Nevralgia del trigemino: Considerazioni generali e indicazioni micro-neurochirurgiche per il trattamento della nevralgia del trigemino

Trattamento della nevralgia del trigemino

Le molteplici problematiche legate alla terapia, cioè alla cura efficace e reale, della nevralgia del nervo trigemino, sono state ampiamente discusse e vengono anche messe in continua discussione oggigiorno.

E’ giusto e rispondente al metodo scientifico ricercare farmaci che assopiscono il dolore trigeminale, specie durante le intense e frequenti crisi. Pur tuttavia non si è ancora trovato un farmaco specifico per tale tremendo e che agisca primariamente su di esso per lunghi periodi di tempo, senza effetti collaterali.

Attualmente vi sono farmaci antiepilettici, che, per la loro azione di sedazione dei nuclei di tutti i nervi cranici, agiscono di conseguenza anche su quello del trigemino, fanno diminuire o scomparite brevemente il dolore come loro effetto secondario e non primario sulle strutture trigeminali. In fase di accertamento della causa che provoca la nevralgia è giusto utilizzare tali farmaci, che possono frequentemente creare effetti COLLATERALI, tipo reazioni allergiche, problemi secondari e marcati sulla funzionalità epatica, renale e sui globuli bianchi del midollo osseo, sino ad indurre il curante a sospenderli assai rapidamente perché più dannosi che utili.

Quando si guardi con attenzione alla causa prima della nevralgia del trigemino, possiamo scoprire, mediante la risonanza magnetica ad alta definizione, tumori propri del nervo, es. neurinomi trigeminali, tumori delle meningi vicine al trigemino, così detti meningiomi paratrigeminali, tumori epidermidi, lipomi, teratomi, cisti aracnoidee e poche altre specie di neoplasia, sempre in una percentuale assai bassa, di poco superiore all’1 o al 2 per cento.

Vi possono tuttavia essere delle placche dovute a forme demielinizzanti o alla vera sclerosi multipla, che, localizzate lungo il decorso delle fibre trigeminali dirette al nucleo del ponte o spinale,interrompono il normale ‘flusso’ neurale causando i dolori assai tipici alla nevralgia di cui andiamo adesso parlando.

Il 98 per cento delle nevralgie è infatti scatenato dal contatto anomalo, stretto, pulsante, continuo, (detto CONFLITTO) avente l’ effetto di modificare la forma, lo spessore, il decorso ed, infine, più finemente, il rivestimento mielinico del nervo stesso.

Questi eventi fanno sì che le fibre nervose vere e proprie di adagino l’una all’altra, venendo in stretto contatto ( di conflitto cioè) tra di loro e generando le sinapsi efaptiche (fibra contro fibra, senza l’interposizione della mielina), incapaci di trasmettere un solo normale stimolo trigeminale, ma interpretando il tutto come DOLORE. Nascerà la ‘confusione’ nella regolare distribuzione degli impulsi nervosi nei vari gruppi di fibre,il passaggio di un impulso tra fibra e fibra, in pratica un ‘corto circuito’.

Come il corto circuito tra due fili di corrente, il fenomeno elettrico è disastroso, causa la stilettata di dolore riferita alla faccia, magari più di una stilettata ma una loro ‘scarica tipo mitragliatrice, una crisi trigeminale insomma, costituita dal dolore più intenso che l’uomo possa avvertire, a tipo di colpo di pugnale, frecciate, vera e propria scossa elettrica con sensazione di calore indicibile, tutte modalità sensitivi abnormi, non fisiologiche. Queste inducono il paziente alla più assoluta e momentanea immobilità, a coprirsi o difendersi la zona ricompresa dal dolore ( quasi a volerle dare sollievo), dal digrignare dei denti, dal non parlare, non deglutire, non profferire neanche una preghiera di aiuto e soccorso. Ma poi la crisi,lentamente passa, lascia una ‘coda’ di dolore più accettabile, più tranquillo, ma, così vuole la patologia delle sinapsi efaptiche ed il loro malaugurato destino, la ripresa inaspettata degli attacchi è sempre pronta a ricomparire ed è alle porte.

La storia della intensità e della arrogante insistenza del dolore sulle restanti funzioni del soggetto sono ben note, non solo a chi ne soffre e che, talora,preferisce togliersi il dono più grande cioè la vita stessa, ma anche ai famigliari ed alle persona che sono vicine al paziente e per il quale nulla, in senso assoluto, possono fare per alleviargli il dolore e /o per farlo sentire un poco meglio.

E’ a questo punto che deve intervenire, già eseguita una RMN specifica per il trigemino nelle modalità FIESTA 3D, FSPGR 3D, MRTA con ricostruzioni MPR che aiutino l’opera, a questo punto, URGENTE del microneurochirurgo dei nervi cranici, con particolare esperienza sul nervo trigemino.la RMN,, anche se non necessaria a scopo di diagnosi del conflitto, fornirà l'anatomia radiografica all'operatore, che saprà già prima dell'intervento quale è la sede esatta della situazione conflittuale,se trattasi di uno o più vasi, di arterie o di vene o di entrambi.

Il concetto è sempre quello della TNES (TRIGEMINAL NERVE EARLY SURGERY), cioè chirurgia precoce del nervo trigemino per eseguire la decompressione, in anestesia generale. Un piccolo foro dietro l’orecchio, l' impiego del microscopio operatorio e la rapida risoluzione del conflitto vascolare, ‘primum movens’, causa prima quindi della irritazione del nervo che porta poi alla sinapsi efaptica ed al dolore, costituisce oggi l'iter ideale da percorrere.

Questo tipo di intervento avviene SENZA toccare il cervelletto, assai di lato alla nuca ( come non previsto nella vecchia e superata via di accesso suboccipitale), secondo la personale tecnica E.L.I.S.A. (Estreme Lateral Iuxta Sigmoid Approach) dietro l’orecchio appunto, per raggiungere direttamente il nervo, distaccare l’arteria o le arterie o l’arteria e la vena in causa nel conflitto, porre la colla di fibrina che “attacchera' ” le componenti vascolari alla dura madre vicina ed interponendo una intonacatura sottilissima e morbida come fiocchi di neve, costituita da lana di teflon o fascia muscolare tratta dalla ferita del/della paziente stessa, ad intonacare l'arteria a ridosso della dura madre tentoriale, LONTANA dal nervo.

L’allontanamento del vaso sarà anche dell’ordine di ca. 1 centimetro dal trigemino, che non sarà più colpito da compressioni vascolari pulsanti, sarà di nuovo libero di seguire il suo decorso verso il ganglio di Gasser.
E' fondamentale il concetto di ALLONTANAMENTO DEL VASO DAL SUO CONTATTO COL NERVO, AWAY FROM THE NERVE, cioè VIA DAL NERVO, che, se possibile, non deve essere manipolato.

L'azione del microchirurgo, a mente dello scrivente, deve comportare una ' Decompressione Vascolare Semplice', la così detta DVS, con aggressione nei confronti della struttura vascolare solamente, non del nervo.

Chi pratica un intervento diverso da questo, non ha raggiunto la sufficiente preparazione e cultura scientifico-chirurgica per definirsi chirurgo del trigemino. Gli interventi attraverso aghi fatti trapassare nella faccia per raggiungere non il nervo trigemino e la compressione vascolare ma il Ganglio di Gasser, distruggono il Ganglio stesso o una sua parte, causano ipoestesia anche dolorosa alla guancia, si espongono a numerose recidive solo dopo alcuni mesi, non combattono la causa del problema, sono pericolosissimi: possono produrre emorragie mortali dell’arteria carotide interna; ascessi cerebrali; bruciature e/o emorragie nel parenchima del lobo temporale soprastante la parte superiore del ganglio di Gasser, paralisi del nervo facciale, meningiti etc. Anche la terapia ' Cyber Knife' / ' Gamma Knife ' non sortiscono risulltati soddisfacienti e sono seguite da RECIDIVE del dolore.

I metodi di trattamento percutaneo hanno solo valore storico e sono ,OGGI, da applicarsi quando l’intervento principe di microdecompressione vascolare NON puo’, per varie ragioni, essere portato a termine(motivi legati ad altre malattie di altri organi interni). Gli interventi per liberare il nervo trigemino da tumori propri o estrinseci, ma comprimenti su di esso, oppure altre patologie che dislocano il trigemino rendendolo ‘doloroso’ (MAI però con le fitte tipiche della compressione vascolare) meritano un discorso a parte e diverso.

Presentaziomne scientifico culturale del:

Prof. Dott. (Med. Chir) Angelo Gandolfi
Neurochirurgo (Microneurochirurgia dei Nervi Cranici e Neuralterapia medico-chirurgica del Tinnitus (Acufene)

Recapiti:

-Roma (interventi e visite) : Casa di Cura Pio XI, Via Aurelia 559, Tel. 06/ 66494240
-Parma (solo visite) Ambulatorio Welfare Italia-S.Apollonia, Via savani 20, tel. 0521/ 944944
e-mail: gandolfiotoneuro@libero.it
cell. 335/ 6058400

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Prof. Angelo Gandolfi,
Otoneurochirurgo e Neurochirurgo (Microneurochirurgia dei Conflitti Vascolari)
Docente Universitario di ‘Neurologia dei Nervi Cranici’, Roma, Scuola di Spec. in Anestesiologia, Univ. Campus Bio medico, Roma