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Malattia renale cronica: le linee guida per le cure primarie

Malattia renale cronica: le linee guida per le cure primarie

02-04-2015 - scritto da Dr. Giovanni Colucci

Cos'è la malattia renale cronica, come si effettua lo screening e quali sono le strategie di intervento.

La Malattia Renale Cronica (MRC) ha una prevalenza globale del 6,3% nella popolazione generale adulta italiana; rappresenta un serio problema di salute pubblica ed è un fattore di rischio per ospedalizzazioni, eventi cardiovascolari e decessi.

DEFINIZIONE

Si definisce MRC quella condizione in cui sia presente, da almeno 3 mesi, una riduzione del e-GFR< 60 ml/min, calcolabile più adeguatamente con la formula CKD-EPI, e/o alterazioni istologiche o anomalie ecografiche o urinarie con particolare riguardo al rapporto albumina/creatinina urinaria (ACR: albuminuria/creatininuria ratio). Quest’ultima riveste un particolare ruolo prognostico, in termini di progressione della MRC stessa, della morbilità e mortalità cardiovascolare.

Di seguito è possibile notare come l’albuminuria alta (ACR ≥ 30 mg/g) incrementi il rischio di mortalità e morbidità cardiovascolare anche in stadi di MRC lievi. (fig.1)

 

 

SCREENING DEI SOGGETTI A RISCHIO (MMG e/o cardiologo, diabetologo)

Il medico “curante” (MMG o altro specialista ambulatoriale) deve individuare i pazienti che presentano fattori di rischio di sviluppare un’insufficienza renale progressiva e sottoporli a screening. La MRC va sospettata in tutti i soggetti con fattori di rischio classici (diabete mellito tipo 2, cardiopatia ischemica, fumo, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, ipercolestrolemia, obesità, infezione delle vie urinarie, uso di sostanze nefrotossiche) e con familiarità per malattie renali (sindrome di Alport, rene policistico dell’adulto, ecc.). 

Gli esami di screening da effettuare sono:

  • principali esami ematochimici (emocromo, urea, creatinina, uricemia, sodio, potassio, calcemia, fosforemia, glicemia, es. urine, colesterolo, trigliceridi); Hb glicata nei pazienti diabetici
  • dosaggio della proteinuria nelle 24 ore, qualora vi sia proteinuria dosabile nell’esame urine standard oppure ACR sul campione di urine del mattino in particolare nei diabetici e cardiopatici

 

 

STADIAZIONE E STRATEGIE DI INTERVENTO

Quando il nefrologo visita il paziente affetto da MRC, inviatogli dal MMG secondo i criteri elencati nella Tab 1, valuterà alcuni aspetti clinici:

  • grado di insufficienza renale (stadio) ed entità della proteinuria
  • presenza o meno di altri fattori di rischio e comorbidità
  • “stabilità del danno renale”
  • rapida progressione della MRC (perdita di VFG >15% in 3 mesi)

 

In base a questi criteri clinici, lo specialista nefrologo valuterà e stabilirà l’integrazione degli esami, la tempistica dei controlli di laboratorio e delle visite successive e deciderà se il paziente deve essere ri-affidato prevalentemente al MMG, sempre in una modalità di gestione integrata, per una sorveglianza congiunta, o se sarà necessaria una maggiore “presa in carico” da parte della struttura nefrologica.

Quando, per determinati pazienti cosiddetti slow-progressors, il nefrologo decida di riaffidare il percorso di sorveglianza e cura al MMG, sulla base di raccomandazioni condivise, suggerirà le modalità e la tempistica dei successivi esami di laboratorio necessari alla corretta sorveglianza della nefropatia. (Tab. 2).

 

 

Obiettivo dell’intervento medico nello stadio G1 è di diagnosticare la nefropatia attraverso la semeiotica fisica, strumentale, istologica e trattarla mediante terapie mediche mirate e personalizzate, riducendo i fattori di rischio cardio-nefrologici.

Nello stadio G2 occorre stimare la progressione del danno renale e rallentarne l’evoluzione con farmaci nefro-protettori (ACE-inibitori/ARB) e trattare i fattori di rischio cardio-renali.

Nello stadio G3-G4 è necessario valutare e curare le iniziali ma subdole complicanze dell’insufficienza renale cronica correggendo l’anemia (normalizzare il deficit marziale mantenendo una saturazione di transferrina ≥ 25% e/o introdurre epoietine), riequilibrare le alterazioni del calcio, del fosforo e del paratormone (PTH) (dieta a contenuto proteico-fosforico controllato), eventuale utilizzo di chelanti del fosforo, vitamina D e agonisti selettivi del VDR (Vitamin D receptor agonists) in particolare nelle nefropatie proteinuriche.

E’ altresì importante stabilire l’introito idrico giornaliero personalizzato in base alle patologie di base e all’eventuale copresenza di insufficienza cardiaca; introdurre diuretici dell’ansa da preferire ai tiazidici in quanto i primi sono più efficaci quando si riduce il GRF, non inducono insulino-resistenza, eliminano più efficacemente valenze acide nelle urine contrastando l’acidosi metabolica.

Altro fattore da considerare è l'iperuricemia, che si riscontra frequentemente nei pazienti con MRC a causa della ridotta uricuria e in seguito all’utilizzo cronico dei diuretici. L’uso degli inibitori della xantina ossidasi (XO) è la migliore terapia per mantenere l’uricemia cronicamente ai livelli target (acido urico < 6 mg/dl).

Il febuxostat è un nuovo e potente inibitore selettivo, non competitivo e non purinico, della XO e in virtù del suo prevalente metabolismo epatico, non richiede adeguamento posologico nei pazienti con insufficienza renale lieve-moderata, né la compromissione della funzionalità renale influenza negativamente l’efficacia ipouricemizzante del farmaco.

L’utilizzo delle statine è altresì raccomandato non solo per la correzione della dislipidemia secondaria a MRC ma anche per le valenze pleiotropiche in termini di protezione cardiocerebrovascolari che tali farmaci hanno dimostrato nei pazienti nefropatici.

Negli stadi più avanzati di MRC l’intervento sul paziente deve prevedere un percorso dedicato (ambulatorio di terapia conservativa) che preveda la cooperazione di più figure professionali: nefrologo, psicologo, nutrizionista, coordinatore infermieristico con competenze di emodialisi, peritoneo-dialisi e trapianto. Il fine è di cercare di rallentare la progressione e curare le complicanze dell’MRC affinché il paziente giunga al trattamento sostitutivo nelle migliori condizioni nutrizionali, metaboliche, cardiovascolari possibili, ma anche di informare ed educare il paziente e il care-giver sulle diverse opzioni di terapia sostitutiva mediante un counseling mirato sulla base del profilo di personalità e socio-economico-culturale dell’ammalato e dei suoi familiari che lo psicologo avrà stilato.

Autori dell'articolo: Cirillo P., Contursi V., Colucci E. Robusto F., Colucci G.

Revisione: Gesualdo L, Buongiorno E., De Nicola L., Santoro A.

Bibliografia: - Eckardt KU et al.: Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden. Lancet. 2013 Jul 13;382(9887):158-69. - KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements (2013) 3, 4; doi:10.1038/kisup.2012.76 - National Kidney Foundation DOQI: Clinical Pratical Guidelines For Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Diseases. American Journal of Kidney Diseases vol.42,n°4,suppl 3,October 2003 - http://www.snlg-iss.it/cms/files/LGrenale_finaleL.pdf




Colucci Giovanni
Medico di Medicina Generale



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