Possibili soluzioni al problema del sovraffollamento ospedaliero

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Possibili soluzioni al problema del sovraffollamento ospedaliero

21-11-2013 - scritto da Dr. Luigi Zulli

Un'approfondita analisi sulle possibili soluzioni ai mali degli ospedali italiani: sovraffollamento e carenza di posti letto



Uno slogan a noi caro “bella è la vita se salvi una vita!”, da solo dà una risposta ad uno degli interrogativi che hanno cambiato la Medicina ed il modo di fare il Medico negli ultimi dieci-quindici anni.

Il primo e forse mai risolto problema, nonostante i numerosi tentativi di riconversione, è la disponibilità dei posti letto per singole specialità.

A questo proposito sarà bene rivedere la situazione ospedaliera in Italia ed arrivare alla rideterminazione dei posti letto differenziandoli in p.l. per acuti, p.l. per post-acuzie, per lungodegenza, p.l. per riabilitazione; sarà opportuno poi esaminare bene alla luce dei dati, le reali esigenze riguardo alla effettiva necessità dei posti letto, ancora molto lontane dallo essere realizzate, soprattutto se il concetto di posti letto post-acuzie e riabilitazione, che sicuramente non sono ancora entrati nelle prospettive, per la loro specifica designazione.

Alla luce delle suddette analisi della situazione nella realtà ospedaliera italiana, vediamo ora la reale dimensione di un Pronto Soccorso, che deve far fronte alle molteplici richieste dell’utente-paziente e soddisfarle attraverso una rete di indagini clinico-strumentali, sempre più particolareggiate e sofisticate, sempre EBM–oriented.

Il punto di partenza è rappresentato dai due capisaldi essenziali che sin dal primo approccio con il paziente rappresentano le colonne sulle quali fondare tutto il processo diagnostico-terapeutico, a qualsiasi livello ci si trovi ad operare. Soprattutto nelle strutture meno rappresentative e meno attrezzate andrebbe focalizzata l’attività sui due processi operatore-dipendente alla massima potenza, cioè l’anamnesi e l’esame obiettivo. Il ragionamento clinico non è ancora fuori moda pur se i “giovani” e talvolta anche gli “anziani” sono portati a privilegiare gli strumenti sofisticati di indagine e terapia per applicare acriticamente protocolli e procedure, rinunciando ai vecchi strumenti clinici.

Recenti studi osservazionali hanno dimostrato che in un soggetto su quattro (25%) ammessi in ospedale, l’esame fisico iniziale è determinante per la diagnosi definitiva e le conseguenti misure terapeutiche. Quindi ancora oggi l’attenzione e l’ascolto del paziente in una accurata raccolta anamnestica e l’osservazione clinica attraverso un attento esame obiettivo, non sono obsoleti. La considerazione è che se le capacità dipendono dal numero di procedure effettuate la risultante dovrebbe essere che un medico più opera, nel senso più lato del termine, più dovrebbe aumentare le sue capacità, ma se non sa fare anamnesi ed esame obiettivo, come si mettono le sue possibilità decisionali. Scusate il refuso ed andiamo avanti.

Purtroppo oggi esiste una vantata priorità del dato strumentale rispetto a quello clinico, che è stata rapidamente recepita anche dai pazienti; essi per primi antepongono spesso ad un dialogo costruttivo con il medico l’esibizione di dati di indagini strumentali eseguite, dai quali emergerebbero dati inconfutabili; spesso pretendono la prescrizione di indagini anche sofisticate e costose, perché pensano di avere un responso quasi certo sulla loro malattia; non di rado però soprattutto se l’indagine non è mirata si tratta di documentazioni tutt’altro che coerenti, che possono addirittura fuorviare l’iter diagnostico. Inoltre vi è anche un aspetto non trascurabile del sempre più frequente ricorso ad indagini di laboratorio e strumentali, per le responsabilità medico-legali per eventuali contenziosi giudiziari.

Ora sicuramente le innovazioni tecnologiche in campo di indagini di laboratorio e radiologiche hanno costituito un potente fattore di avanzamento della ricerca ed il binomio conoscenza-tecnologia ha prodotto una efficace espansione scientifica, ma d’altro canto lo sviluppo tecnologico ha creato problemi di ordine metodologico, socioeconomico, giuridico, oltre a deteriorare in qualche modo il rapporto medico-paziente; il ricorso sempre più diffuso e prioritario alle indagini strumentali corrisponde spesso ad un atteggiamento frequente secondo il quale il “far fare” può sostituire il “pensare”. Affidarsi passivamente ai referti delle indagini strumentali costituisce un serio pericolo; pertanto il clinico deve saperli “leggere”.

E’ dunque il momento di fermarsi e riflettere! Un uso più corretto e più mirato della tecnologia ci farà risparmiare e questa mi pare l’epoca giusta per farlo. Il grande potenziale dei recenti progressi in medicina può essere compiutamente realizzato se accettiamo che le nuove risorse devono integrare e mai sostituire i vecchi principi e la professionalità ad essa correlata, che tuttora rappresentano il fondamento per il “decision making” sanitario e la cura del paziente.

Tutti gli ospedali sono provvisti di un laboratorio centrale che genera informazioni e dati che portano a prendere decisioni cliniche in tempo adeguato,ma se gli strumenti non sono tecnologicamente aggiornati o vengono usati in modo inappropriato, le informazioni possono essere non corrette o giungere in tempi assolutamente inadatti a prendere decisioni tempestive ed efficaci. Ne consegue che la possibilità di utilizzare i POCT in Pronto Soccorso è estremamente importante in particolare per la gestione di alcuni tipi di pazienti critici o a rischio di criticità, ma sono da tenere presenti alcuni elementi non trascurabili quali l’affidabilità dello strumento, il costo per singolo test, la gestione dell’apparecchio compresa la manutenzione, le difficoltà legate al particolare tipo di ambiente quale è quello di un Pronto Soccorso, la tumultuosità delle situazioni che si sovrappongono in PS e non ultima le possibilità di formazione, addestramento ed aggiornamento degli operatori di PS, per mansioni non specifiche.

Tutto questo al di là del risultato di ottenere in loco, in tempi brevissimi, il risultato delle analisi,per instaurare in tempi rapidi e precoci una terapia e ridurre di conseguenza il tempo di permanenza in PS dei pazienti, deve fare sempre i conti con la precisione dei dati, con la possibilità di errori, con il problema del costo-beneficio, soprattutto in presenza di un laboratorio centrale all’altezza delle situazioni locali esistenti. Quindi al di là dei dati presenti in letteratura, ci sentiamo di poter affermare che in PS i POCT (Point Of Care Testing) debbano essere riservati ad alcune situazioni particolari,vedi pazienti critici e pazienti politraumatizzati; pertanto ci sentiamo di affermare che in PS deve assolutamente essere presente un apparecchio per EGA che determini anche Emoglobina, Elettroliti, Glicemia e analizzi naturalmente i Gas ematici.In alcune situazioni periferiche riteniamo validi i test per il dosaggio di Mioglobina e Troponina, per la determinazione rapida delle bHCG e la determinazione della CO nei casi di intossicazione da monossido di carbonio.

Per quanto riguarda le indagini radiologiche riteniamo indispensabile la presenza della TAC in PS, come pure riteniamo di fondamentale importanza la presenza dell’ecografo per quella che attualmente è la branca di sviluppo più accreditata di questo tipo di indagini denominata Eco-Fast, soprattutto nel campo della traumatologia, per la cui utilità e razionalità rimando ad apposite trattazioni. Ma in una struttura di II Livello, cioè nei DEA II Livello, dove l’alta specialità è caratteristica peculiare per fornire cure superiori, non altrimenti eludibili nelle strutture di livello inferiore, uno dei noccioli più duri è rappresentato dalla specialistica e con essa la vera essenza della consulenza specialistica.

Questa situazione ancora oggi genera un rapporto di forza-potere che porta a facili incomprensioni e talvolta a mancanza di comunicazione, che spesso causa aumento del contenzioso con i reparti di competenza, forzata riduzione del dialogo con le altre strutture nosocomiali di degenza su casi clinici di particolare connotazione, con conseguente pericolo di isolamento ed accentuazione dei problemi di conflittualità interdivisionale, a volte favoriti dalla scarsa conoscenza e reciproca stima. Spesso il problema è anche legato a valutazioni diagnostiche incomplete o forzatamente approssimative o per pazienti giunti in degenza non ancora perfettamente stabilizzati.

Tutto ciò si associa ad un ritorno negativo di immagine, a lamentele da parte degli specialisti a situazioni non imputabili al PS, ma comunque negativi per la struttura stessa anche quando sono i reparti specialistici a gestire i propri posti letto e a non riservare mai quella quota giornaliera prevista per le emergenze che gli anglosassoni ritengono indispensabile per il buon funzionamento di un ospedale e ribattezzata “quota daily bads”, prevista nel 5-10% della totalità dei posti letto.

Una conclusione è certa: il carico di lavoro degli operatori di un PS è sicuramente allo stato attuale eccessivo, oneroso ed usurante e non può essere sottaciuta l’evidenza come non può essere stigmatizzato lo sviluppo di certe situazioni, che ancor oggi non vengono affrontate in modo adeguato dagli organi competenti.

Se a tutto questo excursus si aggiunge la mancanza di una connotazione specifica, al di là di quella tradizionalmente riconosciuta di assistenza e di indirizzo, per la non ancora risolta problematica della specializzazione in Medicina d’Emergenza Urgenza,vediamo come un diffuso senso di prostrazione ed avvilimento pervada gli operatori di PS e li porti persino ad assumere posizioni di estrema cautela in “autodifesa”, venendo anche meno a quella azione di filtro dei ricoveri, che rimane sempre un end-point primario per il medico di PS, ma che spesso si risolve nell’essere una spada di Damocle, che non rende obiettivi nei giudizi. A questo punto mi ricollego a quanto precedentemente detto a proposito di LEA,LES,DRG: la spesa sanitaria è potenzialmente riducibile solo diminuendo i ricoveri ospedalieri?

La conclusione più giusta ci sembra quella di rivedere le destinazioni dei posti letto differenziali in PL per acuti, PL post-acuzie, PL riabilitazione, PL lungodegenza e rivedere la reale funzionalità ed efficacia dei DH, degli ambulatori ospedalieri ed extraospedalieri-territoriali, riaffilare la vera funzione di filtro alla Medicina Generale ed alla Medicina del Territorio, sgravando i “poveri” medici del PS di responsabilità di cui sono ricolmi?

Occorre pertanto ridisegnare l’offerta assistenziale, dirottando risorse sui servizi territoriali e modificando il ruolo dell’ospedale da struttura socioassistenziale a elevata dispersione territoriale, in struttura altamente specializzata per acuti, concentrata in pochi poli.

L’ottimizzazione del sistema ospedaliero deve orientarsi verso la concentrazione delle funzioni di maggior contenuto specialistico in ospedali ad alto potenziale di intervento, evitando duplicazioni e dispersioni di attività e favorendo la crescita di strutture ad alto contenuto tecnologico, per patologie complesse, punta avanzata per la cura di malattie, polo decisivo, ma non unico, del sistema sanitario.

Ho tralasciato volutamente di parlare dei tempi di stazionamento del paziente in Pronto Soccorso e delle cause e delle problematiche ad esso connesse, ben sapendo l’importanza della osservazione e della rivalutazione di un paziente che staziona in PS senza però introdurre il discorso sulla OSSERVAZIONE TEMPORANEA in PS, già denominati Letti Tecnici, oggi invididuati in una “HOLDING AREA” dove far stazionare i pazienti che, già destinati al ricovero,sono in attesa del posto letto nelle varie divisioni ,causa la momentanea non disponibilità del posto letto. Inoltre è necessaria la istituzione della O.B.I. OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA, come area di ulteriore filtro ai ricoveri, soprattutto in Medicina D’Urgenza, con il concetto della diagnosi e cura intensiva ,massimo entro le 6-36 ore. Inoltre riteniamo opportuno sottolineare la centralità del reparto di degenza MEDICINA D’URGENZA, che consigliamo assolutamente di potenziare per la grande azione di filtro verso i reparti specialistici, ferma restando l’ottica della breve degenza da contenere al massimo tra le 72-96 ore.

Oggi comunque a noi rimane la realtà presente; a meno quindi di futuribili ed ancora utopistiche soluzioni, ci sembra chimerico arrivare a conclusioni e considerazioni molto diverse dall’attuale. La realtà è che il paziente sin dal suo arrivo in ospedale deve essere accolto e subito inquadrato attraverso le risorse del triage, che a noi sembra un momento di alta qualificazione interprofessionale ,per quelli che sono i protocolli e le procedure stabilite in ogni singola struttura;il processo seguita poi attraverso la visita del medico d’urgenza che dovrà mettere in atto tutto il suo sapere scientifico e la sua professionalità per giungere a conclusioni diagnostico-terapeutiche, le più idonee possibili nel minor tempo possibile, tanto è vero che in emergenza è sempre attuale l’aforisma: "Chi ha tempo non aspetti tempo", in una corsa contro il tempo, in cui i primi minuti e la prima ora sono d’oro! “First Golden Hour” degli autori anglosassoni.


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Dr. Luigi Zulli
DIRETTORE MUPS ACO S.Filippo NERI-ROMA

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