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La cheratite da Acanthamoeba

La cheratite da Acanthamoeba

11-07-2017 - scritto da Andrea Granatiero

Cause, sintomi e opzioni terapeutiche di una patologia oculare causata da un'ameba. Tutti i consigli per i portatori di lenti a contatto.

Tra i fattori di rischio: le acque contaminate del rubinetto e le soluzioni fatte in casa per la pulizia delle lenti a contatto.

L’Acanthamoeba è una piccolissima ameba presente in natura che generalmente può trovarsi nelle acque sporche del terreno, nei pozzi e nelle acque del rubinetto. Se questi piccoli parassiti infettano l’occhio possiamo avere la cosiddetta cheratite da Acanthamoeba, una patologia descritta per la prima volta nel 1973.

 

La cheratite da Acanthamoeba si riscontra nel 90% dei casi da portatori di lenti a contatto.

 

CAUSE

Tra i fattori di rischio includiamo sicuramente le acque contaminate del rubinetto e le soluzioni fatte in casa per la pulizia delle lenti a contatto. Un trauma alla cornea (la superficie trasparente che riveste la pupilla e l’iride), unito all’esposizione alla specie Acanthamoeba, soprattutto nelle persone con sistema immunitario compromesso, può essere causa di una cheratite da Acanthamoeba, secondo quanto riportato dall’American Academy of Ophthalmology.

 

SINTOMI

I sintomi della cheratite da Acanthamoeba includono:

1) Sensibilità alla luce e lacrimazione eccessiva

2) ​Visione sfocata accompagnata da rossore e dolore agli occhi

3) Sensazione di corpo estraneo nell’occhio

4) Forti mal di testa

 

 

DIAGNOSI

La diagnosi di cheratite da Acanthamoeba si basa sulla identificazione microscopica diretta e/o colturale delle cisti e dei trofozoiti previo prelievo di epitelio o di tessuto in disfacimento sui bordi dell’ulcera mediante spatola. In alcuni casi il focolaio infettivo può essere così profondo da richiedere un prelievo di stroma mediante biopsia. Quando possibile è sempre indicato eseguire la ricerca del parassita anche nel liquido di conservazione delle LAC e sulle LAC stesse opportunamente frammentate ed entrambi posti in coltura.

 

Gli esami microbiologici dovrebbero comunque sempre comprendere la ricerca di batteri, miceti e virus erpetico perché non è infrequente che la cheratite amebica si associ ad infezioni concomitanti che andranno anch’esse adeguatamente trattate.

 

Nella fase iniziale dell’infezione, quando la membrana di Bowman non è ancora stata superata, il prelievo ha anche un valore terapeutico, in quanto viene rimosso il parassita. Per questo motivo, conviene sempre asportare un’ampia zona di epitelio allo scopo di eliminare tutte le cellule eventualmente infettate.

 

a) Microscopia diretta

Le apposizioni o gli “scraping” su vetrino vanno colorati con colorazioni di Gram, Giemsa, PAS, mentre le metodiche tintoriali effettuate su fettine istologiche sparaffinate sono preferenzialmente Giemsa istologico e PAS. Con il microscopio a fluorescenza è possibile evidenziare le cisti ed i trofozoiti dopo colorazione con “calcofluor white”. Si tratta di un fluorocromo che si lega alla cellulosa ed alla chitina presenti nella doppia parete delle cisti, conferendo una chemofluorescenza giallo-verde. I trofozoiti appaiono invece colorati in arancione. Un altro colorante che può essere utilizzato è il lattofenolo cotton blu: in questo caso le cisti appaiono come strutture a doppia parete che si colorano di blu più scuro rispetto al tessuto corneale circostante. Un’ulteriore metodica tintoriale si affida all’utilizzo di lectine fluoresceina-coniugate, come la concanavalina A, che hanno il vantaggio di colorare sia le cisti che i trofozoiti. L’analisi in immunofluorecenza diretta permette di identificare facilmente cisti e trofozoiti, ma è attuabile solo in alcuni laboratori di riferimento.

 

b) Esame colturale

Il terreno di coltura sia di isolamento che di mantenimento normalmente utilizzato è un agar non nutriente (NN-agar) al 3%, frazionato in piastre Petri e, dopo solidificazione, batterizzato sterilmente in superficie con sospensione lattescente di una specie batterica Gram – (Escherichia coli, Enterobacter aerogenes ecc.) che funge da supporto nutritivo per le amebe. Dopo alcuni giorni di incubazione a 32°-35°C possono evidenziarsi le forme vegetative in attiva moltiplicazione che causano aree di “spoliazione” del substrato batterico per meccanismi di fagocitosi. E’ opportuno che le piastre vengano tenute in osservazione per almeno 4 settimane poiché talora sono necessari tempi decisamente più lunghi per l’isolamento del ceppo amebico. L’isolamento di Acanthamoebapuò anche essere tentato in terreni monofasici liquidi, senza flora batterica come supporto nutritivo (coltura axenica). La coltura axenica (terreno di Fulton, GCVS ecc.) viene di norma effettuata in seconda battuta partendo da una coltura su NN-agar previa eliminazione della flora batterica di accompagnamento. Le colture axeniche permettono di ottenere una popolazione amebica omogenea “pura” che può essere utilizzata per test di farmaco sensibilità in vitro, infezioni sperimentali, test di tipizzazione biochimica e molecolare.

 

c) Microscopia confocale

Si tratta di una metodica non invasiva che consente di mettere in evidenza le cisti e i trofozoiti nel tessuto corneale che appaiono come strutture iperriflettenti. L’esame richiede però una buona collaborazione del paziente e, spesso, l’intensa fotofobia ed il dolore ne possono rendere problematica l’esecuzione.

 

d) Tecniche di Polymerase chain reaction (PCR)

Molto sensibili e specifiche, consentono di dimostrare la presenza di Acanthamoeba anche in quantità minimali di tessuto corneale. Sono ancora in fase sperimentale ed eseguibili in laboratori di ricerca o di riferimento.

 

TRATTAMENTO

Quando l’infezione è ancora in fase iniziale e il parassita infiltra solo l’epitelio corneale, il processo patologico può essere facilmente risolto con la semplice rimozione meccanica della zona interessata con spatola, con antisettici o con antibiotici aminoglicosidici fortificati. Quando invece il parassita ha già raggiunto lo stroma corneale l’approccio terapeutico diventa più arduo, anche in relazione alla capacità del protozoo di incistarsi. Le cisti sono infatti molto più resistenti al trattamento farmacologico rispetto ai trofozoiti ed impongono cicli di terapia più prolungati e dall’esito a volte incerto.

 

Diversi farmaci si sono dimostrati efficaci nel distruggere le cisti ed i trofozoiti di Acanthamoeba. Clinicamente si è poi osservato che i risultati migliori si ottengono con l’associazione di almeno due principi attivi, ma anche la monoterapia si è rivelata efficace.

 

Infine, sempre su casi umani in corso di trattamento, è stato dimostrato che si possono instaurare resistenze ad un principio attivo inizialmente efficace. 

I principi attivi sulle cisti e sui trofozoiti di Acanthamoeba individuati sino ad oggi sono:

  • Derivati della diamidina: propamidina isetionato 0.1% (Brolene collirio), dibrompropamidina 0.15% (Brolene pomata), esamidina 0.1% (Desomedine collirio), pentamidina isetionato
  • Agenti antisettici: poliesametilenebiguanide (PHMB) e clorexidina, entrambi in soluzione allo 0.02%
  • Derivati azolici: miconazolo 1%, clotrimazolo 1%, chetoconazolo, itraconazolo
  • Aminoglicosidi: neomicina, paromomicina
  • Povidone iodato 0.5% (Betadine)

 

Nei casi di progressivo peggioramento nonostante la terapia, è stato proposto il ricoprimento congiuntivale. E’ stato dimostrato che l’apporto di sangue con il tessuto congiuntivale può avere un effetto positivo sia sulla necrosi colliquativa che sulla componente infettiva.

 

CONSIGLI PER I PORTATORI DI LENTI A CONTATTO

Chi porta le lenti a contatto, puoi ridurre le probabilità di contrarre l’infezione della cheratite da Acanthamoeba seguendo questi consigli:

  • Utilizzare il metodo dello “strofinamento e risciacquo” per la pulizia delle lenti a contatto
  • Sostituire l’astuccio porta-lenti almeno ogni tre mesi
  • Utilizzare sempre una nuova quantità di soluzione detergente e non rabboccare mai la vecchia soluzione con quella nuova
  • Seguire scrupolosamente le raccomandazioni del tuo oculista per la cura delle lenti a contatto
  • Non continuare a portare le lenti o ad utilizzare la soluzione detergente oltre la scadenza prevista
  • Evitare di fare la doccia mentre si indossano le lenti a contatto. Anche l’acqua del rubinetto contiene impurità che possono depositarsi sulle lenti a contatto

 

Se si notano sintomi oculari insoliti che potrebbero indicare un’infezione da ameba, consultare immediatamente il proprio oculista di riferimento.




Dott. Andrea Granatiero
Ortottista e Assistente in Oftalmologia

Profilo del medico - Andrea Granatiero

Nome:
Andrea Granatiero
Provincia:
RM
Professione:
Ortottista e Assistente in Oftalmologia
Specializzazione:
Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarie
Contatti/Profili social:
facebook


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