Presbiopia: progressiva perdita di elasticità del cristallino

Cos'è la presbiopia e come risolvere il problema

Presbiopia, (dal greco presbys (πρέσβυς) vecchio e op- (οπ-), radice dei termini riguardanti la vista) è una condizione fisiologia dell'apparato visivo, non appartenente ai difetti di refrazione, non fa quindi parte delle ametropie. È prettamente legata a una perdita di efficienza dell'apparato accomodativo. In particolare, si verifica una perdita progressiva di elasticità del cristallino.

Insorgenza

La presbiopia si manifesta come difficoltà a mettere a fuoco da vicino: si ha difficoltà a leggere, a lavorare al computer, ecc. Questo avviene perché l'ampiezza accomodativa si è ridotta.
Insorge mediamente attorno ai 40 anni e, secondo diversi studi, è minore in abitanti delle basse latitudini
Sintomi

Si manifesta con visione sfocata e annebbiata da vicino, migliorabile allontanandosi da ciò che si osserva o aumentando la illuminazione. Ha come effetto secondario negli ipermetropi la quasi contemporanea difficoltà di accomodazione da lontano per diottrie superiori ad almeno +1,50.
Correzione


Grafico della diminuzione dell'ampiezza accomodativa in relazione all'età.


La correzione avviene con lenti oftalmiche positive o meno negative nei casi dei miopi presbiti. Altre soluzioni compensative sono rappresentate dall'utilizzo di lenti a contatto, generalmente di tipo multifocale. La chirurgia refrattiva, in questo caso, non può essere d'aiuto poiché è il potere da lontano che viene a modificarsi in caso di intervento. Sono però in atto studi e prove di impianto di cristallini progressivi.
Una tecnica molto recente permette di correggere la presbiopia e l'ipermetropia con l'utilizzo di radiofrequenze che, scaldando la cornea, eliminano le parti lese.




TERAPIA
Come trattare la presbiopia?
Le modalità di trattamento della presbiopia sono le seguenti:

 

 

• occhiali

Le lenti per la lettura

Le lenti per distanze intermedie

Le lenti progressive

 

 

 

 

 

 

 

• lenti a contatto
• trattamento chirurgico
• laser e radiofrequenza
• cristallini artificiali
• monovisione.

Il primo passo da compiere nel trattamento della presbiopia è quello di verificarne la presenza tramite una visita oculistica. Sarà quindi l'oculista a suggerire il metodo migliore per trattarla. Di seguito forniamo una breve trattazione di alcune delle metodologie sopra riportate.
La scelta del tipo di trattamento dipende da diversi fattori quali per esempio la gravità della presbiopia, l'eventuale contemporanea presenza di altri difetti visivi, la tolleranza al tipo di lenti scelto, questioni estetiche ecc.
Occhiali - La presbiopia può essere facilmente corretta con lenti che suppliscano alla ridotta funzione accomodativa, per esempio lenti convergenti nei soggetti emmetropi, cioè con visione normale; negli ipermetropi (soggetti con occhio troppo piccolo rispetto alla sua potenza diottrica totale) il valore della correzione per la presbiopia va sommato al valore delle lenti in uso; nei miopi invece le diottrie della presbiopia devono essere sottratte dal valore delle lenti utilizzate per la visione lontana, spesso i miopi lievi che diventano presbiti leggono senza occhiali.
Le soluzioni che possono essere prospettate sono diverse: lenti monofocali, bifocali e multifocali.
Se il soggetto non è portatore di altri difetti visivi, la presbiopia può essere corretta attraverso semplici occhiali da lettura monofocali, ormai reperibili in diversi tipi di esercizi commerciali; questo tipo di occhiali viene indossato solamente nel caso si debba leggere oppure dedicarsi ad attività che necessitino di una visione ravvicinata. Le lenti monofocali possono essere indossate anche da coloro che indossano lenti a contatto per correggere altri tipi di difetti della vista come la miopia o l'ipermetropia. Le lenti monofocali non sono però immuni da problemi, quello principale è che indossando questo tipo di lenti si ha un peggioramento delle visioni intermedia e lontana e ciò costringe il soggetto a un fastidioso "leva e metti" nel momento in cui ci si deve dedicare ad attività che richiedono processi visivi di tipo diverso.
Per quanto riguarda invece l'uso delle lenti bifocali, questo tipo di rimedio è ormai avviato a un progressivo declino e a questa tipologia di lenti viene ormai preferito l'uso di lenti multifocali progressive.
Le lenti a contatto – Esistono lenti a contatto multifocali per la presbiopia, ma il loro impiego non è particolarmente diffuso; esse infatti non offrono un grado di qualità visiva ottimale.
Trattamento chirurgico – Esistono diverse tipologie di intervento chirurgico atte a curare la presbiopia. È ormai caduto in disuso il metodo chirurgico degli inserti sclerali, un intervento macchinoso e non scevro da numerosi fastidi post-intervento; viene invece utilizzata, anche se non in modo particolarmente frequente, la tecnica delle incisioni radiali sulla sclera; tale incisioni vengono effettuate con il laser o con il bisturi e ciò consente una buona correzione della presbiopia. Anche questo tipo di intervento però non è privo di inconvenienti e deve quindi essere valutato con attenzione con il proprio oculista di riferimento.
Laser e radiofrequenza – Il laser e la radiofrequenza sono tecniche che usano il calore allo scopo di modificare la curvatura corneale correggendo la presbiopia. Queste tecniche sono collaudate e i rischi sono ridotti al minimo. La durata della correzione è limitata nel tempo (si va dai 3 ai 6 anni circa); è però possibile ripetere l'intervento una volta che la presbiopia si ripresenta.
Cristallini artificiali – Vengono utilizzati cristallini fachici oppure cristallini multifocali o accomodativi. I cristallini fachici sono piccole lenti che vengono inserite all'interno dell'occhio senza procedere alla rimozione del cristallino naturale; sono però più adatti alla correzione della miopia che della presbiopia; i cristallini multifocali e quelli accomodativi sono invece metodiche che hanno mostrato buoni risultati nel trattamento della presbiopia, ma non tutti i soggetti sono idonei a questo tipo di intervento.
Monovisione – Questa modalità di intervento corregge parzialmente il problema della presbiopia. Si parte dal presupposto che ogni persona ha un occhio che utilizza maggiormente, il cosiddetto occhio dominante. Con la monovisione si fa sì che l'occhio dominante venga utilizzato per vedere da lontano, mentre l'altro per la visione da vicino. Dal momento che diversi soggetti potrebbero trovare difficoltà ad adattarsi alla monovisione, è possibile simulare il risultato di quest'ultima utilizzando delle lenti a contatto. Di fatto si agisce rendendo l'occhio dominante leggermente miope; col tempo il cervello apprende come sopprimere, a ogni distanza, le immagini sfocate, utilizzando solamente le immagini a fuoco di uno dei due occhi. La monovisione richiede un certo periodo di adattamento (dalle due alle quattro settimane circa). Si può ottenere la monovisione con occhiali, lenti a contatto, laser a eccimeri oppure laser a olmio, radiofrequenza ecc


Terapia laser
Questa nuova terapia chirurgica è chiamata Lapr (Laser presbiopia reversal, ossia correzione laser della presbiopia, arriva dagli Usa ma è stata perfezionata in Italia, dove per ora la praticano solo pochi centri.
Utilizza il laser a erbio, particolarmente indicato perché non sprigiona calore e non provoca lesioni o infiammazioni, tipiche degli interventi classici. La terapia prevede la creazione, attraverso il laser, di piccoli tagli a forma di raggio sulla sclera, che vanno ad ampliare la sua superficie, la fine di permettere nuovamente al cristallino abbastanza spazio per ottimizzare la messa a fuoco dell'immagine.
La Lapr è una tecnica sicura perché agisce sulla superficie dell'occhio e non va a toccare le parti interne. Per questo, è già stata approvata dalla Fda (Food and drug administration) e dalla Comunità europea e sta superando la fase di sperimentazione, non presentando alcuna casistica negativa. L'unica nota dolente è il costo della terapia, che si aggira indicativamente intorno ai 5.000 euro.
La terapia può durare all'incirca 40 minuti, è indolore e viene effettuate in sede ambulatoriale su tutti e due gli occhi. la vista è recuperata immediatamente.
Non sono necessarie bende: si può tornare a casa lo stesso giorno e il successivo si tornerà per una visita di controllo; altri controlli si devono eseguire dopo una settimana e dopo alcuni mesi dalla terapia.
È indicato per i presbiti che non hanno malattie infiammatorie dell'occhio. È sconsigliabile quando si ha una sclera molto sottile. Se ci sono altri difetti della vista, è bene risolverli prima di eseguire questo tipo di terapia.


Il trattamento della presbiopia con il laser a femtosecondi

La procedura è nota come INTRACOR che rimodella la cornea centrale tramite creazione di superficialissime incisioni circolari concentriche con impulsi laser a femtosecondi che inducono un rimodellamento della curvatura corneale: si tratta in genere di 5 incisioni con diametro variabile tra i 2 e i 10 millimetri (vedi fotografia). In questo modo si ottiene una modifica della cornea centrale in un tempo di 18/30 secondi con il risultato di un importante miglioramento della visione per vicino senza alterare la buona visione per lontano. Questa tecnica non è applicabile a quelli che hanno già eseguito precedentemente una LASIK oppure una PRK o che presentino un cheratocono ( vedi alla voce patologie oculari su questo sito) o opacità della cornea. I migliori risultati si ottengono in pazienti emmetropi ( che vedono bene in lontananza ) o con un minimo difetto per lontano. La tecnica da utilizzare per un trattamento di presbiopia verrà scelta in base alle caratteristiche del difetto visivo del paziente interessato.

IMPIANTO di lenti intracorneali:
Si impianta una lente di 3 mm di ampiezza e di 0,2 mm di spessore proprio di fronte alla pupilla, attraverso un ingresso creato con il laser a femtosecondi. L'impianto non è visibile ad occhio nudo. Permette contemporaneamente una visione per lontano e per vicino. E' un dispositivo che può essere rimosso se le condizioni visive si modificano. E' rivolta a chi ha una vista perfetta per lontano (emmetrope), ma è costretto ad usare gli occhiali per vicino.

IMPIANTO di lenti intraoculari multifocali:
Si impianta una lente multifocale all’interno dell’occhio al posto del cristallino, in occasione dell’intervento di cataratta. Si adopera la procedura chirurgica di facoemulsificazione.


Intracor:
Attraverso l'uso del laser a femtosecondi (intralase), che agisce in profondità nella struttura della cornea senza applicare alcun genere di taglio o incisione, si modifica la curvatura centrale della cornea proprio di fronte alla pupilla. E' rivolta a chi ha una vista perfetta per lontano (emmetrope), ma è costretto ad usare gli occhiali per vicino.




Lasik: chirurgia della presbiopia abbinata al laser
la cornea viene scolpita con il laser



Lasik: chirurgia della presbiopia abbinata al laser
La LASIK, chiamata anche Cheratomileusi combinata al trattamento con laser ad eccimeri, è un intervento misto. Infatti dopo avere inciso un sottile strato superficiale della cornea (lembo) con la "micropialla" ed aver sollevato il lembo, la sua parte centrale viene "scolpita" con il laser per corregere il difetto di vista.
Come avviene l'intervento
L'intervento non necessita di degenza. L'anestesia è locale, ed avviene mediante somministrazione di poche gocce di un collirio anestetico. Il paziente viene fatto sdraiare sul lettino, sotto il microscopio operatorio. Il campo chirurgico viene preparato ed accuratamente sterilizzato. Si applica quindi un telo adesivo sterile ed un piccolo divaricatore che tiene ferme ed aperte le palpebre. La LASIK è un intervento scomponibile in tre fasi:
* durante la prima fase il chirurgo rimuove un sottile strato della parte più superficiale della cornea adoperando una "micropialla" appoggiata sul bulbo oculare. La sensazione avvertita dal paziente in quel momento è di una certa pressione sull'occhio. Questa fettina di tessuto non viene rimossa, bensì ribaltata ed appoggiata di lato
* Vengono così esposti gli strati intermedi della cornea sui quali, durante la seconda fase, viene applicato il raggio laser che li rimodella per ottenere la correzione necessaria
* Nella terza ed ultima fase dell'intervento, la "lamella" di tessuto corneale superficiale viene ricollocata nella sua posizione originale. In questo modo la cornea è stata modificata permettendo una migliore messa a fuoco e rispettando l'integrità delle sue strutture anteriori. Poichè l'aderenza fra le due parti di tessuto risulta molto buona già dopo un minuto, non è necessario applicare punti di sutura. Per qualche giorno è molto importante non urtare o strofinare l'occhio.
Risultati ottenibili
Questo intervento può essere utilizzato per la riduzione dei difetti di refrazione, anche elevati. I risultati sinora ottenuti sono ottimi se utlizzato da operatore competente.
Eventuali effetti indesiderati
È possibile molto raramente per un difetto della strumentazione un danno alla cornea sia durante l'intervento che, in caso di trauma, nel periodo immediatamente successivo all'operazione.

 

 

 

 

 

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Un caro saluto
Prof.Duilio Siravo
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Cell.:3385710585
PROF.DOTT. DUILIO SIRAVO
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