Oncoplastica
Oncoplastica
LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
Prima di esporre le principali informazioni sulle metodiche di ricostruzione mammaria dopo[/SIZE][/FONT]mastectomia ・necessario fare una premessa: in questo campo ci troviamo attualmente in un
periodo di transizione nel quale le metodiche chirurgiche sono state rivoluzionate dallascoperta che le cellule staminali presenti nel tessuto adiposo sonoegualmente se non maggiormente efficaci di quelle presenti nel midollo osseo. Esse hanno
dimostrato, oltre ad altre peculiarit・ la capacit・di trasformarsi in nuovo tessuto adiposo e diriparare gli eventuali danni provocati dalla radioterapia.
Le ricadute principali di questa scoperta applicate alla chirurgia ricostruttiva mammaria post
mastectomia si applicano attualmente agli esiti deformanti dopo quadrantectomia e ai problemi
secondari dopo radioterapia; ・stato iniziato inoltre il percorso verso la ricostruzione totale
della mammella senza utilizzazione n・di protesi in silicone n・di lembi di tessuto cutaneo e
adiposo addominali o dorsali, che permettono s・la ricostruzione senza apparecchi protesici,
ma provocano cicatrici spesso deturpanti nelle aree addominali o dorsali dalle quali essivengono prelevati.
La tecnica chirurgica utilizzata in tutte le modalit・ricostruttive ・molto semplice e pocoinvasiva: viene fatta nella quasi totalit・dei casi in anestesia locale associata a sedazione e
consiste nella aspirazione di tessuto adiposo (nella maggioranza dei casi da addome, fianchi ocosce) effettuata con tecnica simile alla liposuzione utilizzando per・cannule sottili di 2mm di
diametro; il tessuto adiposo prelevato viene purificato mediante centrifugazione. Si ottiene
il LIPOASPIRATO contenente le cellule staminali che viene immediatamente iniettato con
cannule da 1mm nella regione toracica interessata dalla mastectomia o dagli esiti deturpanti
della quadrantectomia. Il risultato finale si ottiene ripetendo almeno tre volte tale procedura
con intervallo di 3/4 mesi fra un intervento e l’altro. Questa metodica chirurgica non lascia
cicatrici visibili nelle zone di prelievo del tessuto adiposo e una volta completata dura
inalterata per tutta la vita. Essendo utilizzato tessuto proprio non ・soggetta mai a fenomeni di
rigetto.
RICOSTRUZIONE IMMEDIATA
La ricostruzione immediata della mammella viene proposta a tutte le pazienti che devono
subire l’intervento di mastectomia e nelle quali sia tecnicamente possibile eseguirla.
Pu・essere effettuata nella quasi totalit・dei casi con qualche eccezione nell’eventualit・di
dover eseguire radioterapia.
Non influenza in senso negativo la prognosi della malattia iniziale.
L’iter ricostruttivo inizia con una visita presso il Centro Regionale di Ricostruzione Mammaria
dove la paziente viene informata esaurientemente sulle procedure ricostruttive che verranno
effettuate nel suo caso. Nell’eventualit・di pi・possibilit・ricostruttive con tecniche diverse la
paziente ricever・notizie sufficienti per una scelta consapevole.
A tutt’oggi la tecnica piu usata e meno invasiva ・la ricostruzione con espansore e protesi. Si
utilizza nella quasi totalit・delle pazienti con qualche eccezione che riguarda soprattutto le
candidate alla radioterapia. La chemioterapia non pregiudica l’effettuazione di questo tipo di
ricostruzione immediata.
La procedura chirurgica prevede dapprima la mastectomia che pu・essere estesa ai linfonodi
ascellari con esecuzione del cosiddetto linfonodo sentinella o dello svuotamento vero e proprio
del cavo ascellare (vedi le note relative del chirurgo oncologo).
La mastectomia deve comprendere in un unico blocco la ghiandola mammaria, il complesso
areola/capezzolo e la cute che sovrasta il nodulo tumorale. Per ottenere il miglior risultatoestetico viene adottata la tecnica con incisione circolare o a goccia attorno all’areola. In
questo modo la cicatrice residua verra'・nascosta totalmente o in parte sotto la ricostruzione del
nuovo complesso areola/capezzolo che costituisce l’atto finale dell’iter ricostruttivo.
Quando il chirurgo senologo ha completato la demolizione interviene nella stessa seduta
operatoria il chirurgo plastico che inizia il primo passo ricostruttivo: il posizionamento del
cosiddetto espansore. La necessit・di porre un espansore prima della protesi mammaria
definitiva ・dettata dal fatto che l’asportazione della cute che comprende il complesso
areola/capezzolo e quella che sovrasta il nodulo tumorale rende lo spazio sottostante
insufficiente per il posizionamento immediato della protesi mammaria definitiva. L’espansore
infatti un “palloncino” che viene inserito sgonfio; ha quindi necessit・di uno spazio limitato.
Esso per・・provvisto di una valvola che si posiziona sotto la cute e che permette il suo
gonfiaggio per mezzo di un ago attraverso il quale viene iniettata gradualmente in fasi
successive della soluzione fisiologica (acqua e sale). Una volta raggiunto lo spazio sufficiente,
con un secondo intervento chirurgico che viene eseguito circa sei mesi dopo il primo, viene
introdotta la protesi definitiva.
Espansore e, ovviamente, protesi definitiva vengono posizionati non direttamente sottocute
ma sotto il piano del muscolo pettorale per garantire una copertura pi・sicura.
Le notizie che la paziente deve sapere circa la protesi sono le seguenti:
· Le protesi mammarie utilizzate sono in gel di silicone. Questo materiale non
provoca malattie, non influisce in senso negativo nei riguardi del tumore mammario,
non impedisce i normali controlli successivi effettuati con ecografia, mammografia o
risonanza magnetica.
· Le protesi mammarie non sono eterne e si prevede di doverle cambiare nel giro di
10/15 anni. Lo stato della protesi viene monitorizzato mediante risonanza magnetica.
· Il risultato di queste ricostruzioni ・generalmente soddisfacente. L’ostacolo principale
ad una buona ricostruzione ・rappresentato dalla seguente sequenza di eventi. Quando
si inserisce un materiale estraneo come la protesi mammaria, l’organismo costruisce
attorno ad essa la cosiddetta capsula periprotesica, una membrana che la ricopre.
Solitamente questa membrana ・sottile, morbida, elastica. Circa nel 7% dei casi per
motivi non ancora chiari, questa membrana diventa spessa e rigida determinando una
deformazione della protesi e alterando la qualit・della ricostruzione mammaria.
L’atto finale della ricostruzione mammaria ・rappresentato dalla ricostruzione del complesso
areola/capezzolo che viene effettuato con l’aiuto di un trapianto di cute prelevata dalle pieghe
inguinali. Il risultato che si ottiene ・molto naturale. La cicatrice residua nella piega inguinale scarsamente visibile.
Dopo la scoperta dell’utilizzazione delle cellule staminali adipose salvo casi
assolutamente eccezionali non vengono pi・utilizzati i lembi gran dorsale prelevato dalla
schiena e TRAM o DIEP prelevato dall’addome.
RICOSTRUZIONE DIFFERITA
In tutti i casi nei quali non ・stato possibile eseguire la ricostruzione immediata.
Le metodiche ricostruttive sono le stesse descritte per la ricostruzione immediata. L’unica
differenza ・costituita dal fatto che l’espansore deve essere inserito mediante un’incisione
cutanea che verr・posizionata lungo la cicatrice lasciata dall’intervento di mastectomia. Anche
in questo caso a Verona dopo la scoperta dell’utilizzazione delle cellule staminali adipose
salvo casi assolutamente eccezionali non vengono pi・utilizzati i lembi gran dorsale prelevato
dalla schiena e TRAM o DIEP prelevato dall’addome.
RICOSTRUZIONE IMMEDIATA E DIFFERITA CON LIPOASPIRATO
Il lipoaspirato viene prelevato mediante aspirazione con una sottile cannula dove
abbondante per presenza di pannicoli adiposi esuberanti e trapiantato dopo un breve processo
purificativo nelle sedi in cui sia necessario correggere il deficit. Questo intervento viene
eseguito in anestesia locale con sedazione e due giorni di ricovero.
La scoperta che ha rivoluzionato vari campi della Chirurgia Plastica, ・che nel grasso
trapiantato sono presenti cellule staminali adipose, cellule cio・multipotenti, dotate della
singolare capacita’ di trasformarsi in molti tipi cellulari del corpo umano. Queste cellule sono
le reali responsabili dell’effetto rigenerativo e ricostruttivo che si rende evidente dopo Trapianto
di tessuto adiposo. Inoltre le cellule staminali adipose sono in grado di curare i tessuti
sottoposti a radioterapia, bonificandoli fino a riportarli alla quasi completa normalit・ La
scoperta della presenza di cellule staminali nel grasso ha completamente modificato le vecchie
linee guida nella ricostruzione mammaria. Ad esempio in passato si affermava che non era
possibile ricostruire la mammella con protesi se era stata praticata una terapia radiante. Infatti
la probabilit・di complicanze come la formazione di capsula periprotesica spessa e tenace o
addirittura l’estrusione della protesi era percentualmente molto elevata. Attualmente, grazie
alle cellule staminali adipose che sono in grado di trasformare i tessuti danneggiati dalla
radioterapia in tessuti sani , ・possibile utilizzare matriale protesico senza pi・incorrere in tali
gravi complicanze. Ancora, in assenza di copertura cutanea e/o muscolare, si rendeva
necessario ricorrere a lembi prelevati dall’addome o dal dorso, con gravi disagi per la paziente
sia per la gravosit・dell’intervento, sia per i possibili danni residui nella zona di prelievo
addominale o dorsale. Oggi con la bioingenierizzazione (modificazione dei tessuti) della parete
toracica per mezzo delle cellule staminali, 'e utilizzare metodiche ricostruttive semplici e poco gravose per le pazienti.
In caso di chirurgia conservativa, sia essa nodulectomia o quadrantectomia, interventi chirurgici che sono sempre seguiti da trattamento radiante,con le staminali adipose siamo in
grado di ripristinare il volume originario della mammella, di correggere le frequenti distorsioni
e deformit・della ghiandola e di migliorare o far scomparire i danni da radioterapia costituiti da
indurimento e anelasticit・dei tessuti, diminuzione della sensibilita'・ iperpigmentazione cutanea,
dilatazione dei vasi capillari, dolore urente e limitazione funzionale.
Infine l’utilizzazione in medicina delle cellule staminali ha creato il concetto di medicina rigenerativa: questa si prefigge l’obiettivo massimo di generare organi e tessuti partendo appunto dalle cellule staminali
www.studiomedicocirolla.it
Prof.ssa Virginia A.Cirolla
MD,PhD in Experimental And Clinical Research Methodology in Oncology Department of Medical and Surgical Sciences and Translational Medicine "Sapienza" University of Rome
National President A.I.S.M.O. ONLUS
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Profilo del medico - Prof.ssa Virginia A. Cirolla
Nome:
Virginia Angela Cirolla
Comune:
ROMA
Telefono:
0645477448 3396769115, 3930944388, 3335230409
Azienda:
A.I.S.M.O. ONLUS
Professione:
Ricercatore
Posizione:
PRESIDENTE NAZIONALE
Occupazione:
MEDICO CHIRURGO SENOLOGO/TITOLARE CENTRO DI FORMAZIONE ANFOS/DIRETTORE SANITARIO A.I.S.M.O. ONLUS
Specializzazione:
Oncologia Medica, Medicina alternativa, Chirurgia generale, Perf in Ecografia, Senologia, Master Format. ANFOS, Master Agopuntura, Dottorato Ricerca Oncologica
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