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Il dolore pelvico cronico

Il dolore pelvico cronico

18-07-2016 - scritto da Dr. Felice Nisticò

Il dolore pelvico non sempre si riesce a localizzare con precisione e spesso viene scambiato per cistite, prostatite, vaginite ecc. Vediamone le varie tipologie.

Dolore al basso ventre? Lo specialista urologo spiega di cosa può trattarsi.

Capita spesso di ascoltare qua e là certe esternazioni riguardo un certo dolore o fastidio o disagio che interessi quell’area del bacino che viene definita pelvi. Si tratta, per lo più, di dolori mal localizzabili che interessano ora i genitali, ora il retto o la regione perianale, ora la sella (il perineo), o comunque un insieme vagamente misto di tutte queste regioni.

Ne soffre un gran numero di persone, più donne che uomini, e non è per niente raro che questo insieme di disturbi, che in alcuni casi rendono la vita davvero difficile, vengano scambiati per cistiti, o prostatiti o vaginiti o dolori emorroidari o, in estrema sintesi, in sintomi dolorosi non ben precisati.

È importante cercare di capire esattamente con che cosa si ha a che fare, se si tratta di un dolore o di una sintomatologia urente (bruciore/cociore), oppure se il sintomo dolore pelvico non sia la spia di una condizione più complessaRivolgersi allo specialista più adatto è la prima strada da percorrere; individuare, poi, la sindrome precisa è la via per poter giungere ad una terapia mirata e risolutiva.

 

Il dolore pelvico cronico: cos'è

Il dolore pelvico cronico viene definito come uno stato doloroso “cronicizzato” (che duri per un periodo superiore a tre mesi) e che interessa, in parte o tutta, la porzione corporea contenuta nel bacino, sia che si tratti di strutture dermo-epidermico-sottocutanee, muscolo-scheletriche e fasciali, ovvero gli organi pelvici.

La sintomatologia dolorosa può presentarsi con fenomeni acuti che si inseriscono su uno stato di dolenzia perenne.

Il dolore pelvico, quando non ha un’ovvia origine da una lesione superficiale (un taglio, un trauma, una contusione, un’abrasione, ecc.), proviene dagli spazi interni sottocutanei relativi al bacino e pertanto può originare:

  • Dagli organi dell’apparato genitale
  • Dagli organi del basso tratto urinario o intestinale
  • Dalle strutture neuro-muscolari, vascolari e osteoligamentose che sono situate in quelle regioni

 

Le varie caratteristiche del dolore

Il dolore produce il maggior impatto sul paziente e può essere collegato al riempimento o svuotamento degli organi pelvici oppure essere avvertito in modo continuo o scatenato dalla pressione di trigger-point (punti precisi di scatenamento del dolore).

 

 

La localizzazione del dolore

La sintomatologia può essere localizzata in uno qualsiasi dei distretti che formano il sistema pelvi-perineale, oppure in uno solo di essi. Per praticità qui si schematizzerà la singola localizzazione, pertanto potranno presentarsi i seguenti quadri clinici:

  1. Il dolore vescicale: è percepito a livello sovrapubico o retropubico, e gradualmente aumenta con il riempimento vescicale e può persistere dopo la minzione. Tale sensazione porta solitamente ad incremento della frequenza minzionale (pollachiuria)
  2. Il dolore uretrale: è percepito a livello uretrale. Nel maschio può essere localizzato lungo l’asta peniena, a livello scrotale o perineale; nella donna, invece, esso è localizzato al meato esterno (subito al di sotto del clitoride), ovvero sulla parete vaginale superiore, per appena 3 cm. Il dolore è presente indipendentemente dalla minzione, seppur si intensifica ad ogni atto urinario
  3. Il dolore vulvare: è avvertito attorno ed all’interno della vulva. Può facilmente essere confuso con la vulvodinia, o la clitoridodinia, ma in entrambe queste condizioni è l’andamento nel tempo che definisce il quadro clinico
  4. Il dolore vaginale: è sentito all’interno dell’introito. Anche in questo caso è facile considerare tale quadro in tutto simile alla vulvodinia
  5. Il dolore scrotale: può essere localizzato al testicolo, all’epididimo, al funicolo o alla cute scrotale
  6. Il dolore perineale: è avvertito nella donna tra la forchetta posteriore e l’ano e nel maschio tra lo scroto e l’ano
  7. Il dolore pelvico: è meno definito degli altri ed è meno chiaramente legato al ciclo minzionale o alla funzione intestinale o sessuale e non è localizzato ad alcun singolo organo pelvico. Può essere ciclico (mestruale) ed allora bisogna considerare una causa ormonale ginecologica
  8. La nevralgia del pudendo: questo tipo di dolore merita un inquadramento a parte. In estrema sintesi si può identificare con un bruciore vaginale, vulvare o scrotale e perineale che si accompagna a dolorabilità lungo il decorso del nervo pudendo. Recentemente sono state proposte 5 caratteristiche essenziali per la diagnosi di neuropatia del pudendo (criteri di Nantes):
  • Dolore nella regione innervata dal pudendo
  • Peggioramento del dolore con la posizione seduta
  • Nessun risveglio notturno per il dolore
  • Assenza di deficit sensitivo all’esame obbiettivo
  • Rimozione dei sintomi con il blocco anestetico del pudendo

 

All'origine del dolore pelvico cronico

L’origine, le cause e la patofisiologia del dolore pelvico cronico rimangono spesso sconosciute. Alterazioni aspecifiche degli organi bersaglio (vescica, utero, retto, vagina, scroto, pene) e del sistema nervoso possono essere riscontrate, però non hanno caratteri di specificità e di univoca responsabilità del quadro clinico. Non devono comunque essere presenti evidenze di infezione, cancerizzazione o neuropatie specifiche.

Il dolore cronico o persistente può indurre cambiamenti del sistema nervoso centrale che possono mantenere la percezione del dolore in assenza di uno stimolo responsabile. Questi cambiamenti possono amplificare la percezione di stimoli non dolorosi fino a renderli dolorosi.

 

L'azione del sistema nervoso centrale sul dolore

Il sistema nervoso centrale può esercitare un'azione anomala sugli organi periferici che può produrre alterazioni funzionali come sintomi dell’intestino irritabile o contratture della muscolatura perineale, associati o meno ad alterazioni strutturali e ultrastrutturali come una flogosi neurogenica (con conseguente dolore neuropatico).

Da tempo, infatti, è noto il circolo vizioso che si innesca alla comparsa di dolore profondo e continuativo:

  • La percezione del dolore attiva le vie nervose che innescano una reazione involontaria di contrattura muscolare
  • Alla contrattura si associa uno strozzamento dei vasi arteriosi intramuscolari, con riduzione parziale dell’apporto di ossigeno
  • L’ipossia relativa che si determina è in grado di attivare i nocicettori tissutali che sono estremamente sensibili alle variazioni di ossigeno
  • L’attivazione dei nocicettori induce, per via riflessa, una ulteriore risposta contrattiva sulla muscolatura che rimette in moto il circolo vizioso del dolore

 

 

Quando il dolore pelvico non è cronico: le diverse sindromi dolorose

Le sindromi dolorose pelviche sono tutte croniche. Il dolore è il sintomo principale, ma spesso si associano sintomi del basso tratto urinario, intestinali, sessuali o ginecologici.

Il sintomo doloroso prevalente deve guidare nella definizione della sindrome:

  1. La sindrome dolorosa pelvica: è rappresentata da persistente o ricorrenti episodi di dolore pelvico associato a sintomi suggestivi di disfunzione del basso tratto urinario, sessuale, intestinale o ginecologico
  2. La sindrome della vescica dolente o dolorosa (ICS) o del dolore vescicale (ESSIC): il dolore sovrapubico è solitamente associato al riempimento vescicale e si accompagna ad altri sintomi come l’urgenza, la pollachiuria, la nicturia, in assenza di dimostrabile infezione urinaria o altra patologia manifesta come la calcolosi vescicale, il carcinoma uroteliale in situ e l’endometriosi. Sia l’ICS che l’ESSIC preferiscono questi termini rispetto a cistite interstiziale, che è una diagnosi specifica e richiede conferma dal riscontro delle caratteristiche cistoscopiche e istologiche. La diagnosi è pertanto più di esclusione di malattie confondenti e curabili diversamente. Il sintomo "urgenza" presente nella SDV, ovvero necessità urgente di mingere per la presenza di dolore sovrapubico, si differenzia da quello definito dall’ICS che si riferisce ad un improvviso ed irrefrenabile desiderio di mingere che può portare all’incontinenza urinaria in breve tempo
  3. La sindrome dolorosa uretrale: è rappresentata da ricorrenti episodi di dolore uretrale, di solito durante minzione, con pollachiuria e nicturia in assenza di documentabile infezione urinaria o altra patologia manifesta
  4. La sindrome dolorosa vulvare: è rappresentata da ricorrenti episodi di dolore vulvare che è legato al ciclo minzionale o associato a sintomi suggestivi di disfunzione urinaria o sessuale. Non è dimostrabile infezione o altra patologia manifesta. Meglio non usare il termine vulvodinia, perché porta a confusione tra il singolo sintomo e la sindrome; inoltre nella vulvodinia il quadro è più complesso poiché non si associa a modifiche funzionali e non è costante nella ricorrenza clinica
  5. La sindrome dolorosa vaginale: è rappresentata da persistente o ricorrenti episodi di dolore vaginale associato a sintomi suggestivi di disfunzione urinaria o sessuale. Non è dimostrabile infezione vaginale o altra patologia manifesta
  6. La sindrome dolorosa peniena: è rappresentata da persistente o ricorrenti episodi di dolore riferiti al pene. Possono associarsi sintomi di disfunzione sessuale
  7. La sindrome dolorosa scrotale: è rappresentata da persistente o ricorrenti episodi di dolore scrotale più o meno localizzato al didimo, epididimo o funicolo e eventualmente associato a sintomi suggestivi di disfunzione urinaria o sessuale. Può essere secondario a vasectomia. Non è dimostrabile una orchiepididimite o altra patologia manifesta
  8. La sindrome dolorosa perineale: è rappresentata da persistente o ricorrenti episodi di dolore perineale che è o legato al ciclo minzionale o associato a sintomi suggestivi di disfunzione urinaria o sessuale

 

La diagnosi del dolore pelvico

La diagnosi è principalmente basata sui sintomi, e sull’esclusione di patologie conosciute che possono generarli. Pertanto la gravità della malattia, la sua progressione e la risposta ai trattamenti può essere valutata solo attraverso questionari sintomatologici validati o strumenti di valutazione dell’intensità dei sintomi.

 

Il trattamento del dolore pelvico

Il trattamento si avvale di numerose modalità che spesso devono essere associate per migliorare i risultati (terapia multimodale). E’ purtroppo solo sintomatico e pertanto deve iniziare da quello più conservativo e privo di effetti collaterali che consenta di alleviare i sintomi e raggiungere un'accettabile qualità di vita. L’impossibilità di raggiungere questi obiettivi - o quando la sintomatologia è particolarmente intensa - deve fare cambiare strategia ed adottare trattamenti sempre più impegnativi, fino a quelli chirurgici, in particolare nelle forme più avanzate.




Dott. Felice Nisticò

Urologo, Urodinamista, Uro-ginecologo

Responsabile Servizio di Urodinamica e Uro-Riabilitazione Azienda Ospedaliera “Pugliese – Ciaccio” – CATANZARO –

S.O.C. di  Urologia

Profilo del medico - Dr. Felice Nisticò

Nome:
Felice Massimo Nisticò
Professione:
Medico Ospedaliero
Specializzazione:
Urologia
Contatti/Profili social:


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