Intervento di chirurgia mammaria post tumore al seno: cosa aspettarsi nel post operatorio e come il fisioterapista può intervenire efficacemente.

Tumore al seno, intervento riuscito: e ora?

Purtroppo sono ancora poche le donne operate al seno informate dei possibili effetti collaterali che può presentare l'intervento chirurgico mammario. Molte pazienti credono che quel dolore, quel gonfiore, quella difficoltà a muovere il corpo siano "fisiologiche” reazioni al decorso operatorio. Non sempre è così. Molte altre temono che l'intervento che hanno subito sia stato sbagliato. Non sempre è così. Molte altre, infine, vengono istruite a seguire esercizi fisici a casa ma, eseguendoli da sole in modo errato, quando ancora avvertono dolore, finiscono per peggiorare la situazione.

Quello che le donne operate di quadrantectomia o mastectomia, o che anche abbiano subito interventi più o meno demolitivi, conservativi o invasivi devono sapere, è che la chirurgia mammaria oncologica si porta dietro dei possibili effetti collaterali. Le attuali tecniche chirurgiche, anche laddove l’intervento sia perfettamente riuscito, e le cure radio-chemioterapiche possono causare arti compromessi e doloranti, una circolazione linfatica ridotta, tessuti da rimarginare, nervi recisi, insensibilità, problematiche posturali e asimmetrie. Tutte complicazioni post tumore mammario che vanno a creare difficoltà motorie, cambiamenti estetici e una ridotta autosufficienza che, sommati al trauma psicologico generato dal cancro, aggravano inevitabilmente la situazione emotiva delle pazienti.

Ma oggi per fortuna la medicina oncologica dispone di persone preparate come i fisioterapisti, che si occupano della riabilitazione oncologica di queste donne, e riescono grazie al loro impegno a spianare loro la strada verso il meritato benessere. Come? Aumentando la sensibilità, creando un drenaggio naturale nelle vie linfatiche, aiutando a recuperare il movimento degli arti e la forza, eliminando le aderenze cicatriziali, diminuendo la visibilità della cicatrice in un tempo minore e, infine, aiutando le pazienti a liberarsi emotivamente delle loro paure.

Ma quali sono i possibili effetti collaterali post operatori nella chirurgia mammaria e come il fisioterapista può intervenire? Ce ne parla Stella Maris Glowinski, Massofisioterapista e referente del dott. Stefano Martella, Primario di chirurgia plastica generale ricostruttiva dell’Ospedale San Raffaele di Milano.

Sacca sierosa sotto ascellare e toraco-dorsale

E’ una complicanza che può avvenire a causa degli spazi rimasti vuoti durante l’intervento o quando il drenaggio post operatorio viene rimosso prima del
dovuto, per la radioterapia per l’interruzione di vasi linfatici e per un’insufficienza linfatica pre-esistente l’intervento. Il sieroma deve essere aspirato e poi drenato manualmente secondo indicazione del chirurgo.

Tra i sintomi gonfiore, tensione cavo ascellare e, nella zona in cui si è creato il liquido, difficoltà a muovere l’arto.

Deficit motorio scapolare e postura

Il dolore e la tensione provocati dalla cicatrice fanno sì che la paziente adotti posizioni sbagliate senza rendersene conto, per proteggere l’arto e la ferita.
L’innalzamento della spalla, per nascondere il seno mancante, l’avanzamento del complesso articolare, creano uno squilibrio al livello della colonna vertebrale. Situazione che potrebbe essere sfavorita dalla compromissione della muscolatura, in seguito alla chirurgia mammaria (asportazione del muscolo pettorale, parte del muscolo dorsale e gran dentato) o per la successiva la ricostruzione del seno (muscolo gran dorsale).

A causa della posizione in cui la paziente viene collocata durante l’intervento chirurgico, con braccio in estensione e immobilizzato per ore, è possibile l’insorgere di acuti dolori alla spalla, con un effetto solitamente transitorio che scompare nei giorni successivi.

E' pertanto importante informare che non vi è nessun deficit motorio e che si potrà muovere l’arto come prima, passato il dolore. E differenziarlo da una possibile ipoestesia più significativa, causata da incisione delle fibre sensitive durante l’operazione.

Scapola alata

I nervi sottoscapolari, se incisi durante l’intervento, possono influenzare la postura della spalla o provocare in seguito una lussazione scapolo-omerale. Le resezioni sono piuttosto frequenti, determinando l’insorgenza della scapola alata.

Dolore, contrattura e tensione del muscolo pettorale per l’impianto mammario

Non si può trascurare inoltre il deficit motorio e la contrattura che subisce il muscolo pettorale inserito nell’omero (parte superiore dell’arto) a causa dell’incisione subita per collocare la protesi mammaria, soprattutto poiché, nel caso si presentasse il linfedema, e non venisse non trattato, ciò provocherebbe una retrazione del muscolo pettorale, avvertita dalla paziente nell’esecuzione di determinati movimenti, come per esempio il guidare.

Ipoestesia della regione supero posteriore tricipitale dell’arto superiore omolaterale

Molte donne operate al seno mostrano un quadro di anestesia o ipoestesia anche solo a qualche dita della mano. Questo fenomeno si presenta se c’è un danno al nervo interessato che innerva quelle dita. Questo processo può regredire qualora la lesione sia soltanto parziale e se i nervi del plesso brachiale non siano stati interrotti. Con il passare dei giorni, la paziente comincerà a sentire la zona intercostale e l’arto omolaterale. A livello della zona mediale dello sterno, come sintomatologia momentanea si noteranno fastidi e algie nella zona dei punti di fissaggio della protesi, fra capsula e muscolo.

Aderenza cicatriziale ascellare, dell’arto superiore e della regione toracica (A.W.S., Axillary Web Sindrome)

E’ un effetto collaterale che può comparire dopo la dissezione ascellare o dopo la rimozione del linfonodo sentinella. Il deficit avviene per un danno al tessuto connettivo che avvolge i vasi sanguini, linfatici e i nervi. Sono dei cordini molto visibili e palpabili. Si possono presentare subito dopo l’intervento, dopo qualche giorno o anche dopo la seconda ricostruzione e dopo la sostituzione dell’espansore. Compaiono di solito nell’area del braccio, dell’avambraccio a volte fino raggiungono la mano, o la regione toracica.

E' importante ricordare che bisogna rispettare delle tempistiche per il trattamento, poiché se si agisce troppo precocemente possono originarsi versamenti ematici o danni vascolari. 

Tra i vari sintomi senso di bruciore all’arto, scosse elettriche epidermiche al tatto, intorpidimento e addormentamento delle dita.

Cicatrice post operatoria e drenaggio

La cicatrice necessita di un tempo di recupero e il trattamento non può essere effettuato finché non siano rimossi i cerotti che la proteggono. Allora si potranno eseguire le tecniche stabilite per il trattamento delle cicatrici. Se opportuno si applicherà il LinfoTaping, con l’aggiunta di un gel che contrasta la formazione di cheloidi. La struttura porosa del tape permetterà il passaggio del gel con un massaggio leggero e costante sulla ferita.

Nel caso in cui la stessa si presenti infiammata e con fuoriuscita di liquido, dovrà essere prontamente contattato il chirurgo per stabilire una terapia medica ed evitare complicazioni come Lipocrenosi (atrofia del tessuto adiposo).

L’asimmetria fra i due seni

Potrà essere notata dopo qualche giorno dall‘intervento, nel momento in cui l’ematoma e l’edema saranno scomparsi. Le sue cause sono molteplici:

• Spostamento del baricentro della colonna vertebrale

• Modifiche posturali della paziente

• Diversità nelle dimensioni del muscolo pettorale

• Mancanza di tessuto cutaneo che non permette di inserire una protesi di grammatura e dimensioni simili all’altra mammella

La retrazione o introflessione del capezzolo

Può verificarsi dopo l’intervento e non è sempre recuperabile. Il trattamento prevede una stimolazione che potrà essere eseguita manualmente o con un semplice tiralatte, in modo che l’aspirazione provochi una maggiore ossigenazione e vascolarizzazione del tessuto del capezzolo.

Incapsulamento della protesi e dell’espansore mammario

Può presentarsi dopo mesi dall’intervento o dopo qualche anno. La protesi appare dura, poco mobile, incapsulata nel tessuto adiposo e molto rigida ai bordi (soprattutto in seguito ad un aumento di peso).

Uno dei motivi dell’incapsulamento della protesi è una complicanza infettiva che comporta la rimozione dell’impianto. Una volta rimossa la capsula vengono anche rimossi i tessuti circostanti e di conseguenza il seno potrebbe non essere più uguale all’altro. Sarà importante informare di tale possibilità onde evitare si pensi ad un errore chirurgico o ad una scelta non congrua sulla dimensione della nuova protesi mammaria.

Per evitare la contrattura della capsula si consigliano sedute di fisioterapia precoce, per trattamenti manuali e per insegnare alla paziente l’auto massaggio: un movimento circolare eseguito a due mani da ripetere autonomamente a casa.

Imperfezioni estetiche e avvallamenti post intervento o causati dall'espansore

Dopo l’intervento di chirurgia plastica ricostruttiva del seno, la cute che avvolge la capsula o l’espansore può presentarsi edematosa, dolente, tesa, con ematomi e infiammata. Con la fisioterapia precoce si riducono queste manifestazioni che non permettono alla paziente di percepire la forma reale del seno. 

Bisognerà far capire alla paziente che per percepire la forma definitiva ci vorrà del tempo e che durante il trattamento alcuni inestetismi saranno provvisori e non definitivi. Le tecniche a disposizione sono il drenaggio linfatico manuale e la tecnica complementare del DermoTaping estetico-oncologico.

Lipofilling e correzione delle imperfezioni

Il lipofilling è una tecnica che va in aiuto in fase di ricostruzione post mastectomia e di riparazione plastica post quadrantectomia. Il tessuto adiposo viene prelevato dalla zona più abbondante del corpo: cosce, fianchi, addome. I campi di azione del lipofilling sono vari, tra i principali troviamo: correzione di piccoli difetti, aumentare la morbidezza del seno ricostruito con protesi, combattere il senso di durezza e contrattura conseguenti alla radioterapia ed infine ricostruzione del seno per donne con adeguato tessuto adiposo senza l’ausilio di protesi o di lembi autologhi. 

Il lipofilling non ha particolari controindicazioni, dopo l’intervento si deve avere l’accortezza di massaggiare la zona per evitare effetti estetici e ridurre l’edema post operatorio. Per la regione addominale, delle cosce o dei fianchi dove è stato prelevato il tessuto adiposo si eseguono un drenaggio manuale e dei movimenti rotatori per eliminare eventuali accumuli locali dopo l'estrazione del grasso.

Matrice dermica cellulare

Nel caso la paziente dopo la radioterapia abbia subito danni alla protesi definitiva, il chirurgo plastico potrebbe decidere di collocare una matrice dermica acellulare in modo tale da conservare i tessuti e il muscolo alla base dell’impianto. Si può in questo caso eseguire un drenaggio nelle zone circostanti per ridurre ed eliminare l’edema post operatorio, così come iniziare una ginnastica dolce assistita e utilizzare il LinfoTaping, con azione decompressiva, posizionato dalla base del complesso areola capezzolo. 

Linfedema dell’arto superiore e della mano

Si presenta come un accumulo di liquido e proteine che si verifica dopo l’esportazione dei linfonodi ascellari, del linfonodo sentinella, per l’interruzione delle vie linfatiche causata dalla radioterapia. Può insorgere subito all’intervento, dopo qualche mese o non presentarsi mai. 

Nelle sue manifestazioni principali possiamo osservare vari stadi:

• 1° stadio: sintomi appena percettibili

• 2° stadio: inizio di gonfiore a carico delle dita mani ed avambraccio

• 3° stadio: arto che assume misure nettamente diverse e maggiori dall’altro

• 4° stadio: tessuto che presenta caratteristiche di fibrosi sottocutanea

• 5° stadio: tessuto che diventa irreversibile a seguito di infiammazioni dei vasi linfatici

Per il trattamento del linfedema è fondamentale consultare un medico che prescriverà la terapia di drenaggio linfatico, bendaggio, manicotti, LinfoTaping, pressoterapia. 

Nella prevenzione del linfedema è di rilevante importanza informare la paziente dei rischi che può comportare non seguire una corretta profilassi per evitare un rigonfiamento improvviso dell’arto superiore. Dopo la riabilitazione fisica, motoria e linfatica del linfedema si utilizzerà la contenzione elastica, per mantenere il risultato della terapia.

Normalmente si userà un manicotto elastico contenitivo durante il giorno a seconda del caso. Se la paziente per determinati motivi non potrà utilizzare la contenzione durante il giorno, potrà avvalersi di un manicotto più leggero durante la notte e otterrà una riduzione dell’edema, anche se durante la notte l’eliminazione del carico linfatico dai tessuti non sarà agevolato come durante il giorno dal continuo movimento e dalla contenzione del manicotto diurno che favorisce maggiormente la pompa muscolare.

Mft. Stella Maris Glowinski, Massofisioterapista (Ministero della Sanità Pubblica, Protocollo n° 62112, Registro DGPROF), Referente del dott. Stefano Martella, primario di chirurgia plastica generale ricostruttiva dell’Ospedale San Raffaele di Milano.

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