Il formicolio alle gambe

30-06-2011 - scritto da Internullo

Formicolio alle gambe e sindromi nervose canalicolari degli arti inferiori: come diagnosticarle e trattarle

Il formicolio alle gambe e le sindromi che possono provocarlo

Molto spesso, non solo per i medici generici ma anche per gli specialisti, vi sono argomenti ostici, fra questi vi sono le sindromi nervose canalicolari degli arti inferiori. Frequentemente giungono nei nostri ambulatori pazienti che accusano formicolio alle gambe e si lamentano di tale disturbo e del fatto che nella stazione eretta prolungata tale disturbo aumenta.

Le sindromi canalicolari possono essere definite genericamente come neuropatie periferiche con alterazioni motorie e/o sensitive in rapporto a compressione da parte di strutture anatomiche di vicinanza in sedi elettive ove il nervo è particolarmente costretto ed esposto.

Spesso e subito pensiamo a un quadro di lombosciatalgia anomalo, a un disturbo di natura vascolare. Però, non pensandoci, a volte ci troviamo di fronte a un quadro di sindrome compressiva nervosa periferica che viene misconosciuto. Dal punto di vista funzionale appartengono alla cosiddetta fase di neuroaprassia e questo chiarisce come la sintomatologia non sia sempre correlabile al danno ed al quadro anatomopatologico.

Tali sindromi vengono spesso erroneamente diagnosticate e quindi trascurate nella loro cura. Le ragioni di ciò sono diverse: da una parte una etiologia molteplice, perchè le cause di compressione possono essere numerose, e da qui la prima incertezza, dall’altra la non corretta conoscenza anche da parte degli stessi specialisti ortopedici e neurologi.

Noi tutti sappiamo che i nervi, nel loro decorso, anche negli arti inferiori, devono superare delle strettoie, attraverso formazioni canalicolari o osti che generalmente sono costituiti da un tessuto fibroso che origina dalle aponeurosi. Quindi in queste strettoie il nervo dapprima inizia a soffrire con una irritazione del perinevrio, poi con una sofferenza delle fibre nervose che può arrivare fino anche alla loro necrosi se la compressione dura sufficientemente a lungo.

Ma se è mutevole la sintomatologia, la terapia è ben precisa, sia quella medica, che molte volte può risolvere la lesione nervosa irritativa, o agire sulle cause di compressione, sia quella chirurgica, che risponde a ben precise esigenze di liberare la compressione canalicolare, talora con delle resezioni aponeurotiche.

Si definisce “canalicolare” la sofferenza di un nervo per compressione nel suo passaggio in una struttura in una struttura anatomica a tunnel obbligata, ristretta ed inestensibile. Molto più frequenti e note sono le sindromi compressive nervose dell’arto superiore come la Sindrome del Tunnel Carpale, per ricordarne una delle più conosciute e più facilmente diagnosticate.

Oltre alla situazione predisponente locale possono concorrere alla insorgenza del quadro canalicolare compressioni estrinseche od intrinseche, traumatiche (fratture, ematomi,) od infiammatorie (tenovaginiti).
Gli esami radiografico, elettromiografico ed elettrodiagnostico, la teletermografia, la xerografia, la TAC, la RMN possono essere di utile apporto alla definizione diagnostica.

Le Sindromi Compressive Canalicolari agli arti inferiori più note, frequenti e diffuse sono:

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE
La Sindrome del Tunnel Tarsale è causata dalla compressione del nervo peroneo profondo (o nervo tibiale anteriore) a livello del dorso della caviglia.
L’etiopatogenesi è caratterizzata dall’intrappolamento del nervo peroneo profondo nel canale formato dal piano osseo, retinacolo degli estensori e dei tendini dei muscoli estensori. La condizione predisponente può essere un traumatismo, reazione post-traumatica a fratture, il continuo uso di calzature con tacco alto, dismorfismi del piede (piede piatto pronato o cavo), esostosi, osteofiti. I sintomi sono caratterizzati da turbe sensitivi e motorie. Non dobbiamo trascurare il dolore (irradiato a livello del primo spazio interdigitale con interessamento del primo e secondo dito, notturno e diurno, anche a riposo), le parestesie e le disestesie a carico del 1° e 2° dito fino a quadri di ipoestesia. Segni motori con lieve deficit a carico del muscolo estensore breve delle dita possono essere anche presenti. Segno clinico tipico è il segno di Tinel positivo a livello del retinacolo degli estensori.

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE
La Sindrome del Tunnel Tarsale Mediale è causata da una compressione del nervo tibiale posteriore a livello del tunnel tarsale mediale prossimale e/o distale. L’etiopatogenesi è caratterizzata da compressione del nervo tibiale posteriore a livello del canale osteofibroso, formato dal malleolo tibiale mediale, calcagno ed astragalo, legamento deltoideo e retinacolo dei flessori. Compare come condizione conseguente a fratture, traumi contusivi, tenosinoviti dei flessori, ad anomalie funzionali statiche e a dimorfismi del piede, o pure conseguente alla comparsa di neoformazioni cistiche o neoplastiche.

Nel caso di un quadro di sindrome del tunnel tarsale mediale prossimale i sintomi possono essere caratterizzati da dolore con carattere di continuità, che aumenta con la stazione eretta, a carico delle dita, della pianta del piede e lato mediale-inferiore del tallone e con formicolio nella stessa zona. Spesso sono rilevabili turbe della sensibilità, meno frequentemente quelle motorie (muscoli plantari brevi). Si deve ricercare alla palpazione la presenza di pastosità e dolore sottoretromalleolare mediale e l’eventuale risveglio della sintomatologia soggettiva con la percussione in corrispondenza delle sedi suddette. E’ possibile anche riscontrare un deficit alla flessione della falange basale delle dita e dell’abduzione del primo e quinto dito. In alcuni casi rari si può avere un interessamento del nervo plantare mediale e laterale.

La diagnosi di questa sindrome compressiva è caratterizzata da dolore e parestesie alle dita e alla pianta del piede e al lato infero mediale del tallone. Il dolore aumenta con il carico e la prolungata stazione eretta. Importante diventa il segno di Tinel che è positivo sul tunnel tarsale mediale. Con gli esami radiografico, stratigrafico, TAC e con la RMN è possibile in molti casi definire alterazioni strutturali del tunnel tarsale o del suo contenuto. L’esame elettromiografico (bilaterale per comparazione) deve fare riferimento, oltre che all’indagine dell’attività motoria dei muscoli intrinseci, alla stimolazione motoria ed alla conduzione sensitiva del nervo. Il trattamento, se non si è tratto vantaggio da quello medico e fisioterapico, è quello chirurgico caratterizzato dall’apertura chirurgica del tunnel tarsale sezionando il legamento anulare mediale e l’anello dell’adduttore con lisi delle strutture cascolonervose esplorando nel contempo le strutture ad esse periferiche. Si potranno così valutare eventuali tenovaginiti, esiti di fratture, cisti sinoviali cui provvedere.

LA METATARSALGIA DI CIVINI-MORTON
La Metatarsalgia di Morton, così è più frequentemente citata in vari testi, è caratterizzata dalla compressione del nervo interdigitale plantare a livello del tunnel intermetatarsale terzo-quarto più raramente tra secondo e quarto spazio. Abbastanza frequente nelle donne, fu descritto nel 1876 da T. Morton. L’attribuzione a Morton però non è corretta, né da un punto di vista di priorità interpretativa, né da un punto di vista descrittivo cronologico.

L’etiopatogenesi è prevalentemente traumatica; in genere causata da microtraumatismi cronici da carico con conseguente compressione del fascio pascolo-nervoso e flogosi della borsa intermetatarsale. In altri casi si osserva che con lo stiramento del nervo interdigitale da parte dei tessuti molli viciniori durante la dorsiflessione delle dita compare il dolore e il disturbo accusato. Caratteristico è il dolore spontaneo, a carattere nevralgico localizzato tra la testa del III e IV metatarso con irradiazione frequente alle superfici contrapposte del III e IV dito. Il dolore è vivissimo alla palpazione mirata, od alla pressione con strumento smusso, nel terzo spazio intermetatarsale a livello retrocapitale. Si risveglia durante una camminata ed anche mantenendo a lungo la stazione eretta in particolare calzando scarpe piuttosto strette. Il dolore assume tale intensità da costringere il paziente a fermarsi per via, ovunque si trovi, per togliere o sfilare comunque la calzatura fingendo, se nell’occasione, di fermarsi a vedere una vetrina.

Per comprendere il possibile inquadramento di questa sindrome in ambito canalicolare e la sua localizzazione elettiva al III spazio intermetatarseo, occorre ricordare come i nervi digitali comuni decorrano distalmente in un tunnel fibroso assieme ai vasi ed ai tendini corrispondenti dei muscoli lombricali. Pur essendo elettivo come sede il III spazio intermetatarseo, è possibile la localizzazione ad altri spazi talora in concomitanza; frequente è la bilateralità. I sintomi sono caratterizzati da dolore, urente e puntorio a livello del terzo spazio intermetatatarsale e accentuato dall’uso di calzature, dal carico e durante la deambulazione I pazienti colpiti riferiscono parestesie e disestesie a livello dello spazio intermetatarsale interessato. Però si deve segnale che è incostante l’ipoestesia sui versanti contigui del III e IV dito. L’esame clinico è caratterizzato dal dolore palpatorio talora con parestesie, sull’interspazio metatarsali corrispondenti con irradiazione distale. L’esame radiografico non è significativo in assenza di altra patologia e di difficile sistematizzazione, per tecnica ed interpretazione, è l’elettromiografia sensitiva proposta da alcuni autori. L’esame strumentale suggerito è l’ecotomografia dello spazio intermetatarsale.

LA MERALGIA PARESTESICA (MALATTIA DI ROTH)
La Meralgia Parestesica è una neurite da intrappolamento del nervo femorocutaneo laterale della coscia alla sua emergenza sottocutanea a livello del canale fibroso, delimitato dalla spina iliaca anteriore superiore all’esterno, dal muscolo psoas all’interno, dall’arcata crurale in alto e dal muscolo iliaco in basso. Tale patologia è presente in svariate situazioni cliniche e patologiche. E’ più facilmente riscontrabile negli adulti, prevalentemente di sesso maschile. Può essere provocata da diversi cause come le lesioni traumatiche (dirette o indirette), le compressioni delle radici nervose di L2 e L3 (ernie discali, lipomi), le compressioni esterne da tutori ortopedici o da altre patologie come l’obesità, la gravidanza, l’ascite, la sarcoidosi, ipo-ipertiroidismo.

Le turbe sono di tipo sensitivo come disestesie sulla superficie esterna della coscia e della natica; come il dolore irradiato alla stessa sede indicata, sia nella stazione eretta protratta che nella posizione seduta. Si possono avere anche disturbi come parestesie con persistente formicolio con sensazione di anestesia sempre alla regione antero laterale della coscia nella parte superiore. Clinicamente si riscontra una zona di ipoestesia tattile, termica e dolorifica.

LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO SCIATICO POPLITEO ESTERNO
Questa sindrome è data dalla compressione del nervo sciatico popliteo esterno nel tunnel fibulare. Può essere causata da traumatismi diretti (ferita da taglio o punta, fratture della testa peroneale) o indiretti da strappo (lussazioni del ginocchio, lesioni capsulolegamentose in varismo). Può anche essere dovuta a compressioni in seguito a bendaggi, accavallamento delle gambe, posizione accosciata, osteomi della fibula, cisti artrogene dell’articolazione tibioperoneale superiore.

I sintomi sono caratterizzati nella fase più grave da steppage, cioè piede ciondolante con difficoltà alll’estensione della caviglia come quando si sale uno scalino, dovuta ad insufficienza dei muscoli antero-laterali della gamba (tibiale anteriore, estensore comune delle dita, estensore lungo dell’alluce e muscoli peronieri). Si associa anche quadro di ipoestesia con parestesie sul dorso del piede e sulla faccia anterolaterale della gamba che può anche precedere la fase di steppage. L’esame clinico è caratterizzato da deficit motorio a carico dei muscoli precedentemente indicati, ipoestesie al dorso del piede, parestesie al dorso del piede e al lato anterolaterale della gamba.

CONCLUSIONI
In tutte queste sindromi compressive diventa importante l’esame elettromiografico che permette di stabilire il vero livello della localizzazione compressiva.
La terapia medica si basa sull’utilizzo di neurotrofici dotati di azione stimolante la rigenerazione nervosa, FANS, terapie fisiche (ionoforesi con FANS, laserterapia, elettroanalgesia), infiltrazioni con cortisonici ed anestetici in alcuni casi, uso di tutori ortopedici, l’eliminazioni di alcune cause predisponenti.
Se da tutta questa serie di possibilità terapeutiche il paziente non trae benefici e la sintomatologia rimane invariata bisogna poi tenere sempre presente la soluzione chirurgica.