La riabilitazione post-chirurgica nella Rizoartrosi

30-06-2011 - scritto da Internullo

Rizoartrosi: una alterazione degenerativa cronica dell’articolazione trapezio-metacarpale

La Malattia di Forestier o Rizoartrosi è una alterazione degenerativa cronica dell’articolazione trapezio-metacarpale (TMC).

Questa articolazione permette tutti i movimenti del pollice.
Le cause dell’insorgenza della Rizoartrosi sono molteplici: dalla lassità congenita legamentosa ai dimorfismi del trapezio; dai traumi all’azione compressiva longitudinale ripetuta che si realizza per la contrazione dei muscoli Flessore Lungo del Pollice (FLP) e dell’Abduttore Lungo del Pollice (AbLP).
Quale sia il trattamento chirurgico indicato per la Rizoartrosi è molto dibattuto. Vi sono diverse scuole di pensiero. Molti propongono l’artrodesi della TMC, altri propongono interventi che agiscono sulla sostituzione della parte di trapezio degenerato con protesi o artroplastiche.
Presso l’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Gravina di Caltagirone proponiamo ai pazienti, che si presentano con forme gravi di rizoartrosi che hanno provato per un lungo periodo il trattamento incruento, come previsto in molti altri centri, il trattamento chirurgico con emitrapeziectomia associando uno spaziatore tendineo autologo che permette il riallineamento della base del 1° metacarpo (MC), mediante tenoplastica con una bendeletta accessoria del tendine dell’AbLP.
A questo trattamento chirurgico associamo successivamente un trattamento riabilitativo che permette di verificare la validità di questa metodica consentendo un buon recupero funzionale della motilità del pollice con graduale e progressiva remissione del dolore.

RIZOARTROSI: TECNICA CHIRURGICA
L’intervento viene eseguito in anestesia generale o di plesso brachiale, in campo esangue con ricovero in One Day Surgery.
L’accesso alla TMC avviene per via dorso-radiale tra la base del pollice e la piega del polso. Si isolano i rami terminali del n.radiale e i tendini dell’EBP e dell’AbLP. Si incide la capsula e si asporta con scalpello la metà distale del trapezio senza ledere il Flessore Radiale del Carpo (FRC) che decorre sulla faccia profonda del trapezio. Si isola il Palmare Lungo che viene raggomitolato come una “acciuga” biologica da interporre nello spazio vuoto tra base del 1° MC e parte rimanente del trapezio. Con una bendelletta accessoria dell’AbLP, passato attraverso il FRC,viene ricostruita la capsula. La tensione dell’AbLP staccato, ma con porzione distale inserita al 1° MC, permette l’avvicinamento della base del 1° MC alla base del 2° MC, così da mantenere l’abduzione ma evitando il collasso del 1° MC. Quindi viene applicata una valva gessata con 1° dito per 21 giorni in abduzione.
Dopo si inizia la graduale mobilizzazione e riabilitazione funzionale del pollice.

RIZOARTROSI: LA RIABILITAZIONE POST-CHIRURGICA
Il trattamento riabilitativo funzionale del pollice inizia dopo 20-25 giorni con la rimozione del gesso e dopo controllo radiografico.
La riabilitazione inizia con la collaborazione dei tecnici della riabilitazione dell’U.O. di Medicina Riabilitativa e Fisioterapia dell’Ospedale “Santo Pietro”, distaccati presso l’U.O. di Ortopedia del Gravina di Caltagirone.
Viene prescritto un tutore in termoresina modellato su misura con presa sul polso in velcro per altri 30 giorni, in alcuni casi vengono utilizzati alcuni preconfezionati.
Lo scopo del trattamento ortesico è quello di non aggravare la meccanica articolare della TMC e di mantenere, seppur in misura ridotta, la funzione del pollice. L’ortesi viene confezionata in materiale termoplastico che mantiene il pollice in abduzione, consentendo una corretta posizione della TMC operata e mantenendo una funzione di presa. Al paziente viene raccomandato di usare il tutore per il primo mese durante lo svolgimento delle attività quotidiane manuali più pesanti e anche durante il riposo notturno. Il trattamento Kinesiologico, iniziato presso il nostro reparto con l’aiuto fondamentale dei fisioterapisti, assume una importanza particolare in quanto gli esercizi di mobilizzazione attiva servono a migliorare la forza muscolare, la capacità di lavoro muscolare e la coordinazione del movimento. La Kinesiterapia viene iniziata dopo 3 settimane circa dall’intervento, prima passivamente con esercizi di posizionamento e poi attivi e isometrici, sempre nei limiti consentiti dallo splint. Viene insegnato a compiere i movimenti di adduzione palmare, l’abduzione radiale, la retropulsione del pollice e l’opposizione del pollice prima passivamente e successivamente attivamente e anche successivamente contro resistenza, questo per tonificare e stimolare maggiormente anche nel sopportare lo sforzo, graduale e progressivo dei muscoli tenari. Durante il periodo di riabilitazione viene suggerito al paziente di eseguire a domicilio dei massaggi di scollamento della cicatrice per 10 minuti più volte al dì per 1 mese, utilizzando una crema al cortisone o una crema che riduca rischio di cheloidi o ipertrofia della cicatrice. Tali esercizi di movimento devono avere un azione centripeta e centrifuga rispetto alla cicatrice e devono essere eseguiti anche sullo stesso asse della cicatrice. Al paziente viene spiegato con quale intensità progressiva e deve essere fatto l’esercizio e la forza progressiva che deve essere applicata. A scopo analgesico, durante la Kinesiterapia, abbiamo usato ed usiamo un farmaco antinfiammatorio non steroideo (diclofenac) con efficacia analgesica sia nel dolore artrosico che in quello postoperatorio, garantendo una buona tollerabilità, scarsi effetti gastrolesivi. La somministrazione è stata di una compressa a rilascio ritardato, a stomaco pieno la mattina, all’inizio del ciclo fisiokinesiterapico. L’utilità è stata duplice perché oltre a garantire un’attività analgesica, ci ha aiutati nel trattamento sintomatico dell’affezione degenerativa, quale è l’artrosi.
Indichiamo e spieghiamo quali esercizi devono compiere come quelli contro resistenza che vengono praticati ostacolando i movimenti di flessione ed estensione della prima e della seconda falange del pollice. Inoltre si suggeriscono di effettuare, insegnandoli con l’aiuto del fisioterapista, i movimenti nei vari piani della neo-articolazione, con esercizi prima passivi e poi attivi. La terapia fisica, in senso stretto, si è limitata alla ionoforesi medicata con stesso antidolorifico indicato prima e alla idro-galvanoterapia.
L’Ergoterapia deve tenere conto delle modificazioni anatomo-funzionali e delle relative richieste funzionali, tenendo presente e considerando la neo stabilità e lo squilibrio capsulare. A 30 giorni dall’intervento si consiglia la ripresa progressiva della normale attività lavorativa. Il paziente viene informato sulla variabilità delle caratteristiche del dolore nel decorso postoperatorio nei primi 3-4 mesi.
Il ciclo del trattamento fisioterapico ha una durata di 1 mese dopo la rimozione del gesso. Il protocollo di valutazione post-operatoria ha esaminato:
- la motilità attiva del 1° raggio in abduzione radiale, adduzione palmare e l’opposizione (la distanza fra il polpastrello del 1° dito e la MF del 5° dito);
- la capacità di presa, di precisione e di forza, usando il manometro e il tipo di presa (termino-terminale);
- il quadro radiografico in tre posizioni;
- la valutazione soggettiva, riferita al dolore, allo svolgimento del lavoro e degli hobby e il giudizio da parte del paziente nell’efficacia dell’intervento.

Da una disamina del follow-up eseguito sui casi operati dal 1998 con questa tecnica (20 pazienti), il recupero della forza è stato elevato (91%) e il dolore a un anno dall’intervento è scomparso nel 75% dei pazienti. Ciò è confermato dalla elevata percentuale di risultati buoni (75%), mentre risultati discreti sono stati ottenuti in pazienti con follow-up più brevi (6-8 mesi). Grande conforto e di ausilio è stato il trattamento riabilitativo seguito e applicato con costanza . I pazienti hanno espresso soddisfazione per i buoni risultati funzionali ottenuti dopo l’intervento.

RIZOARTROSI: CONCLUSIONI
La Rizoartrosi è una malattia la cui fase preventiva è difficile da attuare perché il paziente si presenta in fase acuta con alterazioni capsulari e radiografiche della TMC. La soluzione chirurgica rimane risolutiva. La scelta chirurgica favorisce il recupero funzionale articolare, la scomparsa del dolore, la riduzione dei sintomi (dolore e flogosi) e il rispetto del piano fondamentale di rotazione dell’articolazione.