Nella maggior parte dei casi interessa un solo occhio.

Si tratta di un’infiammazione del nervo ottico, che colpisce generalmente i giovani adulti tra i 18 e 50 anni.

Nella maggior parte dei casi interessa un solo occhio. Nei pazienti ultracinquentenni si presenta spesso sotto forma di “neuropatia ottica ischemica” nella forma artritica e non artritica: si differenziano tra loro solo per la VES che, nel primo caso, risulta molto più elevata; entrambe le forme sono caratterizzate da una perdita della visione più repentina, da mal di testa, dolore del cuoio capelluto, arteria temporale palpabile. [/B]
Terminologicamente soltanto le neuropatie infiammatorie dovrebbero conservare la denominazione di neurite ottica, essendo ancora oggi definita la neurite ottica anteriore, come papillite, mentre la neurite ottica posteriore corrisponde alla neurite retrobulbare.
La neurite ottica è in sostanza un’infiammazione del nervo ottico.
Quest’ultimo,pur essendo soltanto una continuazione del sistema nervoso centrale viene considerato facente parte di esso. Ciò comporta che un danno al nervo ottico produrrebbe una cecità irreversibile (almeno in teoria) poichè incapace di rigenerazione. Non volendo entrare troppo nello specifico dell’anatomia di questa parte del corpo, la descriveremo in breve in funzione di ciò che ci interessa. Il nervo ottico è un insieme di fibre nervose avvolto da una sottile membrana, detta guaina, che parte dal polo posteriore del bulbo oculare fino ad arrivare nella cavità cranica. Esso ha il compito di trasmettere al cervello gli impulsi elettrici che recepisce dalla retina.
La neurite ottica può colpire la parte anteriore del nervo, prendendo il nome di “papillite”, oppure la parte posteriore, prendendo il nome di “neurite retrobulbare”.

Osservando l’occhio nei due diversi casi di infiammazione possiamo notare che nel primo si presenta un edema, ovvero un rigonfiamento della papilla, mentre nel secondo caso la papilla non ha nessuna alterazione dallo stato normale.

 

 

Sezione del nervo ottico a livello papillare
(da Rauber Kopsch).
1) escavazione della papilla ottica;
2) arteria centrale della retina;
3) vena centrale della retina;
4) lamina cribrosa della sclera;
5) guaina piale;
6) guaina aracnoidale;
7) guaina durale;
)sclera;
9) coroide;
10) retina.
La NORB può essere causata sia da un’infiammazione dovuta a fattori esterni (in questo caso la neurite è curabile), sia da una predisposizione genetica al suo sviluppo (la neurite non è curabile). In ogni modo la neurite pu`o colpire entrambi gli occhi o solamente uno dei due (neurite monoculare).


Neuropatia ottica edematosa o anteriore
E' la papillite o "swelling of the optic disc" degli anglo-sassoni. Rappresenta tra il 20% ed il 40% delle neuropatie infiammatorie. L'edema è più o meno marcato senza che esista una correlazione tra la sua imponenza e la severità della riduzione dell'acutezza visiva o del campo visivo. Si può trattare di semplice iperemia papillare per dilatazione dei capillari superficiali con perdita della nitidezza dei contorni della papilla o di un edema papillare evidente, con rigonfiamento del disco con dilatazione massiccia e microaneurismi a livello dei capillari epipapillari, ed emorragie a fiamma sotto e peripapillari. L'edema può interessare solo un settore papillare. Per quanto riguarda la perimetria, ai deficits che traducono la sofferenza delle fibre ottiche, si associa un ingrandimento dell'area di Mariotte, legata all'edema papillare. L'angiografia dimostra un visibile aumento dei capillari epi e peripapillari e la presenza di microaneurismi. La fluorescenza tardiva e persistente della papilla con la diffusione peripapillare del colorante e il riempimento di un eventuale distacco di retina neuro-sensoriale peripapillare, può giungere sino al polo posteriore.
Neurite ottica posteriore o retrobulbare
La papilla è oftalmoscopicamente e angiograficamente normale. Anche se recentissime osservazioni in tomodensitometria e in fluorometria denotano una alterazione della barriera emato-oculare.
Bisogna intanto che mi comunichi di che forma stiamo parlando e poi se ha fatto esami di diagnostica strumentale radiotomografica(TAC;RMN encefalica e dei nervi ottici).

All’esame del fondo oculare il medico oculista può riscontrare la testa del nervo ottico (papilla) rigonfia associata ad emorragie circostanti; ma la papilla può essere normale nel caso in cui si tratti di una neurite ottica retrobulbare. Necessario per la diagnosi è, comunque, l’esame del campo visivo. Per le neuriti ottiche sono utili indagini diagnostiche sono la fluorangiografia e i potenziali evocati visivi (PEV).

Si impiegano steroidi per via sistemica, meglio se per endovena; recentemente, infatti, tale somministrazione si è dimostrata più efficace rispetto a quella per bocca se si effettua nei primi giorni dopo la comparsa dell’infiammazione.

NEURITE OTTICA RETROBULBARE(NORB)
Nella neurite ottica retrobulbare spesso la rapida perdita della vista (simile a quella che si verifica nella papillite) e il dolore, avvertito con il movimento dell'occhio, sono i sintomi principali. A differenza della papillite, il fondo generalmente appare normale, anche se è possibile osservare occasionalmente una lieve iperemia del disco ottico. La remissione spontanea, con il ripristino del visus normale si può verificare in 2-8 sett. In alcuni casi rimane uno scotoma centrale e un certo pallore della porzione temporale del disco. Nella maggior parte dei casi, c'è un miglioramento ma non un ritorno alla normalità. Sono frequenti le ricadute, specialmente nella sclerosi multipla. Ogni ricaduta aumenta il danno alla vista residua e il pallore della porzione temporale del disco; le conseguenze possono essere atrofia ottica e cecità totale e permanente.
L'esame obiettivo oculare è sostanzialmente normale, anche se i riflessi pupillari possono apparire torpidi nell'occhio interessato.
Il dato più significativo è la riduzione più o meno marcata del visus come sopra scritto.
L'esame del campo visivo evidenzia spesso un'area scotomatosa generalmente centrale e i test per il senso cromatico risultano alterati.
Un esame molto utile è la registrazione dei potenziali evocati visivi (PEV) che appaiono di ampiezza ridotta e con latenza aumentata a causa del ritardo della conduzione nervosa dovuto alle alterazioni delle guaine mieliniche.
La RMN dell'encefalo può scoprire o confermare la presenza di aree di demielinizzazione a carico della sostanza bianca.
Talvolta quando il paziente si rivolge all'oculista riferisce, se richiesto, la presenza di altri sintomi concomitanti o pregressi, a cui magari non aveva prestato attenzione (ad esempio parestesie e/o senso di pesantezza agli arti, disturbi uditivi...), che possono fornire utili indicazioni circa il sospetto di malattia demielinizzante.
Il ogni caso è necessaria, a completamento delle indagini, la consulenza del neurologo che potrà rilevare eventuali segni neurologici associati e prendere in carico il paziente per terapie specifiche.
La terapia con corticosteroidi deve essere condotta da un neurologo o da un oftalmologo a causa del complesso rapporto tra la dose di corticosteroidi e il miglioramento della visione, le recidive di neurite ottica e il grado di sviluppo della sclerosi multipla. Da sola, la risposta ai corticosteroidi PO può provocare un aumento del grado di recidiva della neurite ottica.
OTTICOPATIA ALCOOL-TABAGICA
AMBLIOPIA TOSSICA (Ambliopia nutrizionale)


Riduzione dell'acutezza visiva, probabilmente dovuta a una reazione tossica della porzione orbitaria del nervo ottico (fascio papillomaculare).

Le caratteristiche dell'ambliopia tossica sono sovrapponibili a quelle della neurite retrobulbare. Generalmente è bilaterale e molto spesso si osserva in pazienti che fanno un eccessivo uso di alcol o tabacco. Nel primo caso, la malnutrizione può essere la reale causa responsabile. I casi di ambliopia da tabacco sono rari. Nel 1992, una epidemia di neuropatia ottica periferica si verificò a Cuba e assomigliava alla neuropatia che colpiva i prigionieri malnutriti in guerra. Sebbene non furono identificati nessuna tossina specifica o deficit nutrizionale, si ritenne che vi fosse un rischio aumentato associato in maniera dose-dipendente con il fumo del sigaro e con l'alto consumo di tapioca. Il rischio inferiore fu riscontrato in pazienti con una dieta ricca di derivati animali e vitamine del complesso B. L'epidemia terminò con la distribuzione alla popolazione di vitamine del complesso A e B, suggerendo che poteva essere stata responsabile l'interazione tra i deficit nutrizionali e le tossine ambientali. Anche il piombo, il metanolo, il cloramfenicolo, la digitale, l'etambutolo e molte altre sostanze chimiche possono danneggiare il nervo ottico.

Sintomi e segni

Nell'arco di giorni o settimane si manifestano calo del visus, fotofobia e fastidio oculare. Uno scotoma centrale o pericentrale, inizialmente piccolo, lentamente si allarga, coinvolgendo sia la fissazione che la macchia cieca (scotoma centrocecale) interferendo progressivamente con la vista. Può diventare assoluto e portare a cecità. Generalmente non si osservano anomalie, ma negli stadi più avanzati della malattia può comparire un certo pallore del disco temporale.

L'ambliopia nutrizionale può presentarsi con altri disordini nutrizionali (p. es., la polineuropatia della sindrome di Strachan e le dermatiti oro-genitali).

Quindi si può rientrare nel più vasto panorama delle NEURITI OTTICHE RETROBULBARI
Neurite ottica retrobulbare.
Viene così indicato un processo morboso a carico del nervo ottico nella sua porzione retrobulbare, caratterizzato da una perdita della funzione visiva al centro del campo visivo in assenza di qualsiasi altra sintomatologia oculare. Come abbiamo già accennato, la caratteristica di questa malattia è l'assenza totale, almeno nelle fasi iniziali, di qualsiasi dato obiettivamente riscontrabile all'esame oftalmoscopico. L'evoluzione della malattia è variabile: in alcuni casi di breve durata e di scarsa intensità si può avere una guarigione totale, in altri casi un forte deficit visivo, in altri si può andare incontro ad atrofia del nervo ottico con perdita totale della funzione visiva e con uno sbiancamento parziale o totale della papilla del nervo ottico.
Eziologia.
Esistono forme che debbono essere indubbiamente legate a un fattore genetico. Infatti con il nome di 'neurite retrobulbare di Leber' si indica una malattia irreversibile, caratterizzata da uno scotoma centrale e, più tardivamente, da una parziale atrofia del nervo ottico che colpisce prevalentemente i maschi all'epoca della pubertà. Oggi si sa che la malattia è trasmessa con un carattere di ereditarietà recessiva. Esistono però altre neuriti ottiche retrobulbari croniche eredo-familiari, che si differenziano da quella di Leber o per le caratteristiche dell'ereditarietà, oppure per l'età in cui si manifestano. Si ritiene che alcune neuriti retrobulbari abbiano un'eziologia virale in analogia con quanto succede in altre malattie delle vie nervose. Infatti una neurite ottica retrobulbare si può avere in occasione di malattie virali. Ben più sicuramente è dimostrata invece l'eziologia tossica di un gran numero di neuriti ottiche retrobulbari.
Neuriti ottiche si possono anche avere nel corso di alcune malattie infettive caratterizzate da una tossiemia, quali la difterite, il tetano, il tifo e soprattutto il botulismo. Il più delle volte, però, la neurite ottica retrobulbare segue l'introduzione di tossici esogeni assunti dal paziente per motivi vari. I tossici possono ad esempio essere assunti per motivi voluttuari, quali soprattutto l'alcool e il tabacco. La neurite retrobulbare cosiddetta 'alcoolnicotinica' è un'acquisizione ormai classica. Oggi si tende ad ammettere che, mentre la nicotina agisce direttamente come causa devitalizzante del nervo, l'azione dell'alcool è indiretta e legata a fattori carenziali vitaminici a loro volta dovuti al fatto che l'alcool interferisce sul metabolismo della vitamina B1, e di altre vitamine del gruppo B. Azione tossica diretta avrebbe invece l'alcool metilico anche nelle piccole quantità contenute in alcuni distillati liquorali di frutta fra i quali il cognac e la grappa. Talvolta il tossico può essere assunto a scopo terapeutico; è il caso di preparati arsenicali, della streptomicina, dell'isoniazide, di sulfamidici, di barbiturici, dell'etanbutano.
Altre volte le neuriti ottiche retrobulbari assumono l'aspetto di malattie professionali come nel saturnismo, cioè nell'intossicazione da piombo, specie nei tipografi; nell'intossicazione da solfuro di carbonio usato nella lavorazione delle fibre tessili artificiali; nell'intossicazione da benzolo, che trova largo impiego nell'industria della gomma. Molte forme di neuriti ottiche retrobulbari sono oggi giustamente attribuite a malattie demielinizzanti come la sclerosi a placche: queste forme sono caratterizzate da uno spontaneo recupero visivo che talora può essere totale, ma con frequenti recidive. Altre forme ancora hanno probabilmente un'origine vasomotoria su base spastica o su base atonica. L'evoluzione della neurite ottica appare variabile e legata alla causa eziologica, alla tempestività dei provvedimenti terapeutici, alle condizioni di nutrizione della retina e del nervo ottico
L’importanza degli oligoelementi presenti nel corpo umano quali coenzimi o cofattori di reazioni enzimatiche, ci ha indotto a considerare il ruolo dello zinco a livello del tessuto nervoso e, più precisamente, il rapporto fra la carenza di tale elemento nel sangue e l’insorgenza della Neurite Ottica Retrobulbare (NOR), cui si accompagnerebbe un abbassamento significativo della zincoemia. Le NOR possono avere un’origine tossica, infiammatoria, essere causate da fenomeni degenerativi o demielinizzanti. Quelle che si riscontrano in maggior percentuale sono provocate da tossici esogeni assunti a scopo voluttario (alcool, tabacco), a scopo terapeutico (chemioterapici, ontalgici), o conseguenti ad esposizione accidentale a sostanze tossiche (malattie professionali). Le forme demielinizzanti vengono ricondotte in genere alla sclerosi a placche e alla malattia di Leber. Lo Zinco prende parte alla formazione di diversi metallo-enzimi ed esercita un’azione stimolante sulla respirazione dei tessuti carenti di vitamina B1.
Nel tessuto nervoso entra nel delicatissimo scambio ionico a livello della membrana, si lega a proteine ed a fosfolipidi, partecipa alla formazione di catene di polipeptidi ed è un forte stabilizzatore delle membrane intracellulari. La deficienza dello Zinco, oltre a compromettere il metabolismo cellulare, lede il meccanismo dei potenziali di membrana. Abbiamo ritenuto interessante condurre una ricerca al fine di valutare la quantità dello Zinco serico in pazienti affetti da NOR alcool-tabagica e da sclerosi multipla si deve controllare inoltre il comportamento del livello zincoemico in rapporto al decorso dell’affezione, valutando statisticamente la eventuale significatività delle variazioni della zincoemia osservati nei casi migliorati clinicamente.
Concludendo, la carenza di zinco indotta dall’etilismo-tabagismo nell’uomo si accompagna a manifestazioni cliniche e ad alterazioni istopatologiche a livello dei vari organi e tessuti, tra cui il tessuto nervoso e il nervo ottico in particolare.
La NOR a patogenesi neurologica, in particolare quella che si osserva nella sclerosi multipla, si accompagna ad una diminuzione del tasso di zinco nel sangue, pur non manifestandosi, in questo caso, alcun meccanismo carenziale. La remissione della sintomatologia clinica si accompagna nell’uomo ad un rialzo del tasso ematico dello zinco, particolarmente significativo nel caso delle forme ad eziologia tossica.
Allo stadio attuale delle ricerche effettuate, non ci è consentito estendere le conclusioni fino ad affermare che qualsiasi NOR (quale ne sia l’eziopatogenesi) comporti una riduzione della zincoemia.


Etanercept: neurite ottica e uveite



In letteratura l’uso di Etanercept e degli altri inibitori del TNF-alfa è stato anche se raramente correlato dal 2001 a patologie oculari di tipo demielinizzante, quali la neurite ottica, e di tipo infiammatorio ( principalmente uveiti ).
Casi di malattie oculari infiammatorie sono stati osservati durante studi clinici e descritti in numerosi case report.

In una revisione della letteratura del 2006 sono stati studiati 12 casi di uveite, 4 di sclerite e 1 di miosite orbitale attribuiti a Etanercept, la maggior parte dei quali è andata incontro a remissione parziale o completa con la sospensione del farmaco.

Una revisione della letteratura del 2007 ha identificato 15 casi di neurite ottica in utilizzatori di inibitori del TNF-alfa ( 8 associati a Infliximab, 5 a Etanercept e 2 ad Adalimumab ).

Un’analisi delle segnalazioni spontanee del periodo 1998-2005 negli Stati Uniti ha rilevato una maggiore associazione tra Etanercept e uveite rispetto agli altri inibitori del TNF-alfa, sia in termini assoluti ( 20 casi da Etanercept, 4 da Infliximab e 2 da Adalimumab ) sia relativamente al numero di soggetti trattati con ciascun farmaco.

Tuttavia, un recente studio caso-controllo francese, che ha messo a confronto pazienti con spondiloartropatia trattati con inibitori del TNF-alfa o con farmaci convenzionali, non ha identificato una correlazione significativa tra uveite ed Etanercept, Infliximab o Adalimumab.

Non è stato ancora chiarito il meccanismo alla base di queste reazioni avverse.
Secondo alcuni Autori gli inibitori del TNF-alfa potrebbero esacerbare le malattie demielinizzanti inibendo l’apoptosi di cellule T potenzialmente autoreattive e innescando, quindi, una risposta autoimmunitaria contro la mielina a livello del sistema nervoso centrale.
Per quanto riguarda l’insorgenza di uveite associata a terapia con anti-TNF-alfa è stato ipotizzato che, in alcuni pazienti, il TNF-alfa non sia la principale citochina responsabile dello stato infiammatorio.
Esperimenti condotti in laboratorio su modelli animali testimoniano un effetto protettivo del TNF-alfa e una esacerbazione della patologia oculare in seguito al trattamento con inibitori del TNF-alfa.

Nel corso del 2008 sono stati segnalati alla Rete nazionale di farmacovigilanza due casi di neurite ottica, che si sono presentati in donne di 39 e 35 anni dopo un lungo periodo di trattamento con Etanercept ( 7 mesi in un caso e 3 anni e 6 mesi nell’altro ) e un caso di uveite verificatosi in una donna di 62 anni dopo otto giorni di terapia.

I pazienti in trattamento con inibitori del TNF-alfa vanno monitorati per quanto riguarda le reazioni avverse oculari e la terapia andrebbe sospesa alla comparsa dei primi sintomi, la cui manifestazione può seguire a un periodo di latenza anche molto lungo.
Un’analisi di 17 casi di malattie demielinizzanti, tra cui 7 casi di neurite ottica, segnalati all’FDA ( Food and Drug Administration ), ha riportato un intervallo medio di insorgenza della sintomatologia di 5 mesi dall’inizio del trattamento con Etanercept.
La scheda tecnica di Etanercept raccomanda una valutazione attenta del rapporto beneficio/rischio nell’uso del farmaco in pazienti con patologie demielinizzanti pregresse. ( Xagena2009 )

 

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Un caro saluto
Prof.Duilio Siravo
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Cell.:3385710585
PROF.DOTT. DUILIO SIRAVO
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