condizione di II classe occlusale in cui l’arcata superiore è più sporgente rispetto a quella inferiore, che comporta, tendenzialmente, un aumento delle curve rachidee, ed, in fine, la rappresentazione di una III classe, in cui l’arcata superiore è meno sviluppata di quella inferiore ed in cui è evidente un appiattimento delle curve. Sebbene questo sia uno schema, pensate per un momento alla vostra condizione o osservate quella di vostro figlio.

 

Se la reazione antigravitaria, detta comunemente POSTURA, è inadeguata, si instaura un’alterazione posturale. Un alterato equilibrio posturale determina una “catena lesionale”: le strutture ossee, muscolari e fasciali, attraverso un gioco di compenso, dispongono una serie di adattamenti che, a seconda dell’origine, partono dal basso verso l’alto (ascendenti) o dall’alto verso il basso (discendenti). Per “catena lesionale ascendente” si intende un’alterazione che prende origine da una disfunzione dell’appoggio podalico, della zona sacro iliaca e del rachide. La “catena discendente”, invece, ha origine da alterazioni dell’organo vestibolo-uditivo, visivo o occlusale- ossia dal contatto dei denti-, o da un’alterazione dei rapporti e dei movimenti delle ossa craniche.
In particolare il sistema stomatognatico, che comprende le ossa craniche, la mandibola, l’ATM(articolazione temporo-mandibolare), il complesso muscolo legamentoso flesso-estensorio del collo, l’osso ioide, il sistema linfatico e nervoso del collo e del capo, è considerato unitariamente una delle fonti principale delle disfunzioni “discendenti”. Le conseguenze più comuni sono: alterazioni della postura mandibolare e linguale (mal occlusioni), dolori, click o scrosci mandibolari, bruxismo , sintomatologie algiche e disfunzionali come cefalee muscolo-tensive, ipoacusia, nistagmi o faticabilità oculare,vertigini soggettive, cervicalgie, brachialgie, scoliosi, ipercifosi, sciatalgie, nevralgie trigeminali o facciali, ecc.


In presenza di una cattiva occlusione (causata da problemi dentali, di conformazione della mandibola o del mascellare, o dell'articolazione temporo-mandibolare), ogni volta che deglutiamo, si determina un'alterazione della posizione della mandibola nei tre piani dello spazio, la quale a sua volta, produce un lavoro anomalo di tutti i muscoli ad essa collegati, dai muscoli che intervengono nella masticazione, ai muscoli del collo.


L'effetto finale che ne deriva consiste in un disequilibrio nella posizione e nei movimenti del cranio che, per la notevole massa relativa che lo caratterizza e per i suoi particolari rapporti con l'apparato muscolo scheletrico, determina fenomeni di adattamento delle strutture anatomiche sottostanti.


La leggera flessione laterale della testa, l'inclinazione delle spalle e del bacino, le rotazioni che si determinano in presenza di cattiva occlusione (malocclusione), sono il riflesso di un cambiamento permanente del tono di base di certi muscoli, o meglio, di tutti i muscoli del corpo. I differenti muscoli non lavorano, infatti, in maniera isolata ma sotto forma di insiemi sinergici, detti catene muscolari.



 

 

Malocclusione






Le alterazioni del tono delle catene muscolari convergono a livello dei cingoli scapolari e pelvico che si deformano, si inclinano, ruotano sotto l'effetto delle sollecitazioni asimmetriche proteggendo così la colonna vertebrale (i cingoli sono degli efficaci sistemi tampone del sistema posturale). Quando le cinture pelviche e/o scapolari non riescono ad assolvere il loro ruolo tampone è la colonna che lo assolverà: ecco comparire gli atteggiamenti scoliotici.

 

liceLE PRINCIPALI ALTERAZIONI DELLA POSTURA IN RELAZIONE ALLE DISFUNZIONI DELL'APPARATO MASTICATORIO


Piano sagittale (laterale)


In questo piano la conformazione mandibolare e l'occlusione dentale condizionano la posizione della testa e delle scapole. L'occlusione di I classe scheletrica (mandibola perfettamente in asse rispetto al mascellare superiore) induce una buona armonia fra il cingolo scapolare e il cingolo pelvico, mentre una classe II scheletrica (mandibola dislocata posteriormente rispetto al mascellare superiore) induce un'anteriorizzazione del cingolo scapolare rispetto al cingolo pelvico. In questi casi i soggetti spostano in avanti la posizione della testa e delle spalle, con una variazione delle tensioni tra i corpi vertebrali.



Una III classe scheletrica (mandibola dislocata anteriormente rispetto al mascellare superiore) induce, infine, una posteriorizzazione del cingolo scapolare rispetto al cingolo pelvico, e pertanto sposta indietro la posizione della testa e delle spalle.




Piano sagittale (laterale)


In questo piano la conformazione mandibolare e l'occlusione dentale condizionano la posizione della testa e delle scapole. L'occlusione di I classe scheletrica (mandibola perfettamente in asse rispetto al mascellare superiore) induce una buona armonia fra il cingolo scapolare e il cingolo pelvico, mentre una classe II scheletrica (mandibola dislocata posteriormente rispetto al mascellare superiore) induce un'anteriorizzazione del cingolo scapolare rispetto al cingolo pelvico. In questi casi i soggetti spostano in avanti la posizione della testa e delle spalle, con una variazione delle tensioni tra i corpi vertebrali.


Una III classe scheletrica (mandibola dislocata anteriormente rispetto al mascellare superiore) induce, infine, una posteriorizzazione del cingolo scapolare rispetto al cingolo pelvico, e pertanto sposta indietro la posizione della testa e delle spalle.



 

 

Relazione tra tipo di occlusione e postura: Piano Sagittale (Laterale)






Piano frontale


In questo piano una deviazione laterale della mandibola può condizionare l'armonia dei cingoli scapolari e dei cingoli pelvici instaurando una serie di adattamenti del sistema tonico-posturale.



 

 

Relazione tra tipo di occlusione e postura: Piano Frontale






Piano Orizzontale


 

Nel piano orizzontale la deviazione mandibolare può indurre delle rotazioni del cingolo scapolare o pelvico, omolaterali al lato della deviazione o creare un sistema incrociato con l'anteriorizzazione del cingolo scapolare di un lato e del cingolo pelvico del lato opposto.






Relazione tra tipo di occlusione e postura: Piano Orizzontale









 

Il termine "POSTURA", già presente nella nostra lingua a partire dal 1200, e' stato utilizzato per la prima volta nel Rinascimento da Redi nel suo "TRATTATO DI ANATOMIA UMANA" per definire: "....un atteggiamento abituale del corpo o di parti di esso". Semplicemente si puo' definire la postura come un complesso di organizzazioni motorie e di atteggiamenti che l'organismo adotta per stare in piedi, camminare o muoversi nello spazio che lo circonda. Il fine principale della postura e' il mantenimento dell'equilibrio (contro la forza di gravita') nella stazione eretta (statica) e nell'esecuzione di attivita' motorie (cinematica), questo avviene grazie all'interazione fra i movimenti della testa, del tronco e degli arti. Il suo sistema di controllo principale e' l'organizzazione sensomotoria, una struttura gerarchica con più ingressi (gli organi di senso) e più uscite (le risposte motorie). Tale sistema presiede all'esecuzione dei movimenti, volontari e involontari, adattando e ottimizzando le uscite (risposte motorie) in relazione alle condizioni di lavoro e ai vincoli esterni.

 

ORGANIZZAZIONE SENSOMOTORIA




 

Sistema di controllo posturale



 

Come scritto l'organizzazione sensomotoria (sistema di controllo) è una struttura gerarchica con più ingressi (organi di senso) e più uscite (le risposte motorie). Più specificatamente il sistema di controllo posturale e' composto da tre grandi blocchi:

 

Il sistema afferente (ingresso).

 

- Il sistema di elaborazione, suddiviso in una parte di elaborazione e generazione dei comandi, ed una parte efferente (elaborazione e comando).

- Il sistema di attuazione rappresentabile con un modello biomeccanico del corpo umano (azione).







 

 

(da Horak,1996)

 

Ogni atto motorio e' il risultato di un procedimento complesso in cui sono distinguibili diverse fasi (compiute dai diversi sistemi). Nella fase informativa, mediante gli organi di senso (sistema afferente), vengono raccolte dall'ambiente le informazioni necessarie per la costruzione di una rappresentazione interna del mondo esterno. La seconda fase consiste nella definizione e selezione degli obiettivi raggiungibili con una sequenza più o meno complessa di atti motori elementari (sistema di elaborazione e generazione comandi). Nella fase successiva (sistema efferente) avviene la programmazione della sequenza dei movimenti che vanno compiuti nell'ultima fase, quella di esecuzione (sistema di attuatori).





 

e

 

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Ogni atto motorio e' il risultato di un procedimento complesso in cui sono distinguibili diverse fasi (compiute dai diversi sistemi). Nella fase informativa, mediante gli organi di senso (sistema afferente), vengono raccolte dall'ambiente le informazioni necessarie per la costruzione di una rappresentazione interna del mondo esterno. La seconda fase consiste nella definizione e selezione degli obiettivi raggiungibili con una sequenza più o meno complessa di atti motori elementari (sistema di elaborazione e generazione comandi). Nella fase successiva (sistema efferente) avviene la programmazione della sequenza dei movimenti che vanno compiuti nell'ultima fase, quella di esecuzione (sistema di attuatori).



Un caro saluto
Prof.Duilio Siravo
siravo@supereva.it
http://drsiravoduilio.beepworld.it
Cell.:3385710585
PROF.DOTT. DUILIO SIRAVO
http://drsiravoduilio.beepworld.it



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