E' proprio necessario togliere la safena incontinente? E cosa succede alle vene collaterali in assenza di essa? Pensiamoci, ed eventualmente valutiamo strade alternative

Sopprimere la safena risolve solo temporaneamente il problema delle vene varicose e può causare recidive

Prima di entrare nel merito di questo argomento poco discusso nei forum e anche nei congressi scientifici, vorrei fare un piccolo excursus su quello che è stato l’apporto delle nuove tecnologie nel trattamento delle vene varicose e su ciò che oggi è considerato all’avanguardia.

Le nuove tecnologie nel trattamento delle vene varicose
Negli ultimi 10 anni numerose apparecchiature tecnologiche sono entrate a fare parte dell’armamentario terapeutico delle vene varicose. Primo fra tutti i nuovi "medical devices" è conosciuto e diffuso il cosiddetto Laser endovasale, con sigla ovviamente anglosassone EVLT. Che cosa fa questa nuova, tecnologica apparecchiatura? Il Laser è una fibra capace di trasmettere energia di potenza e precisione regolabili. Così può servire per correggere i difetti di rifrazione dell’occhio, come anche per tagliare una lamiera di metallo. Nel caso delle vene varicose, o meglio della safena, il Laser "scalda" la vena a temperature che vanno dagli 85 ai 120 gradi, dipende dalle apparecchiature, e trasforma la vena in un canale fibroso attraverso l’induzione di una flebite dovuta al calore. Altre apparecchiature tecnologiche sono la radiofrequenza, simile al Laser, il Clarivein, che gratta con una sonda la parete interna della safena prima di riempirla di schiuma sclerosante, ed il Superglue che la incolla con il cianacrilato.

Insomma, come avrete capito dalla mia descrizione fra il colorito e l’ironico, tutti questi "arnesi" altro non servono che a distruggere la safena e coltivano la flebologia del "come" dimenticando il "perché". Cioè, mi domando, ma perché distruggere la safena? "Perché è incontinente e non serve a niente", dicono i fautori di queste nuove tecnologie, che altro non sono che una variante dello stripping chirurgico, di cui sono anche meno efficaci.

Ora, invece di parlare di Laser, di fibre ottiche e di altre cose che ci dicono i medici con paroloni incomprensibili, pensiamo a quella fatidica domanda che fanno sempre i pazienti a chi li vuole privare della safena: "scusi, professore, ma il sangue dopo dove va?" E qui passiamo dal come togliere, seccare o lessare la safena al "ma è proprio necessario toglierla?", cioè dalla cultura del "come" alla cultura del "perché", che in medicina si chiama studio della fisiopatologia.

A cosa serve la safena?
La prima cosa da chiedersi è a cosa serve la safena nel soggetto sano.
La safena non è una vena sottocutanea come lo sono la maggior parte delle vene visibili, ma è contenuta in uno sdoppiamento della fascia superficiale che gli forma intorno una specie di calza elastica (foto 1).


Foto 1

Quindi, andando dalla cute verso i piani profondi, incontriamo prima le vene superficiali, poi l’asse safenico e infine le vene profonde. La funzione della safena sana è quella di raccogliere il sangue dalle vene superficiali e convogliarlo verso le vene profonde.


Nel video, il ritorno venoso fisiologico (normale)

Il passaggio del sangue dalla safena alle vene profonde avviene attraverso dei vasi che collegano direttamente la safena a questo sistema e che sono in grado di garantire un adattamento alle variazioni di portata cui il sistema venoso superficiale va incontro quando facciamo sport o durante la sudorazione. Queste vene, dette perforanti, sono brevi e vanno dalla safena alle vene profonde passando attraverso le fasce muscolari e non i ventri muscolari (foto 2).


Foto 2

Cosa succede quando la safena non funziona più?
Quando la safena non funziona più correttamente, cioè quando le valvole non sono più in grado di dare al sangue una direzione univoca, il sangue scorre verso il basso e così facendo le vene collaterali si gonfiano e diventano varicose. Il trattamento di questa situazione sopprimendo la safena (togliendola, seccandola o bruciandola con il laser) elimina questa colonna di pressione patologica e risolve temporaneamente il problema delle vene varicose, ma al tempo stesso sopprime anche la funzione di drenaggio di tutte le collaterali sane che la safena svolge nel soggetto normale.

Cosa succede togliendo la safena?
In assenza della safena e del suo sistema di perforanti il drenaggio delle vene superficiali in quelle profonde avviene utilizzando le connessioni (perforanti) che collegano le vene collaterali, che si trovano al di sopra della fascia che ricopre la safena, con le vene che si trovano al di sotto del piano muscolare. Queste perforanti, diversamente da quelle che originano dalla safena, sono lunghe e tortuose, perché non passano attraverso le congiunzioni delle fasce muscolari, ma attraversano il muscolo (foto 3).


Foto 3

Queste vene non sono quindi anatomicamente uguali al sistema soppresso e di conseguenza non sono funzionalmente in grado di adattarsi alle variazioni di flussosopra descritte.


Nel video, dove va il sangue quando la safena non c'è più?

Questoostacolo al drenaggio crea un ristagno nei tessuti superficiali che è direttamente proporzionale a quanto la natura riesce a fare per sopperire alla mancanza di questa vena, che è la più lunga che abbiamo nel corpo. Ricordo che le vene varicose sono una malattia genetica e che la capacità della natura di trovare un compenso in assenza della safena è anche legata a quanto è varicoso il paziente, cioè alla entità del patrimonio genetico varicoso ereditato. Questa situazione di ostacolato drenaggio dovuto alla soppressione della safena è responsabile del 20% delle recidive dopo stripping, recidive che, non essendo rioperabili, vengono interpretate da chi distrugge la safena come una normale evoluzione della malattia varicosa (foto 4).


Foto 4

Oggi, con un intervento ambulatoriale mininvasivo, è invece possibile conservare la safena e la sua funzione, con risultati estetici, funzionali e a distanza superiori a tutte le altre metodiche.

CHIVA method for the treatment of varicose veins | Cochrane Summaries

Prof. Stefano Ermini
Chirurgia emodinamica conservativa