La nevralgia del Trigemino Tipica–parte1
Attualità di terapia microneurochirurgica
I pazienti ricordano l’insorgenza della nevralgia come ‘attacco memorabile’.
La nevralgia del trigemino è un sintomo di iperfunzione del nervo sensitivo della faccia, che provoca frecciate di dolore, senso di stilettata al volto, scariche elettriche improvvise, di durata variabile (in genere alcuni secondi), del tutto spaventose per la loro intensità ed insopportabili. L’inizio talora è graduale, in genere a ciel sereno.I pazienti ricordano l’insorgenza della nevralgia come ‘attacco memorabile’.
Non lo dimenticheranno più.
L’andamento della nevralgia è assai variabile e mutevole nel tempo, con periodi di esacerbazione alternati ad altri di relativa quiete dalle scariche dolorose.
La causa (etiologia)
La nevralgia del trigemino NON può più essere definita come essenziale, cioè senza causa.Essa è generalmente sintomatica, cioè scatenata dalle continue pulsazioni di una arteria della fossa cranica posteriore, contro la sostanza del nervo, che viene demileinizzato ( cioè viene ‘rovinato’ il rivestimento delle fibre), con successivo inizio dei sintomi. Questa situazione si chiama conflitto vaso-nervo. Essa può essere con immediatezza diagnosticata in base alla storia clinica e da una risonanza magnetica 3D, ad alta definizione (sono importanti le sezioni assiali) ed angiorisonanza di accompagnamento. Non vi sono farmaci specifici che curino tale sintomo doloroso e che ‘paralizza’ la vita del paziente: i farmaci sinora usati sono antiepilettici ed agiscono solo lenendo il dolore, in quanto si distribuiscono a tutti i neuroni del sistema nervoso centrale e del tronco encefalico (dove risiede il nucleo sensitivo del trigemino) e quindi non hanno alcuna specificità, accompagnandosi per di più a effetti collaterali pesanti ed alla necessità di aumentare continuamente la loro dose per ottenere qualche effetto.
La terapia ‘causale’, cioè che risolve il ‘primum movens’ della nevralgia.
Le pratiche chirurgiche atte a devitalizzare il nervo non agiscono sulla causa della nevralgia (che, ripeto, è costituita dal vaso in conflitto col nervo stesso), per cui, nella mia opinione, la tecnica della termocaogulazione, del palloncino, dell’immissione di glicerolo nel gangio trigeminale e certi metodi radiologici, dovrebbero essere considerate ‘obsolte’. Tali consuetudini terapeutiche lasciano disturbi della sensibilità del volto, non sono risolutive perché non ‘tolgono’ la causa del problema e vanno soggette a numerose recidive del dolore nevralgico. Certi metodi di radioterapia, proposti negli ultimi anni, hanno anch’essi un effeto distruttivo sulle fibre del nervo, per lo più seguiti da recidive della nevralgia a distanza più o meno breve dui tempo.
Cosa fare allora?
Sfruttando le modernissime tecniche di neuroanestesia, io consiglio,anche in base alla lunga esperienza nel trattamento del dolore facciale, un intervento in anestesia generale, che non fa percepire alcun dolore, volto ad allontanare stabilmente il vaso dal nervo trigemino, a togliere quindi la causa prima, il primum movens della demienizzazione, con effetto immediato di scomparsa del dolore, per scomparsa del ‘conflitto’ vaso-nervo, cioè della ‘spina irritativi, che eccita abnormemente il nervo ed il suo nucleo. La mielinizzazione del tratto di nervo trigemino interessato è poi opera del sistema nervoso centrale, dopo che la decompressione è stata eseguita ed avviene indipendentemente dalla nostra volontà, in completa assenza di crisi, primariamente dovute all’atto ‘liberatorio’ di decompressione vascolare.
Il tutto utilizzando modernissime tecniche di Microneurochirurgia, strumenti speciali e delicatissimi e potenti microscopi in sala operatoria.
Tecnica chirurgica personale
L’incisione per raggiungere il trigemino viene effettuata subito dietro l’orecchio,l’apertura ossea per raggiungere il nervo è ‘a minima’e, sfruttando la lateralità estrema di ‘approccio’ al conflitto: non viene spatolato o retratto il cervelletto, che rimane indenne per tutto l’intervento, senza le tipiche e note conseguenze della retrazione cerebellare.
La posizione sul letto operatorio è supina, col capo ruotato controlateralmente a quello da operare.
La degenza post-operatoria non supera, mediamente, i 4 giorni, dopo di chè il paziente viene dimesso.
La metodica descritta,con preservazion delle strutture cerebellari ed accesso mirato e specifico al nervo trigemino per la decomprimere dalla sua superficie dal vaso causante il conflitto, viene chiamata via ‘extreme lateral iuxtasigmoid approach (via E.L.I.S.A). Questa tecnica di microchirurgia è stato per la prima volta proposta dallo scrivente che ha così perfezionato, in sue mani il metodo microchirurgico, risultato sinora il più innovativo ed efficacie nella risoluzione della nevralgia. Il dolore scompare non appena si allontana definitivamente l’arteria dalla sua ‘compagnia’ assai stretta e ‘scomoda’ col nervo.
Altre cause di dolore trigeminale, in percentuale del 2 o 3 per cento al massimo, sono provocate da tumori beningni, come il meningima del temtorio o il neurinoma del trigemino, provocano sì dolori (sempre dovuti alla spinta di un’arteria da parte del tessuto tumorale a ledere ulteriormente le fibre), ma accompagnati da disturbi tipo formicolio al volto,sensazioni strane al tatto (distestesia), che mai si rilevano nella nevralgia tipica.
La rapidà della diagnosi, clinico-radiologica, la eseguibilità dell’intervento microchirurgico con la via E.l.I.S.A. praticamente anche oltre i novant’anni fanno di questo metodo la scelta migliore in tutti i sensi, volta alla risoluzione di uno dei dolori giudicati più intensi, di cui soffre l’umanita’.
Ma come si mantiene la decompressione dell’arteria ed il stabile allontanamento dal nervo?
Spostando l’arteria con particolari microstrumenti,essa,in genere, assume una nuova posizione, ‘via’ dal nervo, spontaneamente. In questa posizione l’arteria viene subito bloccata con colla di fibrina e di poi rivestita da falde morbidissime di teflon, che creano uno stabile intonaco sulla parete arteriosa, prevenendone lo scivolamento o la caduta nella pregressa posizione e quindi la ‘recidiva’ del dolore.
Il rateo di recidiva e di complicanze postoperatorie, per un lasso di tempo di dieci anni dalla scomparsa del dolore a seguito di microdecompressione vascolare semplice (come viene definita la metodica ELISA, che NON interpone teflon tra arteria e vena, ma letteralmente sposta in altro sito l’arteria stessa), è asintotico con lo zero,valutabile tra lo zero e, al massimo, tra l’ 1 e 2%, almeno nelle mie mani.
Note conclusive
Il programma terapeutico è già stato definito in altre pubblicazioni come T.N.E.S., cioè trigeminal nevralgia early surgery, vale a dire microchirurgia precoce, una volta individuata la corretta diagnosi e eseguita la RMN 3D al alta definizione per lo studio del conflitto.
Perdere ulteriore tempo con farmaci che dovrebbero curare l’epilessia e non la nevralgia del trigemino, sopportare i loro effetti collaterali, provare metodi alternativi quali prima accennnati, significa sempre ritardare il problema, esporsi a fortissimi rischi (es. rottura della carotide endocranica quando l’ago infilato nel ganglio di Gasser dovesse superare la sua barriera durale), significa rimandare un problema risolvibile con modernità interventistica (la microchirurgia) e interrompere i dolori tremendi della nevralgia, eliminando la sua causa prima, il ‘conflitto vaso – nervo.
Nella prossima presentazione si parlerà della nevralgia atipica, della nevralgia ‘secondaria’ a lovori dentali cruenti, alla sclerosi multipla.
Prof. Angelo Gandolfi,
Otoneurochirurgo e Neurochirurgo (Microneurochirurgia dei Conflitti Vascolari)
Docente Universitario di ‘Neurologia dei Nervi Cranici’, Roma, Scuola di Spec. in Anestesiologia, Univ. Campus Bio medico, Roma
