RETINOBLASTOMA

13-07-2011 - scritto da siravoduilio

Il retinoblastoma è una patologia oculare, e rappresenta il tumor maligno con maggiore diffusione in età pediatrica.

La percentuale di soggetti colpiti da questa malattia è di circa 1 ogni 20mila nati, ma le statistiche variano a seconda dei Paesi; colpisce di solito la retina ad un occhio o ad entrambi.

Esistono due tipi di patologia: il retinoblastoma ereditario e quello sporadico. Essa deriva da una mutazione genetica che comporta la perdita di funzione di una proteina che funziona da oncosoppressore, Rb.
Il primo, che si manifesta nel 40% dei casi, è solitamente dovuto all'eredità di un allele mutato (alterazione genetica ereditata da un genitore di tipo autosomica dominante), per cui gli individui colpiti hanno una forte predisposizione genetica e sono maggiormente a rischio di sviluppare la patologia in tempi più brevi e nella forma bilaterale (cioè a entrambi gli occhi). Il secondo, invece, si manifesta nel 60% dei casi e non è influenzato da alcuna componente genetica, colpisce solitamente un solo occhio e il suo decorso è generalmente più lento rispetto al retinoblastoma ereditario. In quest'ultimo, occorre in un'unica cellula entrambi gli alleli siano mutati.
La sintomatologia si presenta generalmente entro i primi 5 anni di vita; il segno principale è un riflesso biancastro del fondo oculare, detto leucocoria, dovuto alla massa tumorale retinica che occupa il corpo vitreo, correlata spesso a deviazione degli assi oculari (dovuta alla perdita di fissazione dell'occhio affetto).
In un occhio sano, la pupilla può apparire rossa in una fotografia scattata con il flash (Red Eye), mentre su un occhio affetto di Rb, la pupilla può apparire di colore bianco o giallo (leucocoria).

Il tumore tende ad espandersi rapidamente verso il vitreo (forma endofitica) oppure verso la coroide e l'uvea (forma esofitica).
Se il retinoblastoma non viene curato, la dimensione dell'occhio aumenta e il tumore inferisce su altre parti del corpo. Le metastasi precoci al fegato o ai polmoni sono frequenti.
Attualmente esistono dei protocolli terapeutici stabiliti dalla comunità scientifica che impongono determinati trattamenti a seconda dello stadio di malattia. I trattamenti locali includono: laser fotocoagulazione, crioterapia, termoterapia transpupillare e brachiterapia (applicazione di placche radioattive). A questi trattamenti viene associata attualmente una chemioterapia per via sistemica. Negli ultimi tempi si sta affermando l’utilizzo di chemioterapia per via arteriosa, attraverso l’arteria oftalmica. Nelle forme più avanzate di malattia è necessario rimuovere chirurgicamente il bulbo oculare malato.
TERAPIA
La finalità del trattamento terapeutico del Retinoblastoma è quella di preservare la vita e la capacità visiva delle persone affette da questa malattia. Circa il 95% degli individui affetti da questa malattia guariscono purchè la diagnosi sia tempestiva. Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

Enucleazione (nei casi di progressione tumorale avanzata)
Criochirurgia
Fotocoagulazione
Radioterapia
Chemoterapia

chirurgia, che consiste nell’asportazione dell’occhio (enucleazione);
radioterapia, che consiste nell’applicazione di radiazioni ad alta frequenza per distruggere le cellule neoplastiche e ridurre le dimensioni del tumore. Le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo (radioterapia esterna) oppure la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella lesione, o nei pressi di questa, per mezzo di tubicini di plastica (radioterapia interna o intracavitaria);
crioterapia, che sfrutta il freddo per distruggere le cellule tumorali;
fotocoagulazione, che impiega il raggio laser per distruggere i vasi sanguigni che irrorano e alimentano il tumore;
termoterapia, che sfrutta il calore per distruggere le cellule tumorali;
chemioterapia, che consiste nella somministrazione di farmaci che distruggono le cellule tumorali. La chemioterapia si definisce trattamento sistemico, perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna, si diffonde nell’organismo e in questo modo può raggiungere e distruggere le cellule tumorali al di fuori dell’apparato digerente. Si sta attualmente valutando l’efficacia della chemioterapia nei bambini affetti da retinoblastoma.
Retinoblastoma intraoculare
Il trattamento dipende dalla localizzazione del tumore:
se esso è localizzato ad un occhio solamente, si potrà scegliere tra:
enucleazione (v. s.), soprattutto per tumori voluminosi, quando non si alcuna aspettativa di conservazione della vista: è usata per grandi tumori quando non si ha alcuna aspettativa di preservazione della vista;
radioterapia esterna, fotocoagulazione, crioterapia, termoterapia o radioterapia intracavitaria per tumori più piccoli, in cui sussiste una potenziale aspettativa di conservazione della vista possono essere usate per tumori più piccoli quando c'è una potenziale aspettativa di preservazione della vista;
se esso è localizzato ad entrambi gli occhi, gli approcci terapeutici saranno:
enucleazione (v. s.) dell’occhio più compromesso e/o radioterapia dell’altro occhio;
radioterapia su entrambi gli occhi se sussiste una potenziale aspettativa di preservazione della vista.

Retinoblastoma extraoculare
In questo caso le opzioni terapeutiche saranno:

radioterapia e/o chemioterapia intratecale, modalità che prevede la somministrazione del farmaco direttamente nello spazio compreso tra il rivestimento del midollo spinale e il cervello.

Retinoblastoma recidivante
Il trattamento dipenderà dalla sede in cui si è sviluppata la recidiva e dalla sua estensione (o progressione). Se il tumore si ripresenta solo nell'occhio e è di piccole dimensioni, il bambino potrà essere sottoposto a chirurgia o radioterapia. Se, invece, la recidiva si è sviluppata in altra sede, il trattamento dipenderà da diversi fattori e dalle esigenze del singolo paziente. Potrete considerare la possibilità di far partecipare vostro figlio a uno studio clinico.

NUOVA TERAPIA
E’ una nuova opportunità terapeutica – spiega Doris Hadjistilianou – che si aggiunge a quelle tradizionali e che può permettere di evitare l’enucleazione dell’occhio attraverso una tecnica di chemiochirurgia, eseguita dal neuroradiologo e che abbiamo studiato presso lo Sloane Kettering Centre di New York. Prima dell’intervento i pazienti vengono accuratamente selezionati, in base alle caratteristiche cliniche della malattia, dall’oculista”. La tecnica di chemiochirurgia che è stata messa a punto è una metodica angiografica di microcateterismo.
“Attraverso un catetere sottilissimo e flessibile, che viene introdotto all’altezza dell’inguine nell’arteria femorale possiamo arrivare sino all’arteria oftalmica da cui origina l’arteria centrale dell’occhio, e somministrare selettivamente una sostanza chemioterapica attiva ed efficace, con minima invasività oculare, che aggredisce il tumore e che ha bassissima tossicità per la retina”. In considerazione della vascolarizzazione dell’occhio, alimentato dalla sola arteria oftalmica, la somministrazione locale di chemioterapici, ripetibile ed a dose ridotta, può potenziarne l’attività e l’efficacia riducendo nello stesso tempo le complicanze tipiche dell’infusione sistemica tradizionale. Secondo i dati della letteratura mondiale, circa il 60% degli occhi con retinoblastoma è destinato all’enucleazione. “Il ruolo dell’oculista esperto in oncologia oculare – concludono Hadjistilianou e Venturi - è quindi fondamentale per diagnosi, stadiazione, impostazione terapeutica e valutazione della risposta del tumore alle terapie. Allo stesso tempo la complessità dell’intervento e la precisione di particolari micro-manovre all’interno dell’occhio sono frutto della competenza del neuroradiologo”.
Poter risparmiare gli effetti collaterali della chemioterapia sistemica e ridurre i cicli di terapie e l’ospedalizzazione è un notevole miglioramento della qualità della vita per i piccoli pazienti. Il “primato europeo” senese nell’attuazione della nuova terapia è legato alla fortunata presenza, all’interno dell’ospedale, di due reparti di alta specializzazione, quello oftalmologico e quello neurointerventistico, da anni punti di riferimento nazionali ed internazionali.