RETINOPATIA IATROGENA

21-11-2011 - scritto da siravoduilio

Retinopatia iatrogena e farmaci

RETINOPATIA IATROGENA

I farmaci maggiormente responsabili di una retinopatia iatrogena sono senza dubbio gli antimalarici (chinino.idrossiclorochina, meflochina) seguiti da quei farmaci dotati di una particolare affinità per l'epitelio pigmentato retinico come: fenotiazine, indometacina, etambutolo, desferoxamina; segnalazioni più recenti fanno ritenere che il vigabatrin, un antiepilettico, possa a sua volta indurre retinopatia.
Chinino
Il chinino è il più antico antimalarico, sotto forma di solfato o di cloridrato è impiegato a scopo profilattico per via orale alla dose di 0.50 - 0.60 gr./die. Le dosi tossiche variano da individuo ad individuo. Si ritiene che la retinopatia insorga allorchè nell'adulto venga superata la dose di 4 gr./die. Esiste una tossicità acuta che può manifestarsi in soggetti predisposti anche a dosaggi terapeutici.
Clinicamente il quadro acuto è caratterizzato da comparsa, a poche ore dall'assunzione del farmaco, di una cecità completa con midriasi ariflessica; dopo 12-24 ore si sviluppa un edema retinico con una macula rosso ciliegia ed con assottigliamento dei vasi arteriosi. Generalmente in un periodo variabile, da qualche da qualche settimana a qualche mese, si assiste al progressivo recupero della funzionalità visiva, anche se possono residuare alcune sequele, quali: riduzione del campo visivo, assottigliamento dei vasi, con pallore della papilla. In alcuni casi si è verificata cecità permanente.
La tossicità da chinino sembra dovuta all'azione sugli elementi nervosi che compongono lo strato interno della retina
Antimalarici di sintesi
Gli antimalarici di sintesi, il solfato di clorochina, il solfato di idrossiclorochina, sono oggi impiegati oltre che come antimalarici, anche in corso di artrite reumatoide, lupus eritematoso ed altre collagenopatie.

clorochina

7-Cloro-4-[4-(N-etil-N-β-idrossietilamino)-1-metilbutilamino]-chinolina difosfato. Farmaco 4-aminochinolinico con spiccata attività antimalarica, antiamebica e antinfiammatoria. Il suo meccanismo di azione sembra consistere nell'influenzare la digestione dell'emoglobina da parte del parassita della malaria. La clorochina blocca inoltre, nelle specie sensibili, la sintesi degli acidi nucleici interagendo con le DNA-polimerasi e RNA-polimerasi. Viene utilizzata per la profilassi e la terapia della malaria, per la terapia delle amebiasi extraintestinali (in particolare delle amebiasi epatiche, data la sua alta concentrazione epatica) e della distomatosi epatica da Fasciola hepatica; è stata utilizzata nel trattamento dell'epatite ameboide, del lupus eritematoso sistemico e nel controllo di reazioni fotoallergiche. L'impiego nel trattamento dell'artrite reumatoide, che richiede alte dosi per lunghi periodi, è limitato dalla sua tossicità. L'azione antimalarica della clorochina risulta particolarmente efficace nelle forme intraeritrocitiche asessuate di Plasmodium vivax e P. falciparum e contro i gametocidi di P. vivax, mentre è inattivo nei confronti delle forme esoeritrocitiche. Il farmaco risulta più efficace della chinina nel sopprimere gli attacchi di malaria da P. vivax e in grado in genere di guarire completamente la malaria da P. falciparum. La clorochina può essere somministrata sia per via orale (clorochina fosfato o solfato), che per intramuscolare (clorochina cloridrato). La somministrazione parenterale non è raccomandata per l'alta tossicità (malessere gastrointestinale, prurito, cefalea lieve, disturbi visivi)

Le retinopatia da clorochina si presenta con alterazioni pigmentate abbastanza tipiche, prima maculari poi periferiche seguite da restringimanto vasale e pallore papillare. I segni funzionali sono rappresentati da diminuzione del visus, da un danneggiamento del campo visivo centrale e periferico, da una'alterazione nella percezione dei colori e dell'elettroretinogramma. L'angiografia con fluoresceina evidenzia un danno perimaculare (immagine ad oblo' o ad occhio di bue, di notevole estensione). I danni istopatologici sono gravi e consistono in una distruzione dell'epitelio pigmentato con comparsa di grossi macrofagi ed infine sclerosi arteriolare. La fovea ed alcune aree più periferiche vengono risparmiate.
Da un punto di vista clinico è importante cogliere le manifestazioni iniziali della retinopatia iatrogena rappresentate da una fine screziatura e punteggiatura della macula con la scomparsa del riflesso foveale; si tratta di una premaculopatia reversibile non caratteristica e simile alle alterazioni senili della macula; uno dei segni più precoci della retinopatia da clorochina è la riduzione del visus. Questo effetto iatrogeno, si ritiene essere dose dipendente, sarà pertanto opportuno sottoporre periodicamente i pazienti che fanno uso di questi farmaci a controllo oculistico.
Una retinopatia simile a quella causata dalla clorochina può manifestarsi con l'impiego dell'indometacina, caratterizzata da restringimento del campo visivo, alterazioni dell'elettro-oculogramma e aspetto granulare del fondo. Questi sintomi sono transitori così come la diplopia che spesso vi si associa.
Fenotiazine
La retinopatia da fenotiazine (cloropromazina) si manifesta con calo visivo, visione colorata degli oggetti, emeralopia e pigmentazione retinica periferica di comparsa tardiva rispetto alla sintomatologia funzionale. Questi farmaci hanno una affinità per l'epitelio pigmentato retinico dove si accumulano inducendo alterazioni metaboliche.
Desferoxamina
La desferoxamina, un chelante specifico del ferro può indurre una retinopatia con emeralopia, deficit del campo visivo e alterazione pigmentaria.
Glicosidi cardioattivi
I glicosidi cardioattivi più frequentemente causa di effetti collaterali sono quelli a lunga durata di azione come la digitossina e la digossina. Le alterazioni visive soggettive sembrano incidere per il 25%; generalmente i sintomi tossici oculari compaiono contemporaneamente a quelli cardiaci; le alterazioni visive sono rappresentate da discromatopsie, xantopsie e cianopsie ed anomalie dell'elettroretinogramma. La tossicità retinica dei digitalici è aumentata dall'assunzione contemporanea di chinidina.
Vigabatrin
Il vigabatrin è un antiepilettico molo efficace che selettivamente aumenta i livelli di acido gamma aminobutirico (GABA) a livello cerebrale. Numerose segnalazioni provenienti soprattutto dall'Inghilterra fanno ritenere questo farmaco capace di indurre retinopatia. Krauss et al. hanno osservato, in quattro pazienti su 38, alterazioni visive dopo 2 - 40 mesi di trattamento con vigabatrin. I pazienti lamentavano calo ed offuscamento visivo, restringimento del campo visivo. L'ERG evidenziava disfunzioni retiniche bilaterali consistenti con una ridotta risposta dei coni in tutti i 4 pazienti, le risposte dei potenziali oscillatori erano assenti, suggerendo una disfunzione delle cellule amacrine altamente GABAergiche. Acuni pazienti presentavano anche alterazioni retiniche, all'esame oftalmoscopico, rappresentate da assotigliamento delle arterie, retinopatia ''surface wrinkling ''e anomalo riflesso maculare.
Rare segnalazioni di alterazioni del campo visivo si sono avute anche in pazienti in età pediatrica. Il danno retinico osservato era simile a quello dell'adulto.
Studi clinici multicentrici sono in atto per meglio definire gli effetti collaterali oculari del vigabatrin.
Sidenafil (Viagra)
Questa sostanza può causare una disfunzione retinica ed alterare la vista per oltre 5 ore. I disturbi consistono in una visione di colore blu, sensibilità alla luce ed offuscamento visivo.
Tamoxifene
E' causa di opacità bianco-giallastre nell'area maculare e paramaculare con o senza edema. La vista può essere ridotta ed il campo visivo mostrare dei deficit.
L'isotretinoina
Alla dose di 1mg /Kg al giorno, può alterare l'adattamento al buio e l'ERG. Una volta sospesa la terapia, sono necessari molti mesi perché i disturbi visivi scompaiano.