Acufeni: la neurotomia frazionata superselettiva del nervo cocleare per gli acufeni

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Acufeni: la neurotomia frazionata superselettiva del nervo cocleare per gli acufeni

18-12-2012 - scritto da Gandolfi

Neurochirurgia degli acufeni invalidanti: una proposta di terapia molto efficace

Acufeni: quell'insopportabile ronzio

Acufeni: la neurotomia frazionata superselettiva del nervo cocleare per gli acufeni Infinita ed inconcludente è la lunga saga medico-chirurgica relativa alla terapia degli Acufeni (fischi,sibili,ronzii, rumori di ogni tipo di qualità ed intensità,unici o multipli,cangianti o meno nel tempo etc all'orecchio), che possono o appena infastidire il Paziente o rendersi invalidanti e portarlo al suicidio.

Le terapie mediche,fisiche, la tinnitus retraining therapy sembrano TALORA avere qualche valore, per lo più, tuttavia, lasciando profonda delusione nel paziente che non riesce ad uscire dal suo 'vicolo cieco ed ossessionante’.

Se si osserva attentamente l’ Urlo del pittore Munch si può avere un'idea di quanto possa essere diabolicamente invasato e offerente per l'acufene il paziente che ne soffre. Negli anni 60 si usava persino abolire il labirinto osseo (orecchio interno), la fresatura della coclea, il taglio del nervo vestibolo-cocleare, con....inevitabile perdita completa ed irreversibile dell'udito dal lato operato!!!

Se si parla poi di farmaci per acufeni,si ha l'impressione di vagabondare in um mare agitato di molecole e svariate sostanze chimiche, nessuna delle quali ha potuto far di più che attutire, lenire,rendere più sopportabile il disturbo,agendo tuttavia sul sistema nervoso uditivo e sul sistema uditivo 'secondario', che non comprende la via del lemnisco laterale,bensì vie extralemniscali, ancora poco conosciute, tra cui appartiene parte del sistema limbico e l'amigdala,cioè i centri per l'emozione, la reattività psichica, l'insight e gli outbursts degli uomini, nonché i tratti comportamentali e reattivi alla percezione dell'acufene.

Le fibre del nervo acustico mostrano una caratteristica sistemazione somatotopica nel nervo acustico.Come risultato, il nervo VIII è leggermente avvitato su sé stesso ('twites, come diono li mricani. Le fibre provenienti dalle porzioni più craniale della coclea occupano essenzialmentye gli strati più profondi e centrali del nervo,mentre la percezione dei toni acuti si troverebbero negli strati più superficiali del nervo stesso (concezione di H. Engstrom e R.Friede).

Come individuato da De Ridder et al nel 2004, i toni gravi e quindi le loro fibre si sposterebbero nella porzione più caudale (cioè bassa) e posteriore del nervo cocleare. La concezione di acufene neurale è molto più recente e sorge dalle intuizioni e successive dimostrazioni di studiosi quali M. e A.Moller (ora all'Università del Texas) e di Peter Jannetta, che applicò,diffondendolo in tutto il mondo l'intervento di microdecompressione vascolare del nervo acustico-cocleare p.d. in corso di acufeni,per lo più unilaterali. La sua prima pubblicazione relativa all'estensione della decompressione alla REZ del nervo uditivo in corso di acufene fù pubblicata negli anni '8O sugli Annals of Surgery,negli Stati Uniti.

La nostra tecnica di decompressione neuro-vascolare del nervo ottavo in corso di acufene invalidante su un orecchio ha subito modifiche ed aggiornamenti ripetto all'approccio originale di p.Jannetta.L'accesso è assai più laterale,subito dietro il solco retroauricolatre, per potere meglio raggiungere i nervi nell'angolo ponto-cerebellare,senza bisogno di spatolare il cervelletto.

Questa via di accesso si chioama 'E.L.I.S.A'., cioè “extreme lateral iuxta sigmoid approach”, che consente il minimo traumatismo chirurgico ed una immediata visualizzazione del complesso stato acustico facciale e di flocculo-paraflocculo.

L'esplorazione di tale complesso anatomico consente sempre di individuare,quando rilevato con la rmn tridimensionale ad alta definizione,il vaso in contatto anomalo e pulsante contro il contingente di fibre cocleari e quindi la cauta liberazione del nervo dal vaso. Questo allontanamento viene chiamato decompressione vascolare semplice: è il vaso soltanto che deve in qualche modo evitare il contatto col nervo. Il nervo, in altre parole,deve essere lasciato intatto e non manipolato, solo eventualmente leggermente spostato con spatoline smusse e riparo a mezzo di spongostan bagnato, al fine di consentire le manovre decompressive più adatte.

Noi operiamo i conflitti del nervo ottavo cocleare con la via d'accesso e la tecnica atraumatica prima ricordate. E' estremamente importante rimanere assai laterali nell'acceso endocranico, per consetire l'immediata individuazione del nervo ottavo e della sua vascolarizzazione: in altre parole, proprio ciò che interessa la problematica,l e indicazioni, i pros e cons della microdecompressione vascolare del nervo acustico per acufene è oggi ben sistematizzata ed effettuata in tutto il mondo, pochissimo in Italia,se non dal nostro gruppo di Microneurochirurgia dei nervi Cranici e degli Acufeni.

La chirurgia del nervo ottavo cocleo vestibolare nasce all'opera di Fedor Krause, neurochirurgo di Berlino, che praticò l'intervento di neurotomia del nervo coleo vestibolare per acufeni nel 1889.

La più semplice labirintectomia venne introdotta da Milligan e Lake nel 1904, ricordando che tali procedure inducevano perdita completa della funzione uditiva dal lato operato senza sempre riuscira ad avere ragione (soddisfacente) dell'acufene.

Nei tardi anni venti Walter dandy di baltimora ripropose vivacemente la sezione del nervo ottavo atraverso la via suboccipitale,praticando 607 interventi dal ‘27 al ‘46.

Nella serie di Dandy venne riscontrato un alto rateo di controllo di possibili vertigini associate all'acufene, un drastico calo della mortalità a meno dell' 1%, ma una incidenza elevata di paralisi o paresi del nervo facciale (9,15 transitorie, 4,2 % permanenti).

Nel 19789 H.Silverstein descrive i vari metodi di sezione parcellare o totale del nervo vestibolare, nonchè la sezione totale dell'intero nervo cocleo-vestibolare.La sezione parziale ,limitata al solo nervo vestibolare,venne tuttavia per la prima volta descritta dal neurochirurgo Kenneth Mc Kenzie di Toronto (allievo di W.dandy) nel 1938 e,in tempi più recenti ,a seguito dell'introduzione del microscopio operatorio, da William House di Los Angeles. Pulec, sempre di los Angeles proponrvas intanto la sezione totale del nervo VIII per il controllo dell'acufene ribelle.

Nel 1997 Wazen, Foyt e Sisti introducono il concetto di neurectomia cocleare selettiva per i pazienti acufenici, con preservazione del contingente vestibolare dell'intero nervo VIII.La neurectomia cocleare selettiva per il controllo del tinnitus offre inoltre il vantaggio di preservare la funzione dell'intero nervo vestibolare,che regola la funzione dell' equilibrio.Il loro intervento si definisce “Neurectomia cocleare selettiva per l'acufene invalidante”.

Nel 1997 Ryu e Yamamoto, Sugiyama e Uemura di Shizuoka, Giappone (per chi non lo avesse ancora percepito, sic!), pubblicano un articolo dal titolo “Selective cochlear neurotomy in the cerebellopontine cistern using electrophysiological monitoring in a patient with intractable tinnitus. Case Report”, dove si cimentano nella descrizione dell'ablazione selettiva non già del nervo vestibolare rispetto al cocleare p.d., ma di quello cocleare (uditivo p.d.) rispetto al vestibolare, che viene conservato.

Volessimo proporre uno spoglio più o meno integrale della letteratura riguardo queste neurotomie selettive, dovremmo continuare a dibattere dello stesso problema. Di fatto la sezione completa del nervo vestibolare con risparmio del cocleare elimina ogni funzione di natura vestibolare dal lato operato,mantenendo quella udita (a livelli non sempre eguali a quelli pre-operatori).

La sezione limitata a tutto il nervo cocleare (uditivo propriamente detto) abolisce definitivamente ogni funzione dell'udito, ma mantiene quella vestibolare. In tempi assai più recenti, De Ridder sul Neurosurgery dell'Aprile 2010 riportano un articolo dal titolo seguente: “Microvascular decompression for tinnitus: significant improvement for tinnitus intensity without improvement for distress. A 4-year limit”.

Ma questo è argomento di competenza dell'ampio entourage della decompressione microvascolare del nervo acustico, di cui il nostro gruppo utilizza una variante “a minima”, detta: Decompressione vascolare semplicem (DVS), con approccio al nervo acustico E.L.I.S.A. ,cioè “Extreme Lateral Iuxtasigmoid Approach”, vale a dire assai laterale all'osso suboccipitale, subito dietro il solco auricolare, con mastoidectomia del 1/3 laterale dell'osso mastoideo stesso, e dell'adiacente osso occipitale.

I reports o gli articoli relativi alla decompressione microvascolare del nervo VIII per l'acufene, prendono origine dall'articolo di PJ Jannetta del 1980, dove sono pubblicati i primi casi, in modo sistematico, di questo approccio terapeutico. Da allora centinaia di pubblicazioni si sono succedute sulla scena della letteratura microneurochirurgia dedicata ai nervi cranici, ove si sostiene l'utilità della microdecompressione per la malattia di meniere, vertigine, ed acufeni.

MICRODECOMPRESSIONE DEL NERVO VIII COCLEARE per l'Acufene (Fig.1)

Esempio di compressione VENOSA del nervo Cocleare propriamente detto (nervo uditivo) in un caso di acufene ribelle sui toni gravi. Si nota stiramento (stretching) delle fibre cocleari, nella loro porzione caudale (inferiore) e mediale (posteriore). Le fibre per i toni gravi risultano quindi le più compromesse. La vena deve essere microcoagulata e sezionata per decomprimere le fibre.

Acufeni neurali ( extreme lateral, mastoido-occipital, iuxta-sigmoid approach) E.L.I.S.A. (Fig.2)

Completa visualizzazione dell’area cisternale latero-cerebellare: in evidenza il nervo facciale, il nervo di wrisberg ed il nervo acustico. L’a.i.c.a. si crea un tramite dislocando ed arcuando le fibre nervose ad essa contigue e causando conflitto vaso-nervo.
E’ pienamente dimostrata l’ubicazione del triangolo di okamura e kurokawa, con l’a.i.c.a. all’interno di esso.
Microfalde di Teflon morbido, inserite tra parete dell’arteria e bordo anteriore del contingente di fibre vestibolari del nervo VIII, realizzeranno la decompressione neuro-vascolare microchirurgica con preservazione dell’integrità delle fibre nervose.

ACUFENE NEURALE E VERTIGINE DA COMPRESSIONE VASCOLARE DELLA R.E.Z. DEL NERVO COCLEARE DI DESTRA (fig.3)


Descrizione anatomo-topografica e mcrochirurgica della situazione di conflito vascolare. La microspatola smussa accentua la curvatura del nervo VIII, già evidente ad una prima esplorazione e provocata dall’A.I.C.A. al suo ingresso nel triangolo di OKAMURA E KUROKAWA. L’ulteriore microdissezione consentirà: il distacco dell’elemento vascolare da quello neurale; il riconoscimento di impronte sulla superficie del nervo; l’inserimento di falde soffici di Teflon al fine di consentire la decompressione vaso-nervo.

ACUFENE NEURALE DA COMPRESSIONE DEL NERVO ACUSTICO DI SINISTRA (fig.4)

Via di accesso E.L.I.S.A.(extreme- lateral, iuxtasigmoid approach), con visualizzazione, al centro del campo, del flocculo cerebellare che ricopre ed aderisce al pacchetto acustico-vestibolo-facciale, con l’interposizione di vasi arteriosi(anse dell’AICA). Nervi cranici misti, ricoperti dall’aracnoide, sulla sinistra, drenaggi venosi craniali e vena petrosa di Dandy, nervo trigemino sullo sfondo a destra. Il vaso arterioso che decorre aderente al nervo cocleare, anch’esso in parte ricoperto da aracnoide, nonché altri vasi contigui verranno pienamente evidenziati dalla retrazione del flocculo. Potrà essere esplorata la R.E.Z. (‘root entry zone’ del nervo cocleare alla ricerca di conflitti venosi). Il ramo dell’arteria cerbellare media, prima descritto, potrà essere distaccato con la microdissezione dalla superficie del nervo cocleare e decompresso mediante interposizione di falde di Teflon.

La sequenza bibliografica di seguito riportata, fornisce solo un'idea circa la diffusione ormai raggiunta dal metodo della Micro-decompressione vascolare del nervo Cocleare propriamente detto: Leclercq TA et al.:Retromastoid microsurgical approach to vascula compression of the eight cranial nerve' del1980; CLBrookes GB:vascular decompression Surgery for severe Tinnitus' del 1996; Y Ko,Park CW: 'Microvascular decompression for tinnitus' del1997 ; Lesinski SG et al: Why not the eight nerve?neurovascular compression-probable cause of pulsatile tinnitus, ' del 1997; Roland PS e Meyerhoff W: 'Surgical decompression of the Eight nerve for Tinnitus' del 1995; Eide PK, SletteboH.: Vascular compresione and cranial nerves diseases' del 1998; Vasama et al: 'Microvascular decompression of of the cochlear nerve in patients with severe tinnitus. Preoperative findings and operative outcome in 22 patients' del 1998; ; Moller et al: 'Vascular decompressione surgery for severe tinnitus:selection criteria and results' del 1993; Ryu H et al: 'Neurovascular compression syndrome of the eight cranial nerve.Can the site of compression explain the symptoms?' del1999; Ryu H et al: 'Neurovascular compression syndrome of the eight cranial nerve.What are the most reliable diagnostic signs? del 1998; Moller AR et al:'Compound action potentials recorded from the exposed Eight nerve in patients with intractable Tinnitus' del 1992; Moller MB e Moller AR: Vascular compression syndrome of the eight nerve.Clinical correlations and surgical findings' del 1990;

Più di recente: Okamura T et al: Microvascualr decompression for cochlear symptoms' del 2000; Jho HD: “Vertigo,Tinnitus Surgery…Decompression of the VIII cranial nerve” del 2002; “Tinnitus in vascular conflict of the eight cranial nerve: a surgical pathophysiological approach to ABR changes”, di De Ridder et al, 2007; “Functional Anatomy of the human cochlear nerve and its role in microvascular decompressions for tinnitus”, di De Ridder et al., pubblicato nel 2004 su Neurosurgery”; Okamura e Kurokawa “Microvascular decompression of cochlear nerve for tinnitus incapacity: pre surgical data, surgical analyses and long-term follow up of 15 patients”, del 2008; Yap et al: “Microvascular decompression of cochleovestibular nerve” del 2008; “Microvascular decompression for tinnitus: significant improvement for tinnitus intensity without improvement for distress. A 4-year limit” del 2010, sempre di De Ridder et al.

E' tuttavia indiscusso che l' articolo di De Ridder et al. del 2004 costituisce la chiave di volta e l'avvio indiscusso della nostro metodo microchirurgico. Questo viene da noi chiamato: Microchirurgia frazionata, superselettiva del nervo cocleare (FRACTIONATED, SUPERSELECTIVE NEUROTOMY OF THE COCHLEAR NERVE) per il trattamento sia di Acufeni a tonalità grave che di quelli a tonalità acuta.

Nell'articolo del 2004, De Ridder et al. 'mappano' le posizioni relative delle fibre per gli acuti e di quelle per i toni gravi lungo il decorso del nervo cocleare dal meato acustico interno alla REZ (radice di ingresso del nervo nel tronco)., ponendo le fibre per i toni gravi concentrate nel 1/3 inferiore del nervo, in posizione caudale (cioè verso i piedi del paziente) e leggermente posteriore (rivolte alla faccia del chirurgo osservatore).

Fatta esclusione delle fibre vestibolari,che sono esclusivamente CRANIALI, cioè rivolte verso la testa del paziente, le fibre acustiche per gli acuti occupano una posizione più prossima al meato uditivo interno, a sede inferiore e di poco laterale.

La tecnica della neurotomia frazionata superselettiva NON impone di sezionare tutto il contingente cocleare uditivo del nervo VIII in corso di acufene, ma solo il 30-50% di esso, dalla superficie in direzione verso l'interno del nervo, lasciando intatte le rimanenti fibre uditive, in modo da centrare la neurotomia (ecco perché superselettiva) o prevalentemente sui toni gravi (se l'acufenometria dimostra un acufene sui gravi) o prevalentemente sugli acuti (da 2-3 a 8 Khz) in presenza di sibili,fischi,ronzii, fischi di tonalità alta.

La concezione espressa da R.Friede relativa alla disposizione in toto delle fibre per gli acuti alla periferia del nervo (che raccoglierebbe le fibre dal giro basale della coclea) è stata quindi precisata. La modifica è comunque relativa solo alla localizzazione prevalente delle fibre per i toni gravi (perfezionata da De Ridder et al, appunto) nella porzione caudale e posteriore del nervo cocleare propriamente detto.

Nella esecuzione pratica della neurotomia frazionata superselettiva, viene preventivamente identificato il nervo facciale, anteriore e mediale al nervo vestibolo-cocleare, l'AICA (arteria cerebellare media),le arterie uditive interne, agendo così in sicurezza rispetto a nervi e vasi. Si ricorda che la partizione cocleare del nervo VIII è separata dalla partizione vestibolare da un esile vaso arterioso a decorso medio laterale,il quale divide le due partizioni in modo assai netto. Anche il colore madreperla vivace delle fibre cocleari si distinguono da quelle vestibolari,bianco grigiastre.

Non è ancora conosciuta l'esatta disposizione delle singole frequenze nel contesto dello spessore del nervo. La maggior parte delle fibre per gli acutio decorre in senso longitudinale,occupatutto il nervo cocleare in prossimità del meato, sono adiacenti alle fibre vestibolari nel loro restante decorso. Le fibre per i toni gravi formano un netto triangolo (in neretto nella figura), nella porzione più bassa (caudale)e lievemente posteriore e mesiale. Anche a questo livello si puo' praticare la neurotomia frazionata superselettiva, sezionando il contingente di fibre in percentuale variabile, o i 2/3 o la metà, al fine di arrecare un controllo agli acufeni sugli acuti.

E' infatti evidente la possibilità di interferire col trasporto dell'acufene dall'organo cocleare ai nuclei cocleari del tronco (prima stazione di fermata e transito del nervo), agendo selettivamente sui toni acuti (i genere a livello di 4-6KHz), se l'acufenometria e la soggettività del disturbo mostrano la occorrenza di un acufene sugli acuti o sulle fibre per i toni gravi se l'acufene si è instaurato su queste tonalità.

Conservando la vascolarizzazione propria del nervo e le arterie uditive interne dirette al labirinto diventa così possibile PRESERVARE la funzione uditiva trasmessa dalle fibre cocleari non coinvolte dal 'trasporto' dell'acufene e di colpire in modo selettivo quelle responsabili di abnorme eccitazione neurale,percepita poi come acufene. Il nervo uditivo (nervo cocleare propriamente detto ) NON è quindi sezionato totalmente, ma solo in modo parcellare (circa il 30 per cento del suo spessore nel tratto interessato),rendendo la interruzione del nervo superselettiva e l'entità della neurotomia stessa 'frazionata' e NON totale.

Il paragone corre con la frequente occorrenza lungo le autostrade di lavori in corso, per cui il traffico viene consentito solo su una corsia di percorrimento, ma è bloccato sulle restanti. L'acufene, però, non si incanala nelle corsie nervose rimaste intatte,semplicemente attraverso le fibre interrotte non transita più.

La descrizione di questa tipologia di blocco parziale di un nervo è paragonabile alla neurotomia parziale del contingente vestibolare e, sopratutto, alla neurotomia frazionata superselettiva del nervo trigemino, praticata da W.Dandy e dalla Scuola Neurochirurgica di Baltimora e che si è trasmessa, con varianti di cangiante raffinatezza tecnica, sino ai nostri giorni,stante la costanza e bontà dei risultati sul dolore facciale di origine trigeminale, quando non sia reperibile una situazione di conflitto neuro-vascolare(per il quale servirebbe la decompressione microvascolare semplice sec, la nostra via di accesso E.L.I.S.A.), come si verifica nella sclerosi multipla (MS), in cui la nevralgia è causata da placche di demielinizzazione sul nervo o sulla root entry zone dello stesso dentro il tronco encefalico, da una piccola vena distale o dalla pressione esercitata da un tumore (così detta TN2).

Il fascio di fibre che si decide di interrompere viene isolato con uno strumento microchirurgico appuntito (detto 'partitore' delle fibre cocleari). In un secondo tempo viene adeguatamente g identificato in toto ed isolato con scollatore smusso di Rhoton ed infine, circondato da un uncino smusso ad angolo ottuso si procede alla sua avulsione con delicata manovra di trazione delle stesse, talora con l'ausilio di microforbici dritte, a baionetta, di Yasargil.

Il contingente di fibre sezionato subisce rispettivamente una trazione verso l'alto e verso il basso,che può essere aiutata dallo scollatore di Rhoton,verificando la correttezza della neurotomia frazionata. Quest'ultima può accompagnarsi alla microdecompressione vascolare del nervo cocleare,qualora si trovino vasi arteriosi o venosi in dubbia posizione conflittuale. L' abbinamento della decompressione e della neurotomia frazionata selettiva, dovrebbe fornire il massimo dei risultati ed è sempre compiuta in nostre mani, al minimo dubbio che una struttura vascolare si adagi eccessivamente vuoi sulle fibre dei toni alti,vuoi, più caudalmente, su quelle dei toni gravi.

In sintesi: viene proposta la neurotomia frazionata superselettiva di contingenti di fibre del nervo cocleare, in corso di acufeni o sulle frequenze acute o su quelle gravi; la via di accesso è retroauricolare a 2,5 centimetri dal solco dell'orecchio;la fresatura ossea comporta l'asportazione del terzo laterale della mastoide e di 2,5 cm di osso occipitale adiacnete; aperta la dura madre si visualizza con immediatezza il complesso flocculo-paraflocculo, il nervo vestibolo-cocleare nelle sue 2 componenti, l'AICA ed i vasi diretti all'orecchio interno; si valuta col microscopio operatorio la situazione neurovascolare, dapprima,eseguendo manovre atte alla microdecompressione vascolare del nervo cocleare propriamente detto, se si evidenziano strutture vasali in posizione di eccessivo contatto premente e pulsante sul nervo o su una sua parte; la via di accesso,assai limitata,viene chiamata E.L.I.S.A. (extreme lateral iuxta sigmoid approach); sia che la manovra di microdecompressione venga definitivamente ultimata, sia che non sia necessario tale tipologia di approccio, si procede ad isolare il 30 per cento almeno delle fibre del nervo cocleare (uditivo propriamente detto), in posizioni diverse a seconda della frequente dell’acufene all'acufenometria.

Isolato tale contingente di fibre con punta fine (rispetto al nervo vestibolare ad esso craniale)si riuniscono tutti i fascetti interessati nella sezione selettiva mediante uno scollatorino smusso; di poi, accertato che non siano compromessi né vasi né il nervo facciale, si esegue l'interruzione mediante avulsione gentile del contingente di fibre precedentmente isolto, con un uncinodi Rhoton,ottuso a 45 gradi.

Un accurata emostasi assicura di poter chiudere con in tutta siurezza la dura madre ed i piani molli, dopo aver fatto risalire la pressione arteriosa del paziente. L'intervento è seguito da un breve periodo di verifica dei parametri vitali e della reattività neurologica (stato di vigilanza, coscienza,adeguatezza delle risposte etc) presso la Sala di Appoggio Intensivo Post-Operatorio; di poi,con la terapia impostata,il paziente è inviato nella sua stanza.

La degenza post-operatoria non è superiore ai 3-4 giorni.

Gli Autori di questo scritto divulgativo e scientifico sugli acufeni intrattabili in altro modo, se non con la microeurochirurgia hanno una larga e pluriennale esperienza sulle varie forme di microneurochirurgia del nervo cocleare (uditivo propriamente detto),non ultima quella del trattamento del neurinima dell'acustico (schwannoma vestibolare) con preservazione dell'udito pre-operatorio in fase post-operatoria, si augurano di avere sufficientemente illustrato i progressi fatti dalla microchirurgia del nervo cocleare stesso,nel trattamento (talora plurivalente) del Acufeni invalidanti o comunque non più sopportati dal paziente.

Informazioni possono essere richieste presso gli Ambulatori della Casa di Cura Pio XI di Roma,Via Aurelia 559, tel.06-66494240 oppure 06-66494241; oppure chiamando i seguenti numeri di “handy phone” 335-6058400 (Prof. A.Gandolfi) e 338-6277436 (Prof.R.Greco)

Ambulatorio Roma: Casa di Cura PIO XI , Via Aurelia 559, per appuntamenti:06-6649240 oppure 06-66494241
Ambulatorio Parma, Via Savani 20, per appuntamenti: Welafare Italia Ambulatorio S. Apollonia,
tel. 0521- 944944
oppure via e-mail: gandolfiotoneuro@libero.it - lello.greco@libero.it

(P.S.Il problema della indicazione microchirurgica alla neurotomia frazionata superselettiva del nervo cocleare o alla microdecompressione vascolare semplice con approccio E.L.I.S.A. Vengono stabilite in base ad accurata valutazione del paziente che può essere compiuta a Parma, Amb.Welfare Italia,S.Apollonia, Via Savani 20,m tel. 0521-944944 od anche a Roma (ambulatorio della casa di Cura Pio XI,dove tuttavia il paziente dovrà portare lui stesso tutta la documentazione disponibile, non essendo presso quest'ultima sede disponibili le attrezzature apposite per la diagnostica fine degli acufeni).
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Prof. Angelo Gandolfi,
Otoneurochirurgo e Neurochirurgo (Microneurochirurgia dei Conflitti Vascolari)
Docente Universitario di ‘Neurologia dei Nervi Cranici’, Roma, Scuola di Spec. in Anestesiologia, Univ. Campus Bio medico, Roma



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