Il corpo vitreo e i corpi mobili vitreali

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Il corpo vitreo e i corpi mobili vitreali

03-02-2014 - scritto da Dr. Giorgio Pacelli

Il corpo vitreo e i corpi mobili vitreali

Il corpo vitreo è il tessuto connettivo di sostegno della cavità posteriore del globo oculare che rappresenta circa i due terzi del volume oculare ed è delimitato da strutture diverse con le quali contrae aderenze:postero-lateralmente con la retina ed anteriormente con il cristallino ed altre strutture.

E’ un tessuto connettivo gelatinoso trasparente, non vascolarizzato e circondato da una membrana. E' Costituto per il 99% da acqua e per il restante 1% da impalcatura di fibre collagene sospese in una rete di glicosaminoglicani (proteine legate a zuccheri) e addensate dall’acido ialuronico, cellule vitree (ialociti), elettroliti, etc.
i “corpi mobili vitreali” detti “mosche volanti” (miodesopsie) sono opacità del vitreo, risultato di fenomeni ossidativi delle proteine in esso contenute; determinano un disturbo visivo caratterizzato dalla sensazione di vedere oggetti scuri di varia forma percepiti meglio guardando su sfondi chiari o luminosi che fluttuano sospese in un liquido trasparente e sfuggono quando si cerca di fissarli.

Possono presentarsi sotto forma di punti, anelli, macchie, filamenti, “mosche volanti”,  "ragnatele”.
Vedere dei corpi mobili significa che il vitreo sta subendo trasformazioni della sua struttura. Infatti le miodesopsie  sono causate dal deterioramento della microstruttura gelatinosa del corpo vitreo conseguente all’età e ad altre concause quali miopia, traumi oculari, disordini del metabolismo, etc.

Le degenerazioni del corpo vitreo legato all’età iniziano a 20-30 anni ma si manifestano clinicamente soprattutto dopo i 40-50 anni. Nei soggetti miopi i segni clinici sono anticipati di almeno dieci anni. La degenerazione del vitreo inizia con la fluidificazione della componente gelatinosa che porta alla formazione di lacune vitreali.
Le fibre collagene che delimitano tali lacune tendono a frammentarsi e formare filamenti di forme diverse, talora intrecciati tra loro, che fluttuano all’interno delle lacune stesse. Queste fibre collagene, ammassate o meno , proiettano un’ombra sulla retina e vengono percepite come corpi mobili vitreali.

Se la liquefazione vitreale progredisce si verifica una perdita della funzione meccanica di sostegno del corpo vitreo. Il passo successivo è rappresentato dalla riduzione di volume del vitreo per contrazione delle fibre collagene che porta infine ad un distacco progressivo del vitreo dalla retina. Questo fenomeno è indolore ma finché non c’è ancora un distacco completo del vitreo, durante i movimenti oculari, la retina può subire trazioni nei punti dove il vitreo è ancora aderente. Ciò determina la percezione di piccoli flashes o lampi luminosi periferici che normalmente sono sempre localizzati nella stessa zona e sono maggiormente visibili al buio.

Riconosciamo principalmente 4 meccanismi per la formazione dei corpi mobili vitreali:
1. Emorragia
2. Liquefazione (sineresi)
3. Opacizzazione
4. Coartazione (restringimento).

Quando il Corpo Mobile si forma per Coartazione del vitreo separandosi dalla testa del nervo ottico, lasciando il cosiddetto “ Anello di Weiss” nel vitreo medio centrale, la possibilità di riassorbimento è molto limitata, ma questo tipo di Floater è quello che ha le maggiori probabilità di essere completamente vaporizzato con lo Yag laser, sia per la sua consistenza che per il fatto di trovarsi equidistante dalla retina e dal cristallino.

Cosa fare in caso di comparsa di miodesopsie? In tutti i casi si consiglia di rivolgersi ad un medico oculista per un attento esame clinico, necessario anche per escludere altre malattie che possono portare alla formazione di corpi mobili vitreali. Non è pericoloso ma è un sintomo da non sottovalutare.

All'esordio dei sintomi o per variazioni degli stessi è consigliabile una visita oculistica per la valutazione del fundus oculi e dei relativi rapporti con la gelatina vitreale. Se i corpi mobili sono associati a flash luminosi è una situazione potenzialmente ancora più  pericolosa, in quanto può significare che la retina è sottoposta a trazioni da parte del vitreo. Nella maggior parte dei casi il vitreo si stacca dalla retina senza alcun sintomo, altre volte stimola la retina ma alla fine si stacca senza traumi. In una piccola percentuale di casi, il vitreo staccandosi dalla retina la strappa causando rotture retiniche che se trascurate portano al distacco di retina.

Nella maggior parte dei casi se si interviene tempestivamente basta un trattamento laser per saldare la rottura, se si aspetta troppo è possibile che la retina si stacchi. Attualmente non esistono farmaci specifici per il trattamento delle miodesopsie. Molti prescrivono Integratori, ma non ci sono studi scientifici che ne dimostrino l’utilità nella cura delle Miodesopsie ed io che sono un convinto prescrittore di integratori ritengo che sono quelli dall'efficacia meno dimostrata.

L’asportazione chirurgica (vitrectomia) è in grado di eliminare le miodesopsie ma questa procedura è sicuramente sproporzionata, non solo per i rischi che essa comporta (cataratta, rottura o distacco di retina), ma anche perché appare ingiustificato privare per sempre l’occhio delle funzioni del vitreo.

Vi sono, comunque, dei consigli da seguire per alleviare il disagio e per rallentare l’evoluzione della degenerazione vitreale. Innanzitutto occorre avere un atteggiamento “positivo” che può aiutare moltissimo nel convivere con questo disturbo. Se il paziente fa si che i corpi mobili rappresentino una ossessione il problema diventerà più grave di quello che è  soprattutto da un punto di vista psicologico. Dovrebbe invece cercare di ignorarli e confidare nella capacità di adattamento del cervello di “sopprimere” queste immagini.

Inoltre, è consigliabile seguire una dieta ricca di frutta e verdura e povera di grassi animali e bere molta acqua per contrastare la deplezione della componente acquosa del vitreo. A tal fine sicuramente intelligente e' un integratore tra quelli prescrivibili che è' dispensato avvitando un tappo contenente l'integratore ad una bottiglietta di acqua minerale. In alcuni casi i corpi mobili sono talmente piccoli da non arrecare fastidi visivi, ma in certe persone possono causare un fastidio od un grave problema nella visione e, se non si localizzano troppo vicino ad altre strutture oculari, un laser può solitamente vaporizzarli o romperli in corpi mobili più piccoli e meno evidenti o farli spostare in una zona al di fuori dell’area visiva centrale.

Tecnica Yag Laser
Il trattamento dei Floaters con lo Yag è attualmente il trattamento di scelta quando questi sono visibili e distanti dalla retina e dal cristallino. Si praticano principalmente 3 tecniche di base: la Vaporizzazione, la Delocalizzazione e l’Assottigliamento.

La Vaporizzazione consiste nel colpire direttamente le fibrille che formano i corpi mobili con il laser trasformandoli in gas. La tecnica è semplice, non dolorosa e dura dai 10 ai 30 minuti. Dopo alcune instillazioni di un collirio anestetico, viene posta sull’occhio una speciale lente a contatto. Il fascio del laser viene poi utilizzato per trattare i Corpi Mobili. Quando il laser colpisce il bersaglio, si avverte un piccolo lampo di luce ed un suono a schiocco. Frequentemente può essere necessario più di un trattamento per ottenere il miglior risultato e, in rari casi, il Floater non può essere vaporizzato, assottigliato o spostato.

Lo scopo della procedura è solo quella di eliminare le opacità presenti nel vitreo. Il vitreo stesso non viene rimosso. Se il vitreo del paziente è offuscato o striato, il laser non può cambiarlo.
Se il paziente ha molti corpi mobili, non si potrà rimuoverli tutti con un ragionevole numero di colpi e In questo caso l’obiettivo sarà quello di ottenere un miglioramento significativo.

Complicanze
Sono molto improbabili, ma in teoria può verificarsi: emorragia; rottura o distacco della retina; danneggiamento del cristallino con conseguente opacità isolate o cataratta; danneggiamento o rottura della capsula che contiene il cristallino con conseguente cataratta complicata; danneggiamento della lentina intraoculare, se presente; glaucoma (pressione dell’occhio elevata).

Studi Scientifici pubblicati sul trattamento laser Yag delle miodesopsie
Esiste uno Studio di ricerca su efficacia  e sicurezza del trattamento con lo yag laser che è stato condotto dal Dott. Karickoff. Effettuato su 200 pazienti in un anno. Questo studio, certificato dalla U.S. Food and Drug Administration ed eseguito con le linee guida della FDA ha dimostrato un rischio non significativo di questo tipo di trattamento. I risultati sono stati: successo nel 95% dei pazienti e nessuna complicanza significativa.mUno Studio più recente presentato al Congresso Mondiale di Berlino nel 2010 dal Dott. Scott Geller, Fort Lauderdale Florida: in 207 occhi di 159 pazienti trattati con lo Yag laser per i Corpi Mobili, dopo 8 mesi, non ci sono state complicanze. In 6 occhi c’è stato solo un aumento transitorio della pressione oculare che è ritornata nella norma senza aver arrecato alcun danno all’occhio.

Allo stato dell'arte attuale non esiste un trattamento medico delle miodesospie. I corpi mobili sono aggregati fibrillari di collagene, nella sua composizione partecipano anche alcune cellule di naturale linfatica e macrofagica
Allo stato attuale delle conoscenze, i farmaci proteolitici già disponibili non sono indicati (il farmaco microplasmina "Ocriplasmin"  Thrombogenics ha infatti altre indicazioni) in quanto non sono prevedibili gli effetti di enzimi proteolici introdotti nel vitreo a concentrazioni (necessariamente elevate) tali da provocare la dissoluzione dei corpi mobili.  Non sono note le intenzioni dell’azienda su un’eventuale sviluppo della microsplasmina come vitreolitico per le miodesopsie. Questo in considerazione anche del fatto che il distacco del vitreo promosso dalla microplasmina, puó di per se causare nuove miodespopsie.

Per quanto riguarda l’attivazione della fagocitosi macrofagica che possa svolgere funzione di spazzino dei corpi mobili vitreali siamo a livello di mera utopia farmacologica. Ricordiamoci, infatti, che ci troviamo all’interno di un compartimento che è fisiologicamente protetto per evitare ogni stimolo immunitario. La risposta immunitaria intraoculare è sempre associata a gravi conseguenze funzionali per l’apparato visivo.

Se il corpo mobile, o i corpi mobili, sono molto densi e grandi da avere un impatto sulla funzione visiva, la soluzione migliore per efficacia e sicurezza è, senza alcun dubbio, la vitrectomia. Nel prossimo futuro l’associazione di vitrectromia minimamente invasiva con sostanze vitreolitiche potrebbe ridurre le complicanze dell’intervento ed ampliare il numero di soggetti elegibili per questa procedura chirurgica. Lo Yag laser in specifiche e limitate indicazioni è un’opzione alternativa, ma è solo apparentemente meno pericolosa. Infatti, il rischio è concentrato soprattutto per i casi in cui le miodesopsie determinano il maggior fastidio ed è anche spesso inefficace in quanto non dissolve completamente le fibrille, ma le spezza e le sposta dall’asse ottico. Non dimenticate che alcune volte importanti  patologie oculari (in primis, il distacco di retina, ma anche altre malattie tipo uveite ) si possono nascondere dietro la percezione di corpi mobili: tali malattie potrebbero essere diagnosticate precocemente e quindi essere prontamente trattate se al sintomo viene dato il corretto significato.

Pertanto, alla prima insorgenza di una mosca volante, oppure al loro intensificarsi, un’accurata visita specialistica con esame del fondo oculare in midriasi è assolutamente imprescindibile. Spesso il distacco del vitreo è un processo che dura per 30-40 giorni o anche più, pertanto è utile eseguire una visita di controllo 15/30 giorni dopo la diagnosi. Io raccomando inoltre di limitare al massimo i movimenti bruschi del capo per lo meno fin quando persistono i lampi.

Fatto questo, il rischio di problemi a carico dell’apparato oculare è sotto controllo e possiamo concentrarci sulla riduzione del disagio che le miodesopsie comportano. Attribuire alle miodesopsie una differente importanza patologica, inclusa la paura che possano aumentare e alterare significativamente la funzione visiva, è totalmente sbagliato.

In tal modo, abbiamo correttamente distinto le miodesopsie patologiche o sintomatiche, da quelle che possono essere considerate benigne.

Raramente, quest’ultime, che pur rappresentano la stragrande maggior parte delle miodesopsie lamentate dai pazienti (circa la metà degli individui esperimenterà nel corso della vita la percezione di una miodesopsia), rappresentano un significativo disturbo funzionale per la visione, limitandosi il piú delle volte ad essere un fastidio che non deve essere sopravvalutato, né deve comportare ansia o depressione, come purtroppo spesso avviene.
Consigli per  prevenire la formazione o il peggioramento delle miodesopsie ecco alcuni accorgimenti utili: bere molto (almeno 2 litri al giorno), evitare improvvise disidratazioni (per es. saune prolungate) in situazioni o in condizioni ambientali sfavorevoli (per esempio durante prolungati sforzi fisici, viaggi in zone tropicali, ecc.) bere ancora di piú e fare uso di integratori salini, condurre un’alimentazione bilanciata, evitando diete dimagranti estreme.

Infine, qualche lettura, per i piú curiosi e per i piú ostinati a trovare una terapia alle miodesopsie:

Roufail ED, Polkinghorne P. Vitreous floaters. Compr Ophthalmol Update. 2006 Jul-Aug;7(4):171-7.
Tan HS, Mura M, Lesnik Oberstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters.Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-8. Epub 2011 Mar 31.
J Sebag. Floaters and the quality of life. Am J Ophthalmology, 2011; 152,1:2-4
Van Ginderdeuren R., Stalmans P.,Van Calster J. Histology of vitreous floaters, after removal by pars plana vitrectomy. Acta Ophthalmologica, 2010;88:
Abdelkawi S A, Elawadi A I. Liquefaction of the Vitreous Humor floaters is a Risk Factor for Lens Opacity and Retinal Dysfunction. Journal of American Science 2011; 7(12):927-936
 



Profilo del medico - Dr. Giorgio Pacelli

Nome:
Giorgio Francesco Pacelli
Professione:
Medico Ospedaliero
Occupazione:
Oculista
Specializzazione:
Oftalmologia
Contatti/Profili social:


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