CATARATTA

22-07-2011 - scritto da siravoduilio

La cataratta è una patologia diffusissima e l'intervento di asportazione della cataratta è una delle operazioni chirurgiche più eseguite in tutto il mondo

La cataratta è una patologia che consiste in una perdita di carattere progressivo della trasparenza del cristallino (la "lente" naturale dell'occhio che ha il compito di focalizzare sulla retina la luce che ha superato la cornea).

Il termine cataratta deriva dal greco katarraktês (ciò che cade dall'alto), indicando visivamente l'impressione che il paziente lamenta, ovvero quella di avere una tenda grigia che cade davanti all'occhio e che impedisce di vedere.

La cataratta è una patologia tipica dell'anzianità (il 95% dei pazienti ha più di 65 anni), anche se può colpire soggetti più giovani; in quest'ultimo caso però la malattia è, come vedremo più avanti, legata ad altre problematiche ([/B]diabete[/B], esposizioni eccessive a raggi ultravioletti o infrarossi, patologie infiammatorie, problemi iatrogeni ecc.).

CLASSIFICAZIONE CATARATTE CONGENITE
Ci sono differenti tipi di cataratta ed esse si classificano
- secondo un criterio clinico
- morfologico che tiene conto della regione della lente opacizzata e della “maturità” cioè della densità e dell’opacità del cristallino.

CLASSIFICAZIONE CATARATTE ACQUISITE secondo il criterio topografico
- cataratte nucleari
- corticali
- sottocapsulari posteriori e miste

Secondo l’entità della densità dell’opacità del cristallino la cataratta si classifica in: cataratta incipiente, cataratta intumescente, cataratta matura, cataratta ipermatura (o cataratta morgagnana) e nell’ambito di quest’ultima si differenziano una cataratta “bianca” ed una cataratta “brunescens” ed una cataratta “nigra”.

Cause di cataratta congenita

• Fattori peristatici o ambientali

• Meccanici: traumi, briglie amniotiche

• Fisici: radiazion

• Chimici: farmaci

• Metabolici: diabete materno, ipoparatiroidismo, ipotiroidismo, galattosemia

• Nutrizionali: carenza di aminoacidi, di acido folico, ipo e ipervitaminosi A, ipervitaminosi D

• Infezioni in gravidanza: rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi

• Fattori genetici. Sono possibili tre modalità di trasmissione: Autosomica Dominante, Autosomica Recessiva legata al cromosoma X.

Cause di cataratta acquisita

• Non oculari

• Malattie metaboliche: diabete mellito, galattosemia, ipocalcemia, ipotiroidismo, Morbo di Wilson.

• Malattie Cutanee: Dermatite atopica, S. di Rothmund, S. di Werner, Ittiosi, Psoriasi, incontinentia pigmenti.

• Malattie Infettive: Lue, Toxoplasmosi, Citomegalovirus ecc.

• Altre Malattie Sistemiche: Distrofia miotonia, S. di Down, S. di Conradi, Aminoacidurie, Gargoilismo, S. di Fanconi, Fenilchetonuria.

• Cause Tossiche: farmacologiche (cortisone, miotici, clorpromazina).

• Da Radiazioni (alfa, beta e gamma)

• Da Emodialisi Oculari

• Si definiscono anche cataratte complicate perché complicano un’altra malattia oculare.

• Uveiti, glaucoma, retinite pigmentosa, tumori oculari, ischemie oculari, necrosi ischemica del segmento anteriore, miopia elevata (degenerativa).

• Post-traumatiche: contusione bulbare, perforazione, shock.

TERAPIA CHIRURGICA
L'intervento per cataratta consiste, in sostanza, nell'estrazione del cristallino catarattoso e nella sua sostituzione con un cristallino artificiale (nell'uso comune denominato "lentina" o "IOL", dall'inglese Intra-Ocular Lens).
La tecnica attuale di estrazione della cataratta è nota come facoemulsificazione ed utilizza sofisticate sonde ad ultrasuoni, in grado di frammentare ed aspirare la cataratta stessa attraverso un'incisione limitata (normalmente circa 3 millimetri).
La facoemulsificazione è il tipo di chirurgia più moderna che attualmente esiste ed elimina tutti gli inconvenienti che presenta la tecnica extracapsulare.

[Consiste nella frammentazione e aspirazione della cataratta all’interno dell’occhio mediante una sonda che emette ultrasuoni, attraverso un’incisione di 3 mm. Posteriormente si inserisce una lente intraoculare pieghevole attraverso la stessa incisione senza necessità di ampliarla. Con questa tecnica non c’è quasi mai necessità di suturare l’incisione con dei punti. Di conseguenza non si induce astigmatismo, il recupero visivo è in pratica immediato ed è possibile tornare alla normalità della vita quotidiana nel giro di 2 o 3 giorni.

Nell'immagine a sinistra, l'operatore ha praticato
un'incisione "a croce" dividendo la cataratta in 4 quadranti che saranno poi aspirati singolarmente.
Le IOL hanno un diametro che va dai 5 ai 7 millimetri. Per evitare di allargare il taglio si impiegano IOL pieghevoli, che sono introdotte attraverso l'incisione da 3 millimetri e riprendono la forma all'interno dell'occhio.

In questo modo, il traumatismo chirurgico è ridotto al minimo e la sutura non è necessaria nella maggior parte dei casi. Spesso, dopo poche ore l'occhio è già in grado di funzionare. La foto mostra un occhio alla fine dell'intervento con la IOL perfettamente centrata.

Terapia Chirurgica Intracapsulare della Cataratta

Nel tentativo di eliminare il problema la chirurgia fino a 20 anni fa si limitava ad asportare il cristallino opacizzato. Tale intervento solitamente eseguito con tecnica intracapsulare consisteva nell' asportazione del cristallino in toto, completo cioè del sacco che lo contiene. L' inconveniente ottico di questa metodica è l' assenza postoperatoria della messa a fuoco in assenza di occhiali, e parimenti la necessità di un occhiale con lente molto forte.

La necessità di utilizzare una lente molto forte che sostiuisse il cristallino asportato impediva la possibilità di operare un occhio solo, in quanto il cervello non consente marcate differenze di occhiale fra un occhio e l' altro. Pertanto i vecchi pazienti operati con questa metodica riacquistavano la capacità visiva binoculare solo se operavano entrambi gli occhi.

(TECNICA ORMAI DESUETA)CRISTALLINO ARTIFICIALE
]Il potere diottrico del cristallino artificiale (detto anche lentina intraoculare) viene calcolato prima dell'intervento con un esame chiamato http://drsiravoduilio.beepworld.it/semeioticastrument.htmE' possibile, quindi, correggere con l'intervento di cataratta anche eventuali difetti di refrazione dell'occhio (miopia, ipermetropia), eliminando (o comunque minimizzando) l'uso di lenti correttive nel post-operatorio. Recenti innovazioni tecnologiche hanno portato alla costruzione di cristallini artificiali in grado di correggere l'astigmatismo e di consentire una visione soddisfacente per lontano e per vicino (cristallini multifocali). I cristallini di ultima generazione sono quelli ad ottica pseudoaccomodativa apodizzata. Queste lenti consentono una visione per lettura anche dei caratteri più piccoli senza lenti aggiuntive rispetto a quelle per distanza. Inoltre la asfericità del piatto ottico migliora la visione in condizioni di bassa luminosità.

Le più recenti innovazioni nelle lenti intraoculari o cristallini artificiali consistono in:

· Cristallini torici: sempre di più i cristallini sono introducibili attraverso incisioni più piccole; minore è l’incisione, minore è la possibilità di indurre astigmatismo; per correggere l’astigmatismo preesistente all’insorgenza della cataratta, si impiantano i cristallini torici pieghevoli che sono in grado di correggere forti astigmatismi preoperatori, consentendo così la riduzione o eliminazione dell’occhiale astigmatico.

· Cristallini gialli: da non molto tempo sono anche disponibili cristallini in grado di proteggere la retina da alcune radiazioni che, in pazienti a rischio, possono provocare o accelerare la maculopatia senile, malattia che è la principale causa di cecità legale dell’anziano nei paesi industrializzati.

· Cristallini asferici: la qualità della vista successiva all’intervento ha molta importanza; alcuni cristallini attuali hanno caratteristiche ottiche tali da ridurre le aberrazioni di sfericità (imperfezioni ottiche) e quindi chi ha, per esigenze di lavoro e personali, bisogno non solo di vedere bene ma avere anche una vista di buona qualità, può trovare, in queste protesi, un piccolo elemento di perfezionamento.

· Cristallini anti-cataratta secondaria: la cataratta secondaria consiste nell’opacamento dell’involucro che ospita il cristallino artificiale. Parecchi dei cristallini attuali sono a bassissimo rischio di formazione di cataratta secondaria e sono quindi più adatti a chi ha problemi di retina; per evitare l’opacamento secondario, si ricorre ad un tipo di materiale (acrilico idrofobo) ed alla forma dei margini del disco ottico, altre alla conformazione della superficie posteriore.

I cristallini multifocali di nuova generazione per correggere anche da vicino ed il risultato lo ottengono utilizzando alcune zone della lente per la vista da vicino ed altre per quella da lontano; sono cioè in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; essi possono,quindi, consentire al paziente di eliminare, completamente o quasi, non solo l’occhiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita senza occhiali. La contrazione dei muscoli ciliari consente lo spostamento del cristallino artificiale e la variazione della messa a fuoco.

LENTE PSEUDOACCOMODATIVA con ottica diffrattiva apodizzata in materiale acrilico idrofobo

La parte centrale della lente crea le immagini per la visione ravvicinata, l'effetto è paragonabile a quello ottenuto con un comune occhiale da lettura di circa 3 diottrie.

Queste lenti consentono nel 70% dei casi di leggere senza dover utilizzare lenti aggiuntive. Possono essere necessari occhiali per il lavoro al computer o per la visione a distanza intermedia ( 60-70 cm.)

LA CATARATTA SECONDARIA

La cataratta secondaria è un evento post-operatorio abbastanza comune. Essa consiste nell'opacizzazione della capsula posteriore del cristallino, che viene lasciata in sede durante l'intervento per fornire supporto al cristallino artificiale.

Il trattamento è estremamente semplice e si basa su di un particolare laser che viene applicato in ambulatorio. La capsulotomia posteriore yag-laser è un intervento chirurgico eseguito per la terapia della cataratta secondaria, una condizione che può verificarsi, in una percentuale limitata di casi, a distanza di qualche mese o anche anno dall'intervento, nelle persone operate di cataratta.
Può capitare che la “vecchia” capsula del cristallino dove è adagiata la nuova lente artificiale, si opacizzi, provocando nuovamente annebbiamento della vista nel paziente. Si ha, in altre parole, la cataratta secondaria, che può essere curata DEFINITIVAMENTE con l’uso del laser di tipo yag attraverso un intervento chiamato capsulotomia posteriore.

Una nuova IOL per correggere l'astigmatismo

È stata commercializzata in Europa una nuova IOL (lente intraoculare) monopezzo (Tecnis Toric 1-Piece IOL, Abbott Medical Optics) per i pazienti affetti da cataratta. Rispetto alle IOL standard, questa nuova lente è anche in grado di correggere l'astigmatismo.

ProTEC™ 360° edge design increases protection

360° square edge for uninterrupted contact at the haptic-optic junctionFrosted edge designed to minimize unwanted edge glareAcrySof® IOLTECNIS® 1-Piece IOL

Limits LEC migration at the haptic-optic junction17
Tri-Fix™ 3-Point Fixation designed to increase stability
Tri-Fix™ Design

Haptics offset allows three points of capsular bag fixation
Provides refractive predictability, long-term stability, and centration

TECNIS® 1-Piece IOL increases ease of implantation

Bag-friendly, coplanar delivery
Proprietary surface treatment for ease of unfolding

Haptic LoopsSlim Lens Profile
Polished haptic loops enable controlled, gentle unfolding in capsular bagReduced center thickness for slim lens profile facilitates implantation.
COMPLICANZE ED EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

Qualunque atto chirurgico può generare degli effetti collaterali più o meno frequenti:

Imprecisione calcolo del cristallino artificiale (è una formula di calcolo approssimato con margini di errore anche elevati) con necessità di utilizzo di occhiali correttivi.

Visione di riflessi luminosi particolari in certe condizioni di luce (dovuti alla alta riflettività luminosa della lente artificiale)
Visione di macchioline, corpuscoli, aloni, ombre o appannamenti transitori, dovuti al distacco posteriore del vitreo oppure alle impurità galleggianti nel gel vitreale posto all'interno dell'occhio (prima erano nascosti dall'opacità della cataratta)
Bruciore, lacrimazione, sensazione di fastidio all'occhio, sensazione di corpuscoli nell'occhio sono sintomi prevalentemente dovuti alla scarsa protezione del film lacrimale
Discomfort visivo causato dalla forte differenza di visione tra l'occhio operato e l'altro con cataratta ancora da operare.
Arrossamenti oculari saltuari
Necessità di utilizzare occhiali da lettura se il paziente era diventato miope a causa della cataratta Complicanze rare ma possibili:
Endoftalmite, è una grave infezione endoculare con possibile compromissione visiva.
Uveite, è una infiammazione interna dell'occhio dovuta ad una particolare reattività.
Distacco di retina, dovuto ad una particolare debolezza della retina
Peggioramento di una degenerazione maculare già presente ma non diagnosticabile completamente a causa della cataratta.
Glaucoma, un aumento della pressione endoculare non presente prima dell'intervento. Non esiste chirurgia senza possibili effetti collaterali o complicanze, per questo motivo la decisione di effettuare l'intervento nasce dalla corretta valutazione del grande vantaggio visivo che otterrà il paziente rispetto al piccolo rischio di complicanze che correrà.

L'unione della facoemulsificazione in anestesia topica e della chirurgia ambulatoriale si è dimostrata, nella nostra esperienza, la via giusta per una adeguata e moderna soluzione del problema cataratta, consentendo al paziente di avvicinarsi all'intervento con serenità, senza i timori di un tempo e con la certezza di ottenere un trattamento allo stato dell'arte. I cristallini di ultima generazione possono addirittura consentire di eliminare la necessità di occhiali restituendo al paziente una visione ormai dimenticata da tempo.

CATARATTA GIOVANILE E GENETICA