CELLULITE ORBITARIA

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CELLULITE ORBITARIA

28-09-2011 - scritto da siravoduilio

CELLULITE ORBITARIA

Cos'è la cellulite orbitaria?


CELLULITE ORBITARIA
Infiammazione dei tessuti orbitari causata da un'infezione a partenza dai seni paranasali o dai denti, da diffusione metastatica di focolai infettivi a distanza oppure dall'ingresso di batteri dovuto a un trauma orbitario.



Eziologia, sintomi e segni
Le cause più comuni di cellulite orbitaria sono le sinusiti paranasali, che provocano flogosi orbitaria secondaria, e i traumi palpebrali seguiti da infezione. I sintomi sono: dolore orbitario intenso, eritema e tumefazione palpebrale, iperemia ed edema congiuntivale, esoftalmo, ridotta motilità oculare, febbre e malessere generale. Le possibili complicanze sono: perdita della vista come conseguenza di una neurite ottica, tromboflebite delle vene orbitarie che porta a trombosi del seno cavernoso, panoftalmite e diffusione dell'infezione alle meningi e al cervello.

Diagnosi e terapia
È necessario innanzitutto ricercare la localizzazione primaria del processo infettivo. È utile il completo esame della cute, del nasofaringe, dei denti e della cavità orale, come anche la radiografia o la TC dei seni paranasali. È opportuno sottoporre a un esame microbiologico la congiuntiva, la cute, il sangue e le secrezioni orali o nasali. Si inizia nel frattempo la terapia con antibiotici (p. es., cefalexina 500 mg PO q 6 h per 14 gg nei casi modesti o cefazolina 1 g EV q 6 ore per 7 gg nei casi gravi), fino al risultato delle colture. L'incisione e il drenaggio sono indicati se si sospetta la suppurazione o se l'infezione non risponde alla terapia antibiotica.

NEI BAMBINI
La cellulite periorbitale è più comune (verificandosi nell' 85-90% dei pazienti affetti) della cellulite orbitale e si verifica più frequentemente in bambini di età < 5 anni, mentre la cellulite orbitale è più frequente nei bambini di età > 5 anni.

Eziologia e patogenesi
La cellulite orbitale e periorbitale può essere causata da un focolaio d'infezione esogeno (p. es., una ferita o una puntura d'insetto), da un focolaio d'infezione endogeno (p. es., sinusite) o comparire in corso di batteriemia. Prima dell'immunizzazione di massa, l'Haemophilus influenzae tipo b era la causa più comune secondaria a batteriemia (circa l'80% dei casi) e rimane tale nelle popolazioni non immunizzate. Lo Streptococcus pneumoniae era responsabile per la maggior parte del rimanente 20%. Lo S. pneumoniae è il più probabile agente nei pazienti vaccinati contro Haemophilus influenzae tipo b. I germi patogeni più frequentemente associati a focolai infettivi esterni sono lo Staphilococcus aureus e lo Streptococcus pyogenes, ma raramente sono isolati dal sangue. In genere, un germe patogeno è isolato dal sangue in 33% dei pazienti con cellulite periorbitale.
L'infezione solitamente deriva da una diretta estensione di una infezione dei seni etmoidali o da infezioni cutanee locali. L'infezione può diffondersi in entrambe le direzioni attraverso le vene oftalmiche inferiore e superiore che drenano le palpebre e decorrono attraverso i seni etmoidali. Un'infiammazione locale può derivare da una ostruzione dei vasi linfatici o venosi, che comporta una tumefazione in aree distanti dalla sede dell'infezione.

Sintomi e segni
La tumefazione e l'arrossamento della palpebra (unilaterale in più del 90% dei casi) sono di solito il primo segno. Circa il 33% dei pazienti ha una storia di trauma o segni di infezione locale, indipendentemente dal fatto che venga isolato un agente patogeno o meno. Circa il 75% dei bambini presenta febbre, che è più elevata nella malattia batteriemica; circa il 20% ha secrezione nasale; e circa il 20% presenta congiuntivite. Si ha chemosi in presenza di cellulite periorbitale, mentre l'oftalmoplegia, la proptosi, il dolore o la riduzione dell'acuità visiva indicano il coinvolgimento dell'orbita.
Le complicanze più frequenti sono la trombosi dell'arteria centrale della retina o della vena della retina, e un danno retinico secondario all'ischemia causata dall'aumentata pressione intraoculare. Le complicanze endocraniche, che si verificano quando l'infezione non rimane circoscritta all'orbita, includono gli ascessi epidurali, subdurali o cerebrali; trombosi del seno cavernoso o della vena corticale; e meningite batterica.

Diagnosi
La posizione del globo, i movimenti oculari e l'acuità visiva devono essere valutati. Poiché frequentemente la tumefazione della palpebra richiede l'impiego di un retrattore palpebrale per poter valutare il globo oculare, dovrebbe essere consultato un oculista quando possibile. La Tab. 265-6 riassume i segni presenti nei pazienti con cellulite periorbitale e i vari gradi d'interessamento dell'orbita. La direzione della proptosi può dare indicazioni sul sito dell'infezione; p. es., la propagazione da un seno frontale spinge il globo in basso e in fuori, la propagazione dal seno etmoidale spinge il globo lateralmente e in fuori. Se durante la visita oculistica non si rilevano proptosi, oftalmoplegia (di solito dolorosa) o ridotta acuità visiva, dovrebbe essere ricercato un focolaio d'infezione localizzato sulla cute. Se non ci sono lesioni o infezioni locali, si dovrebbe ricercare una infezione dei seni paranasali.
L'emocoltura rivela gli agenti patogeni nel 33% dei pazienti. Altri esami di laboratorio non sono particolarmente utili. La radiografia dei seni è importante per diagnosticare la sinusite nei bambini di età > 1 anno, ma generalmente non riesce a differenziare un interessamento presettale da uno postsettale. Quando si sospetta un interessamento dell'orbita, una TC può meglio stabilire il grado d'interessamento del seno, lo scollamento sottoperiosteo, la formazione di cellulite o di un ascesso intraorbitale e dovrebbe essere eseguita appena fatta l'emocoltura e iniziato il trattamento antibiotico.
La diagnosi differenziale della tumefazione e dell'eritema della palpebra include traumi, punture d'insetti, allergia e tumori. Altre malattie infiammatorie (p. es., orzaiolo, dacriocistite, dacrioadenite, congiuntivite) possono solitamente essere diagnosticate dalla sede e dall'aspetto.

Terapia
I bambini necessitano di ospedalizzazione e di trattamento tempestivo. Un oculista e un otorinolaringoiatra dovrebbero essere consultati precocemente nel caso in cui sia necessario il drenaggio chirurgico dell'orbita o del seno. Se il focolaio d'infezione è chiaramente esterno dovrebbero essere eseguite la colorazione di Gram e la coltura dell'essudato e iniziata la terapia antibiotica efficace sullo S. aureus e sullo S. pyogenes. Se non è evidenziabile un focolaio d'infezione esterno, dovrebbe essere eseguita un'emocoltura e iniziato il trattamento per H. influenzae tipo b e per S. pneumoniae. Nel lattante di età < 1 anno, se non c'è un focolaio d'infezione esterno, si deve eseguire la puntura lombare. Poiché l'assenza di un focolaio d'infezione esterno è di solito difficile da accertare, è meglio prelevare campioni di liquido cerebrospinale e di sangue per le colture e iniziare la somministrazione di antibiotici (cefuroxime o ceftriaxone con nafcillina o clindamicina o, alternativamente, cloramfenicolo con nafcillina) efficaci sull'H. influenzae tipo b e sugli aerobi gram +. Quando si sospetta l'interessamento del SNC, il ceftriaxone da solo o il cloramfenicolo associato alla nafcillina costituiscono un'adeguata copertura antibatterica finché non si conoscono i risultati delle colture.
CELLULITE ORBITALE
È un'infezione molto grave che può portare alla cecità, alla trombosi settica del seno cavernoso e ad infezioni intracraniche. La via di ingresso principale dell'infezione è rappresentata da traumi o da interventi chirurgici sull'orbita o dal propagarsi di panoftalmiti e di infezioni dei seni paranasali. La diagnostica eziologica può essere molto complessa.
Cellulite Orbitale Acuta Batterica. L'agente eziologico è determinato dalla via di infezione: nei casi di insorgenza in seguito a trauma è principalmente S.aureus, ma si possono verificare anche infezioni miste o da microorganismi anaerobi; nei casi associati a panoftalmite i patogeni più comuni sono S.aureus. St.pneumoniae, Ps.aeruginosa, ma molti altri batteri possono rappresentare l'agente eziologico; nei casi associati ad infezioni dei seni paranasali si repertano frequentemente S.aureus. Streptococcus di gruppo A. St.pneumoniae. H.influenzae nei bambini di età inferiore ai 5 anni, batteri Gram negativi nei soggetti immunodepressi e microrganismi anaerobi non sporigeni. Questa infezione dei tessuti dell'orbita è caratterizzata da febbre. leucocitosi, edema palpebrale, proptosi ed iperemia congiuntivale con limitazione della motilità oculare. Il prelievo effettuato in modo appropriato, per aspirazione, deve essere inoculato rapidamente negli adatti terreni ed utilizzato per allestire un preparato per l'osservazione microscopica.
Mucormicosi. È un'infezione micotica potenzialmente letale dei seni paranasali (non mettere le dita nel naso! -:)) e dell'orbita causata da miceti dell' ordine dei Mucorales. Il microrganismo colonizza a livello dei turbinati e dei seni nasali. penetra nella tunica muscolare dei vasi arteriosi e raggiunge per via vascolare e per diffusione diretta i tessuti dell'orbita. L'infezione è più frequente nei pazienti che soffrono di diabete mellito, sia in forma lieve che scompensata, nei soggetti sottoposti a terapie immunosoppressive o con farmaci citostatici, nei cirrotici ed in quelli affetti da malattie reticoloendoteliali. Lesioni orbitali in soggetti con malattie croniche gravi e debilitanti devono suggerire l'eziologia da Mucorales ed implicano obbligatoriamente la conferma diagnostica in laboratorio vista la gravità dell'infezione e la necessità di una terapia rapida e specifica. Il prelievo bioptico dalla sede di necrosi tissutale e l' osservazione al microscopio, dopo colorazione con ematossilina-eosina possono essere sufficienti per porre diagnosi eziologica.
Cellulite orbitale cronica. È un'infezione progressiva dei tessuti orbitali che può insorgere subdolamente dopo interventi chirurgici sulla retina o sulla cavità orbitale e riconosce quali agenti eziologici, i microrganismi patogeni comuni alle altre forme di cellulite orbitale ed inoltre Mycobacteriurn, Nocardia, Actinomyces e miceti filamentosi. Il prelievo, costituito dal materiale di drenaggio deve essere inoculato su agar-sangue, Lowenstein-Jensen. Sabouraud e brodo BHI ed utilizzato per allestire le colorazioni specifiche per batteri. micobatteri e miceti.
CELLULITE PRESETTALE
La cellulite presettale è una lesione infiammatoria del tessuto sottocutaneo delle palpebre, posto davanti al setto orbitale in un’area delimitata dall’attacco fibroso della cute ai bordi superiore ed inferiore dell’orbita. L’infezione, solitamente, consegue ad una ferita, ad un trauma ad una puntura e la sede di entrata del microrganismo infettante può essere inapparente al momento dello sviluppo della flogosi. L’elasticità della cute delle palpebre ed il distretto "relativamente chiuso" predispongono all’edema ed alla formazione dell’ascesso. I batteri più frequentemente causa dell’infezione sono: Staphylococcus aureus, Streptococcus gruppo A, che talvolta produce necrosi gangrenosa. Batteri anaerobi non sporigeni possono contribuire all’eziopatogenesi delle infezioni causate principalmente da batteri aerobi ed anaerobi facoltativi; tuttavia il loro ruolo come patogeni principali non è stato ancora del tutto definito. La mionecrosi del tessuto periorbitale, causata da Clostridi della gangrena gassosa, rappresenta una complicazione rara dei traumi periorbitali. Haemophilus influenzae può essere l’agente eziologico della cellulite presettale post-traumatica in soggetti di ogni età, ma più frequentemente produce edema non suppurativo delle palpebre e della congiuntiva tarsale nei bambini dai 6 mesi ai 3 anni di età. Pseudomonas aeruginosa ed altri patogeni gram negativi rappresentano agenti eziologici di infezioni presettali nei soggetti immunocompromessi.
In assenza di una lesione aperta o di un drenaggio, l'aspirazione del materiale purulento dalla sede di infezione, dovrebbe poter consentire l'isolamento del microrganismo patogeno senza contaminazione da parte del microbiota presente sulla cute. Nella lesione suppurativa presettale, che interessa principalmente la palpebra superiore, l'incisione per la raccolta del campione da esaminare va fatta sotto la rima fronto-orbitale, all'altezza del terzo laterale della palpebra; in quella che interessa principalmente la palpebra inferiore nel punto di massima tensione, ben al di sotto della rima orbitale; in ogni caso bisogna rendere minimi i possibili danni alle altre strutture oculari. Il materiale raccolto, mediante una siringa sterile, va inoculato direttamente nei terreni di coltura preselezionati per aerobi od anaerobi ed utilizzato per eseguire un preparato da osservare al microscopio dopo colorazione col metodo di Gram.


Un caro saluto
Prof.Duilio Siravo
siravo@supereva.it
http://drsiravoduilio.beepworld.it
Cell.:3385710585
PROF.DOTT. DUILIO SIRAVO
http://drsiravoduilio.beepworld.it



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