Russamento: scopriamone di più

RUSSAMENTO (RONCOPATIA) e SINDROME DELLE APNEE DEL SONNO (OSAS) recenti acquisizioni diagnostiche e terapeutiche

Il russare è sempre stato oggetto di ilarità e scherno oltre che fonte di disturbo per il partner e origine di conflitti familiari.
Oggi si è scoperto che si tratta di una vera e propria malattia talvolta estremamente pericolosa a causa del possibile blocco del respiro che si può verificare (apnea).
I casi di russamento e apnee del sonno sono in continuo aumento in particolare a causa dell’allungamento della vita media e dell’aumento dell’obesità.
Fortunatamente, parallelamente all’aumento della casistica sono sensibilmente aumentate le possibilità diagnostiche e terapeutiche basate su una maggior conscenza delle casue della malattia, su nuovi esami e su nuove tecniche chirurgiche miniinvasive.

Il russare come malattia
Il rumore del russamento viene prodotto, durante il sonno, dalla vibrazione di organi e strutture attraversati dall’aria nella respirazione: il palato molle e l’ugola, la parete posteriore della gola, le tonsille, la lingua, l’epiglottide.
Solo recentemente si è compreso che questa particolare forma di emissione sonora può provocare serie conseguenze per la salute di chi ne soffre e costituisce il segnale d’allarme di due malattie importanti: la roncopatia cronica e la più grave Sindrome da apnee del Sonno (SAS o Sleep Apnea Syndrome).
Nella roncopatia cronica i pazienti russano in modo discontinuo, a volte con forte rumorosità e progressivamente tendono a presentare sintomi che indicano un sonno disturbato e una ridotta ossigenazione dell’organismo : risveglio difficile, affaticamento mattutino, talvolta cefalea. Gradualmente viene ad instaurarsi una vera e propria Sindrome da Apnee del Sonno, che è responsabile di una netta riduzione dell’ossigenazione dell’organismo. Il sonno del paziente è caratterizzato da frequenti risvegli, da agitazione, da continui cambiamenti di posizione, da forte e violento russamento interrotto da fasi di silenzio (apnee) in cui il soggetto non riesce a respirare, seguite da rantoli e boccheggiamenti.
Al mattino, chi ne soffre, si sveglia affaticato, spesso afflitto da mal di testa e durante la giornata manifesta marcata stanchezza. Il paziente tende ad addormentarsi frequentemente e facilmente anche durante le proprie occupazioni o alla guida dell’auto.
Possono manifestarsi anche difficoltà di concentrazione, vertigini, irritabilità, perdita di memoria, ansietà o depressione, diminuzione degli impulsi sessuali.

Cause principali della roncopatia
Premesso che respirando riforniamo di ossigeno il nostro organismo, è importante ricordare che l’aria deve entrare dal naso che rappresenta la prima via respiratoria.
Il naso, con le sue funzioni (riscaldamento, filtrazione, umidificazione), tratta l’aria inspirata per adattarla alle altre vie respiratorie influenzandone il corretto funzionamento. La bocca è, quindi, solo una via di emergenza. Qualsiasi ostacolo incontri la corrente aerea nel tragitto tra il naso e i polmoni produrrà irregolarità di flusso e quindi turbolenze, responsabili della vibrazione e del conseguente russamento.
Il naso può essere ostruito da una deviazione del setto nasale, da un aumento patologico ( per una rinite vasomotoria o allergica) del volume dei turbinati (ossicini delle fosse nasali rivestiti da una mucosa in grado di modificare il proprio volume), o dalla presenza di polipi. In tutti questi casi le resistenze nasali aumentano e la respirazione orale tende gradualmente a sostituire quella nasale. L’aria inspirata subisce una forza di aspirazione importante, causa di turbolenze che mettono in vibrazione il palato molle e l’ugola, producendo il caratteristico rumore.
Altri restringimenti anatomici responsabili di riduzioni del flusso aereo possono localizzarsi a livello della gola (ipertrofia della tonsilla palatina), del passaggio tra naso e gola (sfiancamento del palato molle e dell’ugola per infiammazioni o per vibrazione), della parete posteriore della faringe (ispessimento della mucosa nell’obesità), e della tonsilla linguale ingrossata soprattutto nei fumatori.
Nel paziente addormentato (incosciente) la lingua tende inoltre, nella posizione supina, a scivolare all’indietro spingendo l’epiglottide a ridurre o chiudere il lume della laringe con rischio di asfissia.
Questi fenomeni diventano ancora più marcati in caso di macroglossia (lingua troppo grossa) o di micro-retro-gnazia (mento piccolo e spostato all’indietro).
Oltre alle condizioni anatomiche, i fattori ereditari, l’eccesso di peso, l’invecchiamento, l’abuso di cibo, alcool e tabacco, l’uso di sedativi e sonniferi, l’affaticamento, lo stress, le alterazioni ormonali (ipotiroidismo), contribuiscono a determinare l’insorgenza della roncopatia della OSAS.

Complicanze
I progressivi peggioramenti dell’evoluzione dalla roncopatia cronica alla OSAS passano il più delle volte inosservati e vengono sfortunatamente notati solo dopo la comparsa di complicanze, a volte molto gravi. E’ quindi importante non sottostimare un problema in apparenza innocuo che deve invece essere trattato precocemente per evitare il rischio di subire seri danni.
Complicanze cardiocircolatorie: aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, talvolta alterazioni del ritmo sino all’arresto. Questo fatto potrebbe spiegare perché tanti incidenti cardiaci ( edema polmonare, tachicardia, infarto) e cerebrali (ictus) si verificano di notte.
Complicanze cerebrali: nei pazienti affetti da SAS si instaura una insufficienza cronica del circolo cerebrale, responsabile della sofferenza delle cellule nervose che può spiegare molti sintomi neurologici; inoltre le crisi di apnea comportano per il paziente frequenti risvegli durante la notte, con diminuzione della capacità di sognare e conseguenti effetti negativi anche sull’equilibrio psichico.
Problemi ormonali e turbe sessuali: riduzione dell’ormone della crescita nei bambini, problemi di impotenza (erezione difficoltosa ed eiaculazione precoce), diminuzione del desiderio sessuale.
Complicanze bronco-polmonari: bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) comunemente nota come bronchite cronica.

Diagnosi
La diagnosi è volta a distinguere il russatore semplice dal russatore apnoico, a determinare ove esiste il danno anatomico responsabile del fenomeno, a svelare l’esistenza di complicanze. L’indagine inizia con la la raccolta dettagliata della storia clinica del paziente (anamnesi) e continua con una serie di visite ed esami strumentali:
visita otorinolaringoiatrica con endoscopia nasale a fibre ottiche, vista cardiologica con ECG, visita pneumologica con spirometria, vista neurologica con EEG, test allergologici, eventuale visita endocrinologica e dietologica.
Attualmente l'unico esame che consente di valutare con certezza il sito ostruttivo è la SLEEP ENDOSCOPY che sta progressivamente sostituendo tutte le precedenti metodiche endoscopiche. L'esame si esegue in sedazione eseguita dall’anestesista che riproduce le condizioni del sonno naturale.
Altra indagine importante, specifica e preliminare ad ogni altro accertamento per lo studio delle roncopatie, è la POLISONNOGRAFIA.
Quest’esame consiste nella registrazione continua (simile a quella dell’holter elettrocardiografico o pressorio), durante il sonno del paziente, di diversi parametri fisiologici importanti per la diagnosi della roncopatia cronica e della OSAS. I dati registrati su una piccola scheda magnetica saranno poi riversati su un computer, analizzati in dettaglio e refertati. La registrazione polisonnografica dura tra le 6 e le 7 ore. E’ possibile la registrazione anche al domicilio del paziente.

TERAPIA

Terapia medica
Tra i vari metodi di terapia medica sono da ricordare in particolare le regole igienico-sanitarie volte a ridurre i fattori che favoriscono la roncopatia quali l'alcool, il tabacco, l'uso di sonniferi, gli abusi alimentari.
E' importante una diminuzione di peso per ridurre i depositi di tessuto adiposo nelle strutture della gola. Gli unici rimedi farmacologici che mantengono una sia pur limitata efficacia sono quelli tesi a migliorare la ventilazione nasale.

Terapia meccanica
Tra i vari metodi meccanici la maschera a pressione positiva o CPAP (Continue Positive Air Pressure) che consente l'insufflazione continua di aria sotto pressione per via nasale durante la notte ed è attualmente il trattamento non chirurgico più efficace per far cessare gli episodi di apnea.
La CPAP va utilizzata sempre, anche in abbinamento ad eventuali procedure chirurgiche, nei casi più gravi.

Terapia protesica con dispositivi intraorali (oral appliance)
E' molto utile soprattutto in casi di russamento abituale con elevata componente posizionale (decubito supino). Si basa sull'utilizzo nella notte di apparecchi ortodontici portatili simili al bite per il buxismo che distanziano la lingua dalla parete posteriore della faringe ampliando di molto lo spazio respiratorio. Possono essere usati da soli o in abbinamento alla chirurgia e alla CPAP. L'indicazione all'uso degli O.A. viene stabilita mediante la SLEEP ENDOSCOPY.

Terapia chirurgica
I trattamenti chirurgici hanno lo scopo di migliorare la ventilazione nasale e di correggere in modo specifico le alterazioni anatomiche connessse alla roncopatia.
L'adenoidectomia, associata o meno alla tonsillectomia, in genere è sufficiente per risolvere il problema perlomeno nei bambini. La tonsillectomia, associata o meno ad altri interventi sul palato, è indicata anche nell'adulto in caso di tonsille voluminose e ostruenti.
La settoplastica consiste nel riposizionamento di un setto nasale deviato al fine di ristabilire la pervietà nasale. L' intervento sul setto viene quasi sempre associato agli interventi sui turbinati: turbinectomia o decongestione chirurgica dei turbinati troppo congestionati e aumentati di volume (come spesso avviene nelle riniti allergiche e/o vasomotorie).
Oggi questi interventi possono spesso avvalersi dell'uso del laser e di altre tecniche minivasive ed essere effettuati ambulatoriamente, in anestesia locale e senza tamponamento nasale.

Terapia chirurgica minivasiva del palato molle, dell'ugola e della base lingua
Si avvale di tutta una serie di nuove procedure in anestesia locale che hanno lo scopo di ottenere un “indurimento” o una “retrazione” del palato molle con conseguente riduzione o scomparsa dei rumori e delle vibrazioni del russamento (radiofrequenze, snoreplasty, risonanza quantica molecolare, impianti Pillar).
Sono procedure da riservare ai casi più semplici di russamento semplice o OSAS lieve.

Chirurgia del palato molle e dell'ugola
Sino a poco tempo or sono l'intervento chirurgico di elezione per la roncopatia è stato l'Uvulo Palato Faringo Plastica o UPPP. Si trattava di un intervento impegnativo, eseguito in anestesia generale, che richiedeva una degenza di parecchi giorni, causava intenso dolore post-operatorio e comportava il rischio di complicazioni quali emorragia, insufficienze del velo e del palato (con passaggio di liquidi dal naso durante la deglutizione), stenosi velo-faringee ("restringimento e aderenze della gola").
Oggi la UPPP è stata sostituita dalla FARINGOPLASTICA LATERALE o ANTERIORE in cui si esegue il rimodellamento del palato molle e dell'ugola senza sacrificare tessuto ed evitando quindi i rischi connessi alle vecchie tecniche; la convalescenza più breve, il rischio di complicanze è quasi nullo e i risultati sono molto più affidabili.

Chirurgia della laringe
Si esegue in casi selezionati e si basa su un intervento sull'epiglottide (epiglottidectomia) che consiste nella asportazione di una piccola parte dell'epiglottide quando essa è responsabile delle apnee e su interventi sull'osso ioide (sospensione ioidea) quando esiste un collasso laterale dell'ipofaringe. Gli interventi si eseguono in anestesia generale.

CONCLUSIONI

Tutto ciò premesso emergono chiaramente le notevoli difficoltà che lo specialista incontra nella diagnosi e nel trattamento della patologia.
Si tratta di una sindrome estremamente polimorfa, con tante possibili cause, con altrettante concause e magari con complicazioni già in atto. L’approccio diagnostico corretto per questi motivi deve essere assolutamente pluridisciplinare con l’intervento di vari specialisti (otorino, pneumologo, neurologo, cardiologo, chirurgo maxillo facciale, odontoiatra, endocrinologo, nutrizionista ed altri).
Le proposte terapeutiche sono molto varie e devono tener conto oltre che della appropriatezza in senso medico anche della accettazione da parte del paziente che deve essere informato con estrema precisone dei razionali delle scelte mediche e dei possibili risultati.
Il rapporto con il paziente riveste un ruolo estremamente importante per la possibilità tutt’altro che improbabile che non sia sufficiente un solo trattamento o terapia ma che possono essere necessari più step di vario genere e che non ci si debba deludere per la possibile inefficacia di alcuni di essi.
Il paziente dovrà essere altresì ben consapevole dei gravi rischi connessi al non trattamento della patologia.
Le recenti acquisizioni diagnostico/terapeutiche stanno fortunatamente cambiando lo scenario del trattamento della malattia grazie ad esami sempre più precisi, ad adeguate terapie protesiche e ad atti chirurgici sempre più efficaci e meno invasivi.

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Dott. Claudio Lambertoni
Otorinolaringoiatra
www.otorinolaringoiatria.org