Le diverse forme di glaucoma, i sintomi principali, gli esami a cui sottoporsi

Il glaucoma: cos'è, quali sono gli effetti e come individuarlo in tempo

Cos'è il glaucoma
Per glaucoma si intende un gruppo eterogeneo di malattie, molto diverse tra loro, in cui la pressione endoculare è sufficientemente elevata per danneggiare la visione.

Frequenza e importanza del glaucoma
Secondo recenti stime, in Italia sono circa 550.000 i pazienti accertati (in pratica il 2% della popolazione italiana sopra ai 40 anni). L'incidenza aumenta con l’età, interessando più del 10% dei soggetti sopra i 70 anni; il glaucoma è responsabile di circa 4.500 nuovi casi l'anno di cecità (1 nuovo caso di cecità ogni 2 ore) e attualmente si stima vi siano 200.000 persone non vedenti per questa patologia nel nostro paese.

La pressione intraoculare
All'interno dell’occhio viene prodotto un liquido (l'umore acqueo) che defluisce attraverso particolari strutture (il trabecolato e il canale di Schlemm) poste nell'angolo tra la faccia posteriore della cornea e l'iride (fig. 1). Ogni ostacolo alla fuoriuscita dell'umore acqueo dall'occhio fa aumentare la pressione intraoculare.


Fig. 1: le strutture dell'occhio nell'angolo tra la faccia posteriore della cornea e l'iride

Le diverse forme di glaucoma
Il glaucoma ha forme profondamente diverse tra loro, che necessitano di un diverso trattamento:
1) Glaucomi ad angolo aperto
2) Glaucomi ad angolo chiuso
3) Glaucomi congeniti

Il glaucoma ad angolo aperto è la forma più frequente, caratterizzata da un progressivo, lento aumento della pressione intraoculare per un intasamento delle strutture filtranti deputate a far uscire l’umore acqueo dall’occhio.

I sintomi principali del glaucoma e la diagnosi
I sintomi principali del glaucoma sono:
- aumento della pressione oculare (non sempre presente)
- escavazione della papilla ottica
- alterazioni del campo visivo

Caratteristica fondamentale di questa patologia è il fatto di essere praticamente asintomatica fino agli stadi tardivi e, sebbene il danno al nervo ottico sia prevenibile, una volta che questo si è instaurato non vi è possibilità di recupero funzionale. E’ evidente che in questo caso la prevenzione della progressione del danno assume un valore fondamentale sia dal punto di vista della qualità di vita dell’individuo affetto che da un punto di vista socioeconomico, stante l’elevato costo di questa patologia. Essendo una malattia familiare è importantissimo il controllo dei familiari del paziente.

La diagnosi si basa sulla presenza di uno o più tra i segni principali sopra esposti (aumento della pressione oculare, escavazione della papilla ottica, difetti del campo visivo).

La pressione oculare nei pazienti con glaucoma
Può lasciare perplessi il fatto che l’aumento della pressione oculare, rispetto ai valori medi della popolazione, non sia sempre presente. Ciò può sostanzialmente accadere per due motivi. ll primo è che nei pazienti glaucomatosi si possono avere marcate oscillazioni dei valori della pressione intraoculare (anche 15 mmHg nella stessa giornata). Tali oscillazioni si possono identificare con la esecuzione di una curva tonometrica (misura della pressione oculare ogni 2 ore durante il giorno) (fig. 2). Poiché la variazione dei valori pressori si ripete con la stessa modalità tutti i giorni (ritmo circadiano), è opportuno eseguire le misurazioni nei successivi controlli nel momento in cui la pressione stessa è risultata massima nella curva.


Fig. 2: curva tonometrica in soggetto glaucomatoso

Il secondo motivo per cui può non esserci aumento della pressione oculare è che la suscettibilità alla pressione oculare varia molto da persona a persona: vi sono soggetti che sopportano pressioni maggiori di 25 mmHg e soggetti che hanno progressione della malattia con valori di 12 mmHg o meno; la suscettibilità può inoltre variare, generalmente in peggio, con l’invecchiamento. Per tale motivo:
- il rilevo di una pressione oculare nei limiti della “norma” non esclude diagnosi di glaucoma e, nel sospetto, gli accertamenti vanno completati con altri esami
- la pressione ideale per ogni persona viene definita empiricamente; in pratica quando si esegue un esame del campo visivo, se non si osserva un peggioramento, si presume che i valori pressori presentati dal paziente nel periodo trascorso dall’ultimo campo visivo siano valori che lo stesso paziente può sopportare e che pertanto non sia necessario modificare la terapia

L’esame della papilla ottica
La papilla ottica (quella porzione del nervo ottico visibile con l’esame oftalmoscopico) si può esaminare direttamente (fig. 3) oppure con particolari apparecchi computerizzati (HRT, OCT) che posseggono un data base con i dati di molti soggetti normali e che per confronto danno una indicazione sulla normalità o meno della papilla ottica esaminata. Tali apparecchi sono anche utili nel follow-up dei pazienti.


Fig. 3: escavazione glaucomatosa della papilla ottica

L'osservazione diretta della papilla ottica durante la visita oculistica è di fondamentale importanza e consente, nella massima parte dei casi, di individuare quei pazienti con glaucoma che hanno la pressione intraoculare nei cosiddetti limiti della norma.

L’esame del campo visivo nei pazienti con glaucoma
Il danno funzionale è la conseguenza diretta del danno anatomico e compare dopo che almeno il 40% delle fibre nervose del nervo ottico sono scomparse. Da un punto di vista del paziente è avvertito ancora più tardivamente, in quanto può essere compensato dal campo visivo dell’occhio controlaterale. Negli stadi terminali si arriva ad un campo visivo molto ristretto (anche < di 5°) che impedisce al paziente stesso di muoversi in ambienti a lui sconosciuti; poi anche l’ultimo residuo di visione scompare e si ha la cecità (fig. 4).


Fig. 4: vari difetti di tipo glaucomatoso del campo visivo. In basso a destra lo stadio preterminale

Per l’esame del campo visivo si usano apparecchi computerizzati che non solo si accertano automaticamente della validità del test ma permettono un controllo automatico della eventuale progressione; a tale scopo è opportuno ripetere l’esame del campo visivo sempre con la stessa tipologia di apparecchio e con la stessa metodica.

E’ importante ancora una volta sottolineare come nella storia naturale della malattia il danno funzionale sia avvertito solo tardivamente dal paziente, si passa infatti da uno stadio in cui la malattia non è riconoscibile neppure dal medico, ad uno stadio in cui è asintomatica ma riconoscibile dallo specialista, fino allo stadio in cui le alterazioni funzionali vengono avvertite dal paziente (fig. 5).


Fig. 5: la storia naturale della malattia glaucomatosa

Quanto esposto rende conto della necessità di accurati controlli periodici nei pazienti glaucomatosi e nei soggetti a rischio di sviluppare questa patologia.

Prof. Marco Nardi
Ordinario di Malattie dell’Apparato Visivo
Direttore Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Università di Pisa
Presidio Ospedaliero di Cisanello, edificio 29
Via Paradisa 2, 56124, Pisa
prof.nardi.intramoenia@gmail.com
per prenotazioni tel. 050 995272