La diverticolite

18-07-2011 - scritto da a.amboldi

La malattia diverticolare del colon

La malattia diverticolare comprende la diverticolosi e le sue complicanze.

Si intende per diverticolosi del colon la presenza di estroflessioni sacciformi della mucosa e della sottomucosa che protrudono attraverso brecce della tunica muscolare; tale patologia è di natura acquisita.

Il probabile punto di passaggio di queste estroflessioni sono le lacune muscolari, attraverso le quali passano normalmente i vasi della parete del colon.

Si tratta in pratica di una "ernia" della mucosa attraverso uno sfiancamento della tunica muscolare, in modo che la mucosa giunge a contatto con la sierosa colica; la "spinta"
alla formazione del diverticolo è data dalla pressione interna del grosso intestino (meccanismo di pulsione). I diverticoli sono comuni a livello delle appendici epiploiche (che contengono i rami arteriosi terminali).
La malattia è frequente soprattutto nelle persone anziane (tre quarti dei casi si osservano in pazienti > 50 anni), ed è favorita dalla carenza di fibre alimentari nella dieta.

Molto spesso è interessato il sigma, più raramente il colon trasverso, l'ascendente o tutto il colon.
Il diverticolo generalmente presenta un restringimento a livello della lacuna muscolare (colletto); la comunicazione con l'intestino può essere ben visibile oppure inesistente.
I diverticoli contengono spesso materiale fecale (simile ai coproliti dell'appendice), oppure feci normali, se ad ampio colletto.

Sintomi:

i diverticoli possono essere asintomatici, oppure causa di dolori addominali continui o intermittenti (al quadrante inferiore sinistro dell'addome, prevalentemente), oppure di stipsi e irregolarità dell'alvo, o di meteorismo.

Indagini diagnostiche:

clisma opaco: dimostra bene i diverticoli, sia in fase di svuotamento che di riempimento, ma non quelli con colletto ostruito o spastico (in caso di sospetta perforazione, va usato un contrasto come il Gastrografin);
colonscopia: dimostra gli orifici dei diverticoli, oppure gli esiti cicatriziali di una diverticolite. La colonscopia è molto utile anche nella diagnosi differenziale fra "tumore infiammatorio" da diverticolite e carcinoma del colon (biopsie).

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Entrambi gli esami (come pure il clistere evacuativo preparatorio), vanno condotti con prudenza (bassa pressione), allo scopo di evitare perforazioni da rottura di un diverticolo.
La complicanza principale della diverticolosi è la diverticolite: il processo infettivo varia dalla forma catarrale a quella flemmonosa.
L'evoluzione può essere la perforazione, con conseguente peritonite diffusa, o la formazione di un ascesso peridiverticolare (le cui pareti sono costituite da anse intestinali e omento). Un ascesso viene ben dimostrato da una ecografia addominale.
L'esito dell'ascesso non drenato può essere la formazione di una fistola tra colon e visceri vicini (es.: vescica, vagina; oppure la cute).
Una complicanza rara ma temibile è la tromboflebite settica, con ascessualizzazione secondaria nel fegato.

Sintomi e segni della diverticolite acuta:

dolore ai quadranti inferiori dell'addome, specie a sinistra;
febbre;
leucocitosi.

Alla palpazione l'addome inferiore si presenta dolente, e può esservi positività del segno di Blumberg. Se avviene la perforazione (aria libera, in forma di falci aeree, alla radiografia diretta dell'addome), il quadro complessivo è quello dell'addome acuto peritonitico. Può comparire anche una sindrome subocclusiva.

Manifestazioni della diverticolite cronica (esito di episodi acuti; presenza di una massa palpabile infiammatoria):

occlusione intestinale (stenosi cicatriziale);
fistola stercoracea (come nella diverticolite acuta);
enterorragia: solitamente cronica, ma in qualche caso massiva (scarica di sangue rosso vivo).

Trattamento della diverticolite:

digiuno;
sondino nasogastrico in aspirazione moderata;
infusione idroelettrolitica per via venosa;
copertura antibiotica (es.: aminoglicosidi e clindamicina).

L'intervento chirurgico diviene indispensabile per drenare un ascesso già formato (ma il drenaggio è possibile anche per via percutanea, in ecografia) o in caso di perforazione e peritonite.

Si può eseguire in urgenza una resezione del tratto di colon patologico e una colonstomia provvisoria; più rara è la ricostruzione (anastomosi) immediata. A volte è prudente limitarsi alla esteriorizzazione dell'ansa di sigma comprendente la perforazione. Vanno sempre posizionati dei drenaggi peritoneali.

L'intervento è necessario anche in caso di emorragia grave o recidivante (resezione più o meno estesa del colon interessato); oppure per trattare fistole stercoracee con la vescica o la vagina.