Tecniche di riabilitazione per l’incapsulamento e l’asimmetria dell’impianto protesico mammario.

L'importanza della fisioterapia precoce post intervento per la simmetria del seno e la mobilità della capsula mammaria.

La chirurgia ricostruttiva fa in modo, ogni giorno di più, che la donna con un carcinoma mammario possa percepire il suo seno con una forma e consistenza quasi uguale all’altro, e questo grazie alle nuove esperienze nel campo della ricostruzione della capsula mammaria.

Ricostruzione della capsula mammaria con il trapianto di grasso autologo

La tecnica avanzata del trapianto di grasso autologo (TGA) permette, dopo una mastectomia o una quadrantectomia, che si possa impiantare il grasso della paziente stessa. Il grasso viene tolto dalle cosce o dall’addome e viene iniettato sulla regione toracica (solco mammario, sopra il muscolo pettorale) per:

• Ricreare la capsula mammaria laddove non si possa inserire una protesi mammaria
• Correggere gli inestetismi dopo l’intervento, laddove l’impianto presenti avvallamenti cutanei

Il trattamento viene eseguito in varie fasi, tenendo conto delle condizioni della paziente e calcolando il rischio di insorgenze di metastasi o recidive, in modo tale che l’iniezione di piastrine e plasma contenute nell’adipe, non presenti rischi per la paziente. 

La tecnica del TGA è stata studiata e perfezionata in modo tale che la donna che subisce un cancro al seno non solo possa avere la percezione della ghiandola mammaria, ma che nell'osservazione e nella palpazione abbia una immagine più sicura di sé. 

Da un punto di vista estetico, la ricostruzione plastica del seno non sempre può essere risolutiva. Molto dipende dalla struttura che presenta il muscolo pettorale. E poi ogni paziente ha una sua costituzione fisica e una storia clinica, bisogna tenere anche conto del tipo di tumore, delle malattie pregresse, dello stato generale della paziente, dell'invasione di tessuti e organi e delle terapie mediche a cui deve sottoporsi (ad esempio la radioterapia); in base a tutti questi fattori verrà ricostruita la capsula. 

Dopo l’intervento chirurgico ci sarà la scomparsa dell’edema post operatorio, e si deciderà se è il caso de intervenire con la tecnica del TGA in modo tale che, se la paziente presentasse degli avvallamenti, possano essere corretti con la tecnica del lipofilling. 

Le possibili complicanze della ricostruzione plastica del seno

Le complicanze che possono insorgere dopo la ricostruzione plastica sono l’incapsulamento e l’asimmetria della protesi mammaria. Nell’incapsulamento della protesi, i fattori che provocano questo fenomeno possono essere:

• Il tessuto fibroso che avvolge la mammella, la pelle, gli effetti della radioterapia, malattie cutanee pregresse, la elasticità del tessuto e l’aumento di peso
• La rimanenza del residuo cicatriziale che con il passare del tempo avvolge la capsula, imprigionandola in modo tale che perda la totale o parziale mobilità presentando una consistenza dura e dolente
• Un’altra causa dell’infiammazione della capsula può essere la presenza di un batterio che può essere presente nello stesso catetere che la paziente porta in sala operatoria e che comporta la rimozione totale dell’impianto (1)

La capsula può essere troppo rigida, più alta dell'altra, più grande o più piccola. Quando si presenta un fattore di questo tipo si deve intervenire chirurgicamente per procedere alla rimozione e alla sostituzione dell'impianto protesico mammario.  

L'aumento di peso può comportare degli effetti negativi sull’asimmetria fra i due seni

Tra le sue strutture, la ghiandola mammaria ha una componente di tessuto adiposo che muta con il passare del tempo sia per il invecchiamento sia per la variazione di peso della paziente, che può perdere elasticità e contribuire alla ptosi (cedimento della mammella). Chiaramente se si dovesse effettuare una mastectomia verrà tolta tutta la struttura mammaria e rimarrà un solco dove poi verrà eseguito l’impianto con capsula e lipofilling. 

Il peso corporeo della paziente è molto importante, ingrassare e dimagrire può portare degli effetti negativi sull’asimmetria fra i due seni, se la paziente ha un aumento di peso, aumenterà anche il peso del seno a causa della componente di adipe che circonda la mammella. 

Costituzione della ghiandola mammaria da Dominici L., chirurgia plastica della mammella, Piccin Nuova Libraria, Padova,1989

L'importanza della fisioterapia precoce post intervento

La fisioterapia precoce può essere un sostegno efficace appena la paziente è in condizione di seguire un trattamento fisico e consiste nel massaggio manuale, linfotaping e ginnastica isometrica e correzione della postura. Il drenaggio linfatico e il linfotaping dopo la ricostruzione non soltanto favoriscono all’eliminazione dell’edema locale al seno ma facilitano anche il movimento della capsula, liberandola dei residui fibrotici che essa può presentare. 

La compressione esercitata dai liquidi sull’impianto, quando non vengono eliminati, può creare immobilità all’impianto stesso, causando anche una asimmetria nel seno ricostruito. 

In questa fase, oltre che seguire una terapia con dei massaggi circolari, si segue della ginnastica isometrica per il muscolo pettorale e per il gruppo di muscoli dell’articolazione scapolo omerale con la respirazione cercando di spingere il diaframma verso l’addome in modo tale che riprenda elasticità e funzionalità per sostenere la capsula. 

La fisioterapia: una riabilitazione fisica, ma anche psicologica e comportamentale

Nella fase post intervento chirurgico il coinvolgimento della paziente è molto importante. Tante donne vivono una fase di rifiuto per la perdita del seno e a volte non riescono a toccare la zona ferita, quindi per fisioterapia si intende anche cercare di coinvolgere le pazienti ad eseguire degli automassaggi, così pure fare la ginnastica a casa e favorire l’avanzamento della terapia.      

L'importanza della corretta alimentazione dopo l'intervento

Educare e informare una donna con un cancro al seno non è un compito facile, ma loro passano molte ore in riabilitazione e il fisioterapista ha il privilegio di interagire con loro ascoltandole e indicando i migliori consigli per il futuro benessere fisico e psichico, tra cui l'educazione alimentare. Non è compito della figura del fisioterapista dare una dieta, ma lo è spiegare i motivi per cui l’aumento o la diminuzione del peso corporeo possono contribuire all'asimmetria o all’incapsulamento della protesi mammaria. 

La paziente oncologica, che già vive uno stato emotivo di grande fragilità, è sottoposta a continui mutamenti fisici dal momento dell’intervento e fino alla fine delle cure stabilite dal protocollo medico. Può avere dolori articolari, muscolari e rigonfiamenti delle mani e piedi come del tronco e dell’addome con variazioni di peso e tutti questi fattori aumentano il rischio che l'alimentazione diventi l’ultimo dei suoi pensieri. Eppure la nutrizione funzionale è importantissima, perchè l’assunzione del cibo cambia e modifica ogni cellula dei nostri organi, questo significa che ad ogni pasto possiamo modificare il nostro corpo andando verso la salute o verso la malattia. Tutto dipende da quello che mangiamo (2).

Il grasso che si deposita nell’addome si deposita anche nella circonferenza del seno o del solco rimanente dopo l’asportazione della mammella. Se il grasso corporeo aumenta, ci sarà anche un aumento del seno omolaterale e controlaterale. Ma mentre il seno sano ha una mobilità autonoma, il seno con la protesi no, sia per la sua composizione sia per i punti che la fissano alla parete toracica e al muscolo. L'adipe può arrivare a coprire la capsula e avvolgerla, privandola del movimento che ha dentro l'incavo mammario. Quando questo accade, occorre rimuovere l’impianto e scavare ulteriormente nel tessuto adiposo per togliere la placca fibrosa che impedisce il movimento e liberarla. E questo può comportare la formazione di un ulteriore spazio che può determinare una asimmetria aggiuntiva fra i due seni. 

L'educazione fisio-psico-oncologica dopo una neoplasia mammaria permette di informare e seguire la paziente in modo globale, così da offrirle un maggior benessere sia a livello igienico sanitario che a livello estetico. La tecnica dell’automassaggio e la rieducazione alimentare possono evitare non pochi disagi alle donne che vivono questa malattia, e molto dipende dalla sensibilità dell'operatore sanitario che ha la responsabilità di seguire la terapia di fare arrivare il concetto di autostima e valorizzazione tramite la cura fisioterapica a tutte le donne che hanno perso una parte così importante di sé.

Bibliografia:

1) Modena S. Trattato di senologia, Piccin 2006 (Padova) pag. 647

2) Sara Farnetti, medico internista nutrizionista per la dieta B Funzionale, (Roma 2016)

Mft. Stella Maris Glowinski, Massofisioterapista (Ministero della Sanità Pubblica, Protocollo n° 62112, Registro DGPROF), Referente del dott. Stefano Martella, primario di chirurgia plastica generale ricostruttiva dell’Ospedale San Raffaele di Milano.

stella.glowinski@gmail.com

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