Novita in Micro-neurochirurgia
Possibile applicazione della microchirurgia alla terapia per acufeni invalidanti
Nel tempo si sono succeduti infiniti sforzi, da parte di più specialisti, di lenire od abolire il fastidioso sintomo dell’acufene (rumore, di varia entità ed intensità) percepito nell’orecchio.
Nulla è valso praticamente a niente, stante le assai limitate conoscenze audio-neurologiche su questo sintomo di iperfunzione della via acustica.
La letteratura degli anni più recenti ci ha trsmesso, tuttavia, interventi di microchirurgia sul nervo uditivo, che, se compresso da una struttura vascolare o compresso dal flocculo cerebellare,o da uno schwannoma vestibolare, possono portare ad apprezzabili risultati sull'entità della sua percezione ed, in una minoranza di casi, ad una loro scomparsa.
L’acufene infastidisce a volte tremendamente il paziente, rende difficile un ‘ascolto’ corretto, isola dalla vita comune e dal lavoro, dalla vita sociale, racchiudendo chi ne è affetto in un guscio sempre più avvolgente di solitudine,depressione,estrema suscettibilità psicologica, insofferenza, insonnia invincibile.
Oggi sono disponibili metodiche accurate di misura dell’acufene (acufenometria), di rilievo dei potenziali evocati del nervo acustico, di rilievi in risonanza magnetica tridimensionale ( 3D e ad alta risoluzione,senza e con mezzo mdi contrasto, che evidenziano il nervo uditivo in tutto la sua forma ed estensione, specie i prossimità del tronco encefalico. In presenza di una sintomatologia quale ‘acufene, insopportabilità del disturbo e la dimostrazione di in vaso arterioso e/o venoso a stretto contato col nervo udivo (contatto neuro-vascolare), è plausibile una esplorazione diretta del nervo col microscopio operatorio ed una sua 'decompressione'. Non è necessario che vi sia ‘deformazione’ visibile in RMN del nervo,che può mostrasi nel normale decorso, pur subendo la conpressione sulla sua faccia inferiore, mediale o laterale.
L’intervento
La incisione della cute e dei tessuti avviene a livello mastoideo (a1 terzo laterale)-occipitale. La larghezza della fresature, che si pratica con fresa di diamante, è al massimo di 2-2,3 cm. L’insione della dura madre, dopo aver conservato il tessuto osseo polverizzato che verrà riposto a ricostituire la teca cranica alla fine dell’intervento,è laterale, estrema e prossima al seno laterale, al fine di evitare manovre sul cervelletto,che viene completamente risparmiato anche dalla retrazione chirurgica (via E.L.I.S.A., cioè’extreme lateral iuxta-sigmoid approach di Gandolfi).Si raggiunge, in altre parole, subito la cisterna liquorale del nervo acustico (nervo cocleo-vestibolare) e lì si procede alle manovre decompressive, cioè al distacco del vaso dal contatto pulsante col nervo ( causa prima del conflitto neuro-vascolare) ed al suo stabile posizionamento ‘away’ from the nerve, cioè via dal nervo, mediante fissaggio del vaso stesso alla dura madre con colla di fibrina (Tissucol) e successivo rivestimento con lana soffice di teflon. Questa forma un ‘intonaco di protezione dell’arteria, fissandola,con l’aiuto del tissucol, alla dura madre, in posizione non più disturbante (di pulsazione in caso dell’arteria, di strozzamento del nervo in caso di una grossa vena), comunque dislocate dall’elemento neurale, cioè dal nervo, che ritorna ad essere circondato da liquor, non più ‘disturbato, cioè ‘cross compressed’.Quando il flocculo cerebellare è ipertrofico e procedente contro il nervo cocleare, può dare una sindrome di compressione non pulsante,ma stabile.E’ bene rimuovere con coagulatore tagliente,la parte del flocculo più appuntita e adagiata sul nervo, anziché lasciare tessuto del flocculo stesso malacico e microcoagulato in sede. Ciò è spesse volte di disfunzione del flocculo, con nausea,vomito,vertigine post-operatoria.vanno sempre ricercate strutture vascolari dopo avere ulteriormente distaccato il flocculo dal complesso stato-acustico, in prossimità della root entry zone (R.E.Z.) del nervo stesso, dove, se non si esplora, può rimanere alla fine dell’intervento una struttura assai ‘causativa’ di compressione, proprio sulla REZ. Se trattasi di vena è bene isolarla e coagularla e separarla con microforbici, in modo da ottenere la ‘ liberazione’ delle fibre del nervo acustico ‘strozzate dal vaso stesso; se trattasi di arteria è bvene allontanarla dal nervo stesso con l’interposizione di falde di sofficissimo teflon ‘a fiocco di neve’, comunque avente una funzione isolante tra arteria e nervo p.d.
Il nervo stato acustico deve ritornare,a seguito dell’intervento microdecompressivo, libero da ogni impedimento, contatto, spinta da parte di strutture vascolari che ne improntino la superficie, deve essere liberato dal flocculo procidente ed adeso sulla sua superfiecie, deve ritornare ‘bagnato e circondato dal liquor’’, come vuolsi in natura.
La decompressione viene svolta nel così detto triangolo di Okamura e Kurokawa, cioè tra nervo facciale anteriormente, nervo coclere posteriormente e base flocculare-pontina inferiormente. E' necessario eliminare la compressione abnorme del nervo uditivo alla sua REZ, dove il rivestimento protettivo di mielina è particolarmente delicato, sottile, facilmente traumatizzabile da parte di un un vaso che, col tempo, sempre di più strozzerà questa porzione del nervo o lo comprimerà con le sue pulsazioni. Questo tratto di mielina si chiama ‘oligodendrogliale’ ed è costituita dalle omonime cellule, appartenenti alla ‘glia centrale’ e non periferica ( quella che chiamasi 'mielina di Schwann', estremamente più resistente).
Completato tale atto microchirurgico, l'acufene viene comunque modificato in senso migliorativo dalla microchirurgia, (sono descritti rarissimi casi di peggioramento, quando si debbano chiudere dei vasi nutritizi al nervo coclearie stesso);in alcuni esempi si ha la risoluzione dell’acufene subito dopo l’intervento.In altri casi(la maggior parte), l’acufene si arresta dopo alcune settimane o mesi, per la ricostituzione plastica dei nuclei della via uditiva centrale (lemnisco laterale), che carpisconoe fanno proprio, il ‘messaggio’ della scomparsa, a valle, lungo il nervo, di situazioni di pulsazione-compressione o di ‘strozzamento-stiramento (detto 'stretching'), che deforma le fibre più periferiche del nervo uditivo.
La degenza postoperatoria, dopo tale intervento, è di 3 o 4 giorni,la convalescenza a domicilio di 2-3 settimane.
La microchirurgia ha fatto passi da gigante, come per la nevralgia trigeminale, l’emispasmo facciale e la nevralgia del nervo glossofaringeo-vago.Per l’acufene la questione è più sottile e complessa (per molteplici motivi neuro-fisiologici che non possono essere enlecati qui), ma il risultato c’è.
Forniamo una serie di risultati,a titolo di follow up, del fenomeno acufene trattato con la microneurochirurgia, a seconda dei vari autori.
Si ritiene che la presenza di un acufene invalidante, nopn compatibile con una attività di vita e di lavoro normali, valaga pure l apena di un microintervento sul nervo acustico, stante la presenza di segni indicativi di una sua sofferenza. Tra questo elenchiamo soprattutto l’assenza o la non replicabilità o comunque la non sovrapposizione della 2° onda del potenziale evocato precoce uditivo del tronco encefalico, segno inequivocabile di sofferenza del nervo uditivo.
Considerazioni attuali sul trattamento microchirurgico dell’Acufene (Tinnitus) (fischio, sibilo, ronzio, ‘rumori’, suono pulsante all’orecchio)
Un ampia ‘rivisitazione’ della letteratura mi ha convinto a riproporre, proprio con l’inizio del nuovo anno, un ulteriore messaggio su uno dei metodi per potere affrontare il problema dell’acufene (fischio, ronzio incessante o pulsante all’orecchio), che può rendere difficoltosa la vita giornaliera e le prestazioni di chi ne è affetto, disturbandolo incessantemente.
Pur nella variabilità dei risultati della letteratura esaminata, la microdecompressione vascolare del nervo acustico è estremamente incoraggiante quale metodo microchirurgico diretto sul nervo acustico, naturalmente in casi selezionati.
I principali dati e le percentuali di successo, nonchè apprezzabili risultati (tali definiti dai pazienti,non dal chirurgo) in termini di percezione dell’acufene nel periodo post-operatorio e della sua ‘quotidiana vivibilità‘ sono i seguenti:
Alcuni dati della letteratura Internazionale:
-BrookesGB: Am J Otol 1996,17(4): 569-76
33% dei casi operati con risultato completo, cioè scomparsa dell’acufene
33% risultato di significativo miglioramento dell’acufene (stabilito dalle risposte del paziente)
22% risultato invariato
-Ko Y, Park CW: Stereotact Funct Neurosurg 1997, 68: 266-9
più del 75% dei pazienti operati hanno manifestato scomparsa dell’acufene e evidente miglioramento nella percezione del sintomo, quali definiti dai pazienti stessi; di questa percentuale il 50,84% era ‘libera da acufene‘
-VasamaJP, Moller MB, Moller AR: Neurol Res 1998, apr, 20 (3): 24 2-8
33% dei pazienti operati liberi da acufene
38% leggermente migliorati, a detta dei pazienti stessi
nel restante numero di pazienti non si sono avuti cambiamenti giudicati significativi
-Ryu H, Yamamoto S, Sugyiama K, Nozue M:
65,5% risoluzione completa o miglioramento marcato dell’acufene (a detta dei pazienti seguiti in follow up)
N.B.: questi AA. sottolineano che prima viene eseguita la microchirurgia, più eclatanti sono i risultati!!!
-Xu Z, Xiong Y: Lin Chuang Er Bi yan Hou Za Zhi 1999,13 (4) : 155-156
risultati OTTIMALI nel 40% dei casi trattati
N.B.Questi autori sottolineano la frequente presenza di aderenze dell’aracnoide (meninge intermedia che può alterare la morfologia-decorso del nervo acustico)
-Okamura T, Kurokawa Y, Ykeda N, Abiko S, ideguchi M, Watanabe K, Kido T: J Neurosurg 2000; 93(3): 421-426
44% dei pazienti operati con scomparsa dell’acufene
sommando i risultati giudicati ‘apprezzabili’ dai pazienti in termini di miglioramento, la percentuale sale al 94%
-Guevara N, Deveze A, Buza V, laffont B, magnan J: Eur Arch otolaryngol 2007, oct 2
53,3% significativo miglioramento postoperatorio
20% scomparsa completa dell’acufene
N.B. questi AA sottolineano che, se a causare l’acufene è un compressione sul nervo acustico da parte dell’arteria vertebrale, le manovre di decompressione portano all’80% di risultati clinici soddisfacienti, giudicati tali dai pazienti trattati.
Metodologia e prerequisiti chirurgici
'l nervo acustico viene assai facilmente raggiunto, con la microchirurgia, mediante la tecnica ‘extreme lateral iuxtasigmoid approach (via E.L.I.S.A.) con piena visualizzazione dell’arteria cerebellare media e/o vertebrale in situazione di ‘conflitto vascolare pulsante col nervo e le fibre cocleari (uditive), nel così detto triangolo di Okamura e Kurokawa, del flocculo e comunque di tutte le altre strutture, es. aracnoidee, che possono essere causa di aderenze e trazioni sul nervo stesso.
Mediante una limitatissima apertura ossea appena dietro l’orecchio, una volta incisa la dura madre, si riesce ad evidenziare un campo a tutto raggio per eseguire la micro-decompressione vascolare, con teflon soffice o, quando possibile, mediante allontanamento del vaso dal nervo anche di parecchi millimetri (tecnica personale di decompressione vascolare semplice).
Il decorso post-operatorio non supera i 3 o i 4 giorni; poi il paziente viene inviato a domicilio per una ulteriore breve convalescenza.
Stante la difficoltà che alcuni medici fissino nella mente l’opportunità di un intervento microchirurgico, in pazienti con Acufene talora ‘invalidante’, rispondo che lo stesso necessita di esperienza e precisione, di metodologia operatoria sperimentata ed è fattibilissimo, nonché, spesso, CONSIGLIATO.
Bisogna evitare che i colleghi, specie otorinolaringoiatri, dicano che per il disturbo ‘acufene’ non vi è nulla da fare, che l’intervento può condurre a paresi o paralisi e rendere invalidi: ciò potrebbe essere il risultato dell’opera di inesperti, che piuttosto che mandare il paziente dal ‘microchirurgo‘ giusto’, lo spaventano e si assumono la responsabilità di farlo soffrire per il proprio acufene magari una vita intera.
Se vi sono:
sintomatologia diventata intollerabile; segni audiologici come perdita dell’udito ( almeno su alcune frequenze), possibili segni audiologici oggettivi di accompagnamento nei potenziali evocati acustici, alterazione dei riflessi stapediali, rilievo in risonanza magnetica nucleare di un contatto tra arteria cerebellare media o arteria vertebrale o altra struttura vascolare col nervo acustico,) è giustificato proporre al paziente, da parte dello specialista qualificato, la possibilità terapeutica della microneurochirurgia.
Chi non informa il paziente di questa ‘possibilità’ si rende partecipe e responsabile di una valutazione non completa del sintomo ‘ACUFENE’, della sofferenza continuativa del paziente e, quindi, di cattiva informazione medica ed inadeguatezza terapeutica.
Le modalità di risonanza per riconoscere un possibile conflitto lungo la root entry zone del nervo acustico sono la RMN FIESTA- 3D, FSPGR- 3D con e senza contrasto e la CISS- 3D ‘fortemente pesata’ in T2 (sec. de Ridder), ed una contemporanea Angio-RMN 3D-Tof del circolo della fossa posteriore, nonché lo studio accurato (sempre in alta definizione) del condotto uditivo interno e del suo contenuto.
Ovviamente tutte le opere mediche e gli atti chirurgici su ogni parte del corpo umano, sono gravate da un ‘quid incognitum’ che non può essere previsto in anticipo, che si spera sempre non accada, ad esempio un insuccesso o un successo parziale, non gradito al paziente, ma del quale, seguendo i dati della letteratura e della propria esperienza, sarà sempre ampiamente e sufficientemente informato in fase preoperatoria, in fase cioè di scelta, nei confronti della microchirurgia, per il proprio invalidante di Acufene.
P.S. E’ doveroso sottolineare che, per molteplici motivi neuro- fisiologici, più precoce è l’intervento, migliore, in senso assoluto, è il risultato sull’abbattimento del sintomo. La microdecompressione vascolare del nervo acustico per intensi Acufeni, fatta la scelta preoperatoria corretta, si pone come valida,doverosa alternativa alla somministrazione di farmaci per lo più placebo,che nulla sortiscono nel tempo. La ‘neuroterapia’ medica mirata, l’assunzione di farmaci specifici di competenza neurologica, che lo scrivente pure pratica, è attualmente riservata ai casi che non hanno evidenza di verosimile ed attendibile conflitto vascolare col nervo stato-acustico.
Prof. Angelo Gandolfi,
Otoneurochirurgo e Neurochirurgo (Microneurochirurgia dei Conflitti Vascolari)
Docente Universitario di ‘Neurologia dei Nervi Cranici’, Roma, Scuola di Spec. in Anestesiologia, Univ. Campus Bio medico, Roma
