Occlusione intestinale

18-07-2011 - scritto da a.amboldi

Impedimento patologico alla normale progressione del contenuto dell'intestino, sia per cause meccaniche che per paralisi della muscolatura intestinale

Si intende per occlusione intestinale (o "ileo" = torcere, serrare) un impedimento patologico alla normale progressione del contenuto dell'intestino, sia per cause meccaniche (ileo meccanico) che per paralisi (ileo dinamico o paralitico) della muscolatura intestinale.
L'ileo paralitico può essere secondario a varie cause, le più comuni delle quali sono l'infiammazione peritoneale, un trauma addominale, traumi del rachide e del midollo spinale, malattie del collagene, l'ipopotassiemia, il diabete, il morbo di Parkinson, l'assunzione di farmaci quali gli oppiacei e i miorilassanti.

OCCLUSIONE MECCANICA

Le cause possono essere così suddivise

da ostruzione del lume intestinale (corpi estranei, che trovano ostacolo soprattutto nel piloro e nella valvola ileo-ciecale): ammassi di capelli (tricobezoar) o di filamenti vegetali (fitobezoar), grossi calcoli della colecisti decubitati e passati nell'intestino tramite fistole colecisto-intestinali (ileo biliare), grossi polipi, fecalomi (sigma, ampolla rettale);
da patologia della parete intestinale: atresia, stenosi e duplicazioni, ileo da meconio, invaginazione intestinale nell'età infantile; stenosi infiammatorie (es.: da diverticolite) o neoplastiche, flogosi croniche come il morbo di Crohn, nell'adulto;
da patologia estrinseca alla parete intestinale: briglie aderenziali, aderenze, ernie interne ed esterne, il volvolo (specie del sigma);
da strangolamento vascolare: specie venoso, ma anche arterioso, con precoci alterazioni della parete intestinale (ischemia, assorbimento di tossine, necrosi, gangrena); meccanismo comune nell'invaginazione intestinale, nel volvolo e negli strozzamenti da cingolo fibroso.

L'occlusione intestinale rappresenta circa un quarto delle cause di addome acuto.

Alterazioni fisiopatologiche: in corso di sindrome occlusiva l'intestino perde la capacità di assorbire grandi quantità di liquidi, con conseguente arresto del passaggio di acqua, dei sali e di altre sostanze dal lume dell'intestino stesso alla corrente sanguigna.

Qualora le perdite non vengano prontamente reintegrate (con soluzioni isotoniche per via parenterale) le conseguenze immediate di questa sorta di intrappolamento di liquidi e sostanze indispensabili all'organismo (all'interno del lume dilatato delle anse) sono soprattutto due:

la disidratazione (rivelata dal rapido aumento relativo della massa globulare rispetto alla massa plasmatica). La "inspissatio sanguinis" che ne deriva è caratterizzata dall'aumento dell'ematocrito, dell'azotemia e dalle alterazioni elettrolitiche;
l'ipovolemia assoluta, caratterizzata dalla diminuzione della pressione venosa centrale (PVC) e della diuresi.

Più in particolare, se l'occlusione è "alta" (prossimale) prevale il vomito, e dunque si avrà precoce disidratazione e squilibrio elettrolitico con ipocloremia, ipopotassiemia (molto pericolosa, per i disturbi del ritmo cardiaco che può provocare) e alcalosi metabolica.
Se l'occlusione è "bassa" (distale), prevalgono i segni della disidratazione, mentre lo squilibrio elettrolitico (cloro, sodio, potassio) e acido-base saranno più tardivi.

In caso di sofferenza della mucosa intestinale (dilatazione dell'ansa, ischemia della mucosa), si verifica l'assorbimento di tossine.
L'aumento dell'attività peristaltica dà luogo a dolori crampiformi, di intensità crescente, alternati a periodi di quiescenza (rumori "metallici" all'ascoltazione dell'addome).

SINTOMI:

dolore iperperistaltico (sempre presente, spesso diffuso, a ondate; se diviene continuo può essere segno di sofferenza ischemica); il paziente flette il tronco per diminuire l'intensità del dolore, è agitato;
vomito (precoce, con caratteri subordinati alla sede di occlusione, a volte con aspetto e odore "fecaloide");
chiusura dell'alvo a feci e gas (può mancare nelle occlusioni "alte");
distensione addominale: il rigonfiamento dell'addome può essere totale o asimmetrico (in base alla sede dell'ansa distesa dall'occlusione e al meccanismo occlusivo), a volte con disegno di anse e movimenti peristaltici visibili.

Segni: distensione addominale, dolore alla palpazione, timpanismo alla percussione, timbro metallico della peristalsi all'auscultazione (liquido che cade in anse distese dal gas, gorgogliando, in corrispondenza delle onde peristaltiche).
Febbre e leucocitosi sono tardive.

Esami radiografici: con una radiografia diretta dell'addome si dimostra la distensione gassosa delle anse a monte dell'occlusione (con plicatura visibile), la comparsa di livelli idro-aerei in ortostatismo (con anse disposte a scalare, a "canne d'organo"), e a volte l'ispessimento delle pareti intestinali; in caso di occlusione intestinale da calcolo biliare, oltre ai livelli idro-aerei si noterà aerobilia (cioè aria che contrasta le vie biliari) e
l'immagine opaca del calcolo, solitamente nel quadrante addominale inferiore destro.
In caso di ileo paralitico la distensione è più diffusa, il contorno delle anse è liscio, le anse non sono ordinate a scalare, i livelli sono tardivi.
Se l'occlusione appare a carico del colon, è utile l'esecuzione di un clisma opaco con mezzo idrosolubile, che dimostrerà la presenza di un volvolo, di una neoplasia stenosante, di una stenosi da diverticolite, o una invaginazione intestinale (in quest'ultimo caso il clisma può divenire "curativo", provocando una riduzione dell'invaginazione). Nelle occlusioni "alte" una radiografia dopo ingestione di mezzo di contrasto può
dimostrare la sede dell'ostacolo (duodeno, digiuno).

TERAPIA DELL'OCCLUSIONE:

occlusione dell'intestino tenue: riequilibrio idroelettrolitico per via endovenosa, sondino naso-gastrico in aspirazione. Intervento chirurgico se l'evoluzione è progressiva o se esiste il sospetto di strangolamento del peduncolo vascolare; l'intervento può andare da semplici sbrigliamenti, a estese liberazioni di intestino, a resezioni intestinali;
occlusione del colon: è spesso dovuta a neoplasie; se la fase d'emergenza è superabile con il sondino naso-gastrico e il riequilibrio idroelettrolitico, il paziente viene preparato per l'intervento in elezione; se è necessario l'intervento urgente (peggioramento clinico, o mancato miglioramento), può essere necessaria una derivazione intestinale (ciecostomia, colonstomia) per superare la fase critica e preparare il paziente all'intervento demolitivo e ricostruttivo definitivo; a volte è possibile eseguire l'intervento radicale in urgenza, magari proteggendo l'anastomosi con colonstomie provvisorie a monte.