La gestione dello scompenso cardiaco nell’ambulatorio del Medico di Famiglia è clinica pratica o strumentale?

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La gestione dello scompenso cardiaco nell’ambulatorio del Medico di Famiglia è clinica pratica o strumentale?

26-05-2014 - scritto da Dr. Giovanni Colucci

Lo scompenso cardiaco (SC) è una riduzione protratta della funzione cardiaca tale da non soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti durante l'attività o, nelle condizioni più severe, anche a riposo.

In Italia la prevalenza dello scompenso sintomatico è pari all’1-2% sul totale della popolazione (576.000 su 57.000.000). La mortalità per insufficienza cardiaca, appare in aumento. Negli USA lo SC è la sola malattia cardiovascolare con incremento di prevalenza ed incidenza. L'invecchiamento della popolazione, l'efficace trattamento dell'ipertensione e della malattia coronarica spiegano il significativo incremento dello SC negli anziani. Il punto fondamentale dello SC è l'incapacità dei meccanismi compensatori a mantenere una adeguata funzione cardiaca, con comparsa di sintomi e segni di congestione dell'apparato venoso sistemico o polmonare e una ridotta riserva cardiaca.

La caratteristica clinico-sintomatologica dello scompenso cardiaco è la dispnea da sforzo, seguito da dispnea parossistica notturna, edema, tosse ed ortopnea. Le principali causa di scompenso sono: ipertensione, precedente infarto miocardico, soffio cardiaco ed altre malattie cardiache. Circa il 20% dei pazienti con Frazione di Eiezione (FE) inferiore al 40% possono essere asintomatici. La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla storia clinica, l’esame fisico e su appropriate indagini strumentali. Per formulare la diagnosi di SC è necessario riscontrare di uno o più sia dei seguenti sintomi, sia dei seguenti segni clinici:
1) Sintomi: (congestione, bassa portata e iperattività simpatica) dispnea da sforzo e/o a riposo (inizialmente), dispnea notturna e/o ortopnea, edemi agli arti inferiori, nicturia, oliguria, palpitazioni, astenia;
2) Segni clinici: (congestione, bassa portata e iperattività simpatica): rantoli da stasi polmonari, aumento della pressione giugulare aumentata, edemi declivi, epatomegalia, versamento ascitico e/o pleurico, epatomegalia, cianosi fredda della cute e mucose, cianosi fredda, sudorazione e tachicardia;Poiché nessuno di questi segni e/o sintomo è patognomonico per la diagnosi di SC, nella pratica del medico di Famiglia è necessario applicare i criteri di Boston (tab. 1) al fine di migliorare la diagnosi e quindi procedere alle successive decisioni cliniche. La diagnosi di conferma sarà validata dagli esami strumentali richiesti dal MMG sono essenzialmente:
a. Elettrocardiogramma
b. Rx torace
c. Ecocardio
d. Tra gli esami ematochimici sono anche di valido ausilio
e. test di funzionalità tiroidea
f. BNP

In particolare, il Brain natriuretic peptide (BNP) - proteina rilasciata dai miociti ventricolari in risposta ai cambiamenti nello stiramento della parete ventricolare sinistra - è elevato nello scompenso cardiaco. È stata dimostrata da recenti trials una accuratezza dell'84% nell'identificare qualunque grado di disfunzione diastolica. Il BNP non è ancora entrato nella pratica clinica.

Scopo della ricerca è valutare nell’ambito di un gruppo di MdF quanto sia più importante la clinica pratica nella diagnosi di scompenso cardiaco o affidarci allo specialista cardiologo; e se ci atteniamo pedissequamente alle linee guida internazionali per la terapia.

Analisi dello studio
Per valutare l’utilità dell’implementazione dei Criteri di Boston e verificare quanto fossero seguite le linee guida nel trattamento dello SC nei pazienti a rischio (CV) cardio-vascolare è stato eseguito uno studio da alcuni MdF nella città di Martina Franca (TA). Su una popolazione di 16201 assistiti/anno del medesimo distretto mediante i database gestionali sono stati identificati i pazienti affetti da SC, dal 2004 al 2006. Dal 2007 al 2009 i MdF hanno applicato i criteri di Boston alla popolazione a rischio per rischio cardio-vascolare (CV) [Ipertensione Arteriosa (IA), Diabete mellito (DM), Ipercolesterolemia, Fumo, Obesità, Fibrillazione atriale) e analizzato le patologie CV maggiori (Ictus, TIA, Rivascolarizzazione, Angina e IMA), le comorbidità e la farmacoterapia (antitrombotici, diuretici, ACEi, ARB, ca-antagonisti, digitale, antibiabetici, ß-bloccanti, statine, IPP). Nel periodo analizzato sono stati individuati 388 pazienti con diagnosi di SC. Nel triennio 2004-2006 i pazienti con SC risultavano 138/anno (prevalenza 0.86%), mentre nel triennio 2007-2009 applicando i criteri di Boston i pazienti con SC risultavano 300/anno (prevalenza 1.83%). IA è costantemente associata allo SC e si riscontrava un aumento percentuale della prevalenza di DM ed ipercolesterolemia nel secondo triennio con contestuale aumento di farmaci antibiabetici ed ipocolesterolemizzanti. Non vi è stato un significativo aumento della prevalenza nei due trienni in esame delle patologie CV maggiori, mentre la prevalenza della insufficienza renale è aumentata passando dal 14% al 20%.

Conclusioni
Lo SC nei data base dei MdF è spesso omesso e/o viene celato tra i fattori di rischio CV. Con l’applicazione dei CB si è potuto diagnosticare un numero maggiore di pazienti affetti da SC che sarebbero ancora nelle classi NYHA I e II. Analizzando il dato qualitativo dell’uso dei farmaci, si evidenzia un sostanziale rispetto delle più recenti linee guida sul trattamento farmacologico dello scompenso: i farmaci più utilizzati sono risultati essere i diuretici, gli ace-inibitori e gli antitrombotici.
Idea innovativa sarebbe quella di creare un ambulatorio dedicato alla malattia nell’ambito del nostro lavoro quotidiano con personale sanitario specifico, dove il follow-up del paziente sia costantemente seguito. Migliorando sia la terapia non farmacologica (stili di vita: esercizio, dieta e bisogni voluttuari) e farmacologica, evitando i ricoveri impropri e riducendo la mortalità.

La medicina di famiglia essendo il naturale tramite fra il paziente e il Servizio Sanitario Nazionale si trova ad essere in una posizione molto scomoda visto lo scontro continuo tra la necessità di una sempre maggiore razionalizzazione della spesa sanitaria e un sempre maggior rischio di azioni legali da parte dei pazienti. Lo stato dovrebbe dedicarsi al territorio creando delle strutture idonee per la prevenzione secondaria e terziaria dove il MdF con le sue competenze specifiche migliori lo status quo del Sistema Sanitario e del paziente, e non creare terrorismo intellettuale riducendo sempre più la spesa sanitaria, non per niente siamo la seconda nazione al mondo per longevità.

Tab.1 N.B.: Non sono concessi più di 4 punti per ciascuna categoria. DIAGNOSI: a) scompenso cardiaco definito = 8-12 punti; b)  scompenso cardiaco possibile = 5-7 punti; c)  scompenso cardiaco improbabile = < 5 punti. Tab.1 N.B.: Non sono concessi più di 4 punti per ciascuna categoria.

 

DIAGNOSI:
a) scompenso cardiaco definito = 8-12 punti;
b) scompenso cardiaco possibile = 5-7 punti;
c) scompenso cardiaco improbabile = < 5 punti.

Tab. 2

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Bibliografia
1) Caldarola, Cuonzo M, Troso F, Mazzone A, Doronzo F : Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco nella Regione Puglia tra il 2001 ed il 2006. G Ital Cardiol Vol 10 Marzo 2009
2) McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart 2000;83:596-602.
3) P.Codato; G.Sciarra: Linee guida per la diagnosi e la terapia dello scompenso cardiaco cronico. Bollettino ASL RM C – Presidio Ospedaliero S. Eugenio U.O.C. Medicina II; 2003
4) P. Faggiano, A. D'Aloia, L. Dei Cas - Potential applications of brain natriuretic peptide (BNP) in the diagnosis and management of heart failure. - Cattedra di Cardiologia, Università degli Studi di Brescia. Monaldi Arch Chest Dis2002; 58: 1, 4750
5) Linee Guida sullo Scompenso Cardiaco – Le nuove Linee guida ESC European Society of Cardiology – www.anmco.it; 2009
6) American College of Cardiology/American Heart Association Chronic Heart Failure Evaluation and Management Guidelines: Relevance to the Geriatric Practice. Ahmed A.: J Am Geriatr Soc 2003 Jan;51(1):123-126
7) Guidelines for management of patients with chronic heart failure in Australia -National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia NewZealand Chronic Heart Failure Clinical Practice Guidelines. MJA 2001; 174: 459-466.
8) Guida all’uso dei farmaci Ed.n°5,2008;AIFA Agenzia Italiana del Farmaco

 

Categorie correlate:

Malattie, cure, ricerca medica




Colucci Giovanni
Medico di Medicina Generale



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