La medicina difensiva è un argomento di particolare attualità data la situazione socio-economica che sta determinando una sempre maggiore attenzione alla spesa pubblica. La medicina di famiglia essendo il naturale tramite fra il paziente e il Servizio Sanitario Nazionale si trova ad essere in una posizione molto scomoda visto lo scontro continuo tra la necessità di una sempre maggiore razionalizzazione della spesa sanitaria e un sempre maggior rischio di azioni legali da parte dei pazienti.

Si parla di medicina difensiva quando i medici ordinano test, procedure o visite, oppure evitano pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente, ma non necessariamente, solo per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice. Quando i medici ordinano extra test o procedure principalmente per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice, essi praticano una medicina difensiva positiva. Quanto essi evitano certi pazienti o procedure, essi praticano una medicina difensiva negativa.

Sotto l’aspetto legale la Sanità è un diritto, garantito dall’articolo 32 della Costituzione, il paziente è titolare del diritto e dunque attento alla prestazione, e lo Stato deve poterla garantire senza conflitti d'interesse. La responsabilità professionale del medico è prevalentemente frutto della elaborazione giurisprudenziale ed è stata così sancita: “Le obbligazioni inerenti l’esercizio della professione sanitaria sono di comportamento e non di risultato, nel senso che il professionista assumendo l’incarico si impegna a prestare la propria opera intellettuale e scientifica per raggiungere il risultato sperato, ma non per conseguirlo. In conseguenza l’inadempimento del sanitario è costituito non già dall’esito sfortunato della terapia e dal mancato conseguimento della guarigione del paziente, ma dalla violazione dei doveri inerenti allo svolgimento dell’attività professionale” (Cass. n. 231, 25 gennaio 1969 e n. 3044, 13 ottobre 1972).

La relazione di fine legislatura presentata a gennaio 2013 dalla Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori ed i disavanzi sanitari della Camera dei Deputati ha portato all’attenzione dell’opinione pubblica numeri preoccupanti: l’incidenza dei costi della medicina difensiva sulla spesa sanitaria nazionale è del 10,5%. Stiamo parlando di un costo per lo Stato di 10 miliardi di Euro, pari allo 0,75 del Pil. La Commissione ha citato un’indagine condotta nel novembre 2010 dall’Ordine provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Roma: i dati raccolti mostrano che il 78% dei medici intervistati ritiene di correre un maggior rischio di procedimenti  giudiziari rispetto al passato, ed il 65,4% dichiara di subire una pressione indebita nella pratica clinica quotidiana a causa di questo rischio. Roberto Lala, Presidente  dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Roma, tra i relatori di un convegno di studi promosso da Cosmec con il contributo di Merck tenutosi a Roma nel Maggio 2013, ha riferito che un eccesso di “autotutela” da parte degli intervistati viene esercitato negli esami strumentali (il 22% del totale vengono prescritti per abbondare in sicurezza),  mentre gli esami di laboratorio e le visite specialistiche prescritte a titolo “difensivo” costituiscono il 21% del totale.

Questi comportamenti, continua Lala, nascono come reazione di autodifesa da parte dei medici alla crescita del contenzioso legale in campo sanitario, e generano un sensibile aumento dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale”. Gianpiero Paolo Cirillo, Presidente di Sezione del Consiglio di Stato, ritiene che la paura del contenzioso sia limitativa del problema, in realtà quest’ultima è solo la conseguenza di una serie di elementi che condizionano l’agire del medico nei confronti del paziente: pensiamo solo alla profonda trasformazione professionale che si è avuta con il passaggio dalla classica figura del medico condotto, che si caratterizzava per un approccio paternalistico nei confronti del suo assistito, a quella del medico di base, oberato da obblighi di tipo burocratico e spesso minato nella sua autorevolezza nei confronti del paziente dal bombardamento di informazioni provenienti dai mass media. Un paziente più informato e più consapevole si trasforma in un vero e proprio consumatore di salute, con esigenze specifiche nei confronti del medico che portano ad una pressione maggiore su quest’ultimo e, di conseguenza a comportamenti spesso eccessivamente “difensivi” in fase di diagnosi e di terapia.

A sostegno di questa idea è di pochi giorni fa il ritorno in TV dello spot di un gruppo  di avvocati che invita tutti coloro che  si sentono  vittima della cosiddetta mala sanità a rivolgersi a loro: "Fatti sentire... hai 10 anni di tempo" è la pubblicità di Obiettivo risarcimento. Non si sono fatte attendere reazioni da parte di medici sia sui social network che nella Rete con accuse ben precise rivolte sia alle reti Mediaset ma soprattutto alle reti Rai che come servizio pubblico non dovrebbero indurre aspettative che possono  portare all'incremento della medicina difensiva.  Ma un diritto apparente può nascondere insidie per i cittadini che saranno costretti a sobbarcarsi delle spese legali in caso rientrino in quel 95% di cause che non portano ad una condanna o risarcimento.

Statistiche alla mano, infatti, la percentuale dei giudizi conclusisi a favore dei medici è di gran lunga più elevata di quella dei giudizi conclusisi con una condanna dei medici e/o sanitari. Ciò si deve a diversi fattori. Innanzitutto, deve rilevarsi che nell'esercizio della sua professione il medico può incorrere in varie tipologie  di responsabilità: civile, penale e disciplinare. Responsabilità,  tutte, conseguenziali agli elementi qualificanti che connotano la responsabilità medica quale attività  di carattere intellettuale improntata, oltre che ai generali canoni di diligenza e prudenza, alle specifiche regole del settore di riferimento del professionista ed al precipuo carattere personale della prestazione ai sensi dell’art. 2232 c.c. che si traduce in autonomia e discrezionalità nell’esecuzione della ars medica, anche, laddove si inserisca in un rapporto di lavoro subordinato.

E’, dunque, fonte di responsabilità per il medico:
- l’inosservanza degli obblighi e/o dei divieti imposti allo stesso dalle norme che disciplinano la professione;
- la trasgressione dei doveri di ufficio e/o di servizio discendenti dal rapporto di lavoro subordinato esistente presso una Struttura Ospedaliera e/o di cura privata e/o pubblica;
- l’inadempimento delle obbligazioni nascenti direttamente dal contratto di prestazione d'opera nei confronti del cliente privato;
- l’errore di diagnosi, cura e assistenza post-operatoria da cui sia derivato un danno al paziente.

Affinché insorga la responsabilità del medico, sono necessari due elementi, imprescindibili:
- il nesso di causalità tra la condotta del medico e l’evento lesivo della salute;
- la colpa professionale consistente nell’adempiere ad una obbligazione senza l’utilizzo della diligenza richiesta dalla natura dell’attività esercitata; in altri termini, nell’aver operato con imprudenza, imperizia e negligenza.

Di tali due elementi deve essere fornita prova rigorosa dal paziente danneggiato, che quindi è tenuto ad allegare e provare sia l’esistenza del nesso causale tra il comportamento del medico e il danno subito, sia la condotta colposa dello stesso medico per violazione degli obblighi di diligenza, con la specificazione di quei profili di inadeguatezza della prestazione resa, in cui si è concretato il fatto dell’inadempimento.

Appare evidentissimo che trattasi di “probatio quasi diabolica”, ulteriormente aggravata dalle limitazioni della responsabilità medica in caso di prestazioni che implicano la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, in caso di prestazioni mediche di particolari difficoltà, etc..

La ricetta F.I.A.S.O. (Federazione Italiana Aziente Sanitarie Ospedaliere) per arginare contenzioso clinico e medicina difensiva si concreta in una copertura assicurativa obbligatoria per ASL e Ospedali tramite compagnia assicurative e fondi regionali di “autoassicurazione”; Azione disciplinare obbligatoria in caso di colpa grave del personale sanitario; Rapida approvazione delle tabelle ministeriali per la quantificazione del risarcimento danni derivanti dall’attività sanitaria; “manleva” da parte delle strutture sanitarie del proprio personale in relazione a eventuali condanne emesse per fatti illeciti. Il tutto facendo salvo il diritto di regresso dell’azienda sanitaria nei confronti del personale con sentenza passata in giudicato per dolo e colpa grave e, non da ultimo, colmando la lacuna normativa che non mette paletti alla responsabilità civile e pensa del professionista sanitario.

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Bibliografia
Medicina difensiva. Allo Stato costa 10 mld. Ecco le proposte per ridurre il fenomeno http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=14929
La ricetta Fiaso per arginare la medicina difensiva http://www.sanita.ilsole24ore.com/art/in-parlamento/2013-11-19/ricetta-fiaso-arginare-medicina-181824.php?uuid=AbQu8Z3I
Medicina Difensiva: obiettivo risarcimento, polemica sullo spot TV http://www.fimmgroma.org/new/4319-spot-tv
Marra A., La responsabilità civile e penale del medico nella Giurisprudenza e nella Dottrina, Milano, 1989;
Alpa G. La responsabilità medica, 1999;
De Luca M., Gallione A., Maccioni S., Le responsabilità medica, Il Sole 24 Ore, 2004;
Mariotti P. Losco G., La responsabilità professionale, Milano, 2005.
 

Colucci Giovanni
Medico di Medicina Generale