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Tumore dell’endometrio: conoscerlo per affrontarlo meglio

Tumore dell’endometrio: conoscerlo per affrontarlo meglio

24-02-2016 - scritto da Francesca Morelli

Tumore dell’endometrio: conoscerlo per affrontarlo meglio

In Italia, il carcinoma dell’endometrio, cioè della mucosa che riveste la cavità uterina, è il tumore ginecologico più frequente e mostra una tendenza ad un progressivo incremento. E’ il quinto tumore nelle donne in ordine di incidenza ed il terzo nella fascia di età fra i 50 e i 69 anni. In termini di prevalenza, sono oltre 110 mila le donne attualmente in vita che hanno ricevuto in passato questa diagnosi e circa la metà ha oltrepassato i 10 anni dall’insorgenza di malattia. Ciò sottolinea la sua scarsa letalità, con tassi di sopravvivenza a 5 anni pari a circa il 90%, grazie soprattutto a diagnosi generalmente in stadio iniziale, in due terzi dei casi, con malattia confinata al corpo uterino.

Colpisce più spesso donne in menopausa o post-menopausa – spiega il Professor Stefano Greggi, ginecologo oncologo, direttore della SC di Ginecologia Oncologica, dell’Istituto Nazionale Tumori di Napoli – ma in circa un quarto dei casi può insorgere nel periodo pre-menopausale. Va tuttavia precisato che in famiglie con ricorrenza di tumori del colon-retto non poliposico (sindrome di Lynch II), legata cioè alla presenza di mutazioni genetiche del sistema del mismatch repair, ovvero di un gruppo di geni deputati alla riparazione di alcuni danni del DNA, si riscontra un elevato aumento della sua frequenza in modo particolare donne giovani.

Nella maggioranza dei casi (circa 80%) è, comunque un aumento dell’entità e della durata dello stimolo degli ormoni estrogeni sull’endometrio ad avere un ruolo fondamentale nei processi di insorgenza di malattia. Questo iper-estrogenismo caratterizza neoplasie di tipo endometrioide, tendenzialmente ben differenziate, che compaiono di norma a seguito di una serie serie di lesioni pre-maligne.

I principali fattori di rischio di queste forme - precisa il professore - sono rappresentati da alto numero di cicli anovulatori, assenza di gravidanze (nulliparità), menopausa tardiva, obesità, diabete e ipertensione. Le neoplasie non estrogeno-dipendenti si associano, invece, a scarsa differenziazione, insorgono in età più avanzata, presentano differenziazioni in senso sieroso-papillare o a cellule chiare e non sono correlate a una pregressa iperplasia dell’endometrio.

Anche l’uso prolungato di Tamoxifene, un farmaco frequentemente utilizzato nelle cure del carcinoma della mammella, induce un aumento del rischio di carcinoma endometriale.

Questo farmaco, pur essendo anti-estrogenico - aggiunge Greggi - ha, invece, un effetto paradosso sull’endometrio nel quale stimola l’iperplasia e, in una percentuale inferiore al 10%, la trasformazione neoplastica pur associandosi a forme generalmente a buona prognosi.

 

LE AVVISAGLIE

Il carcinoma endometriale raramente è asintomatico. Il sintomo d’esordio è rappresentato generalmente dalla perdita ematica vaginale atipica (cioè dopo la menopausa) tanto che, in presenza di questo sintomo, l’incidenza oscilla tra l’8 ed il 10%. 

Invece in pre-menopausa le perdite ematiche anormali (inter-mestruali, mestruazioni prolungate o troppo abbondanti) sono di più difficile interpretazione, anche perché spesso si tende a sottovalutare il sintomo e quindi la diagnosi risulta spesso non tempestiva.

 

COME POSSO VERIFICARE IL MIO SOSPETTO?

I possibili sintomi del tumore dell’endometrio vanno confermati da una visita specialistica ginecologica e da esami mirati.

Di norma occorre eseguire una biopsia endometriale. Questo perché, sviluppandosi nella parte più interna dell’utero, il tumore dell’utero sfugge a una semplice diagnosi con il pap-test. Inoltre è necessario anche un esame ecografico trans-vaginale che consente uno studio più accurato della rima endometriale rispetto all’ecografia sovrapubica per via addominale, partiolarmente importante perché in post-menopausa l’endometrio è atrofico, per cui il rilievo di una rima endometriale ispessita è da considerarsi sospetto. Se lo spessore è inferiore ai 4 mm il rischio di iperplasia o neoplasia endometriale è minimo e non dovrebbero essere praticate indagini invasive. Tuttavia, in post-menopausa, la presenza di perdite ematiche anche minime, specie se ripetute, rendono obbligatoria una biopsia della cavità endometriale, anche in caso di ecografia trans-vaginale non sospetta. L’esame diagnostico d’elezione è rappresentato dall’isteroscopia, che consente, in regime ambulatoriale, la visualizzazione diretta del canale cervicale e della cavità uterina con la possibilità di eseguire biopsie mirate.

 

STADI DI MALATTIA & FATTORI PROGNOSTICI

La diagnosi istologica su biopsia dev’essere completata da una risonanza magnetica (RMN) o tomografia assiale (TC) addomino-pelvica al fine di definire con più accuratezza l’estensione della malattia: dimensioni, infiltrazione della parete uterina e del canale cervicale, eventuale coinvolgimento dei linfonodi retro-peritoneali.

In base all’estensione, si distinguono diversi stadi di malattia cui corrisponde, ovviamente, una diversa strategia terapeutica:

  • stadio I – il tumore resta circoscritto al corpo uterino
  • stadio II – il tumore infiltra anche il canale cervicale e/o il collo uterino
  • stadio IIIil tumore coinvolge anche una o entrambe le ovaie e/o le tube e/o i linfonodi addominali
  • stadio IV – il tumore è esteso anche alla vagina e/o all’intestino o sono presenti metastasi a distanza

 

Oltre allo stadio, altri fattori prognostici sono legati alle caratteristiche intrinseche del tumore definite dall’esame istologico (tipo istologico, grado di differenziazione, dimensioni del tumore, presenza di emboli vascolari e/o linfatici).

In base a tutte queste informazioni, i tumori dell’endometrio si dividono in classi di rischio ben definite: basso, intermedio ed alto.

Rientrano nella categoria ad alto rischio tutti i tumori dell’endometrio con istologia non endometrioide, indipendentemente dal grado di infiltrazione, grado di differenziazione e stadio.

 

LA CURA 

Il trattamento, in base alle caratteristiche ed estensione del tumore, può comprendere, oltre la chirurgia, anche chemioterapia, radioterapia o ormonoterapia.

La terapia - precisa lo specialista - si basa su un trattamento primario chirurgico, seguito nei casi ad alto rischio (talvolta a rischio intermedio), da un trattamento complementare o adiuvante. L’intervento di scelta è rappresentato dall’isterectomia totale extra-fasciale (che porta via la fascia cervicale) possibilmente eseguito per via laparoscopica negli stadi iniziali o per via addominale negli stadi avanzati con annessiectomia (asportazione delle ovaie) bilaterale. La linfoadenectomia (asportazione dei linfonodi) retro-peritoneale addominale è importante per una corretta stadiazione, ma il suo ruolo terapeutico è controverso. Infatti  recenti evidenze la suggeriscono negli stadi ad alto rischio ma non in quelli a rischio basso-intermedio.

La radioterapia ha subìto un importante ridimensionamento delle indicazioni nel trattamento adiuvante dopo la pubblicazione, negli ultimi anni, di una serie di studi che non hanno provato alcun aumento della sopravvivenza, ma solo una riduzione del rischio di recidiva locale, generalmente curabile al momento del suo esordio.

Le pazienti ad alto rischio – precisa il professor Greggi - hanno un rischio pari a quasi il 60% di morire di malattia entro i 5 anni dalla diagnosi e di circa il 30% di sviluppare metastasi a distanza. In questa popolazione di donne, la somministrazione adiuvante alla chirurgia di una chemioterapia in combinazione alla radioterapia, è in grado di migliorare la sopravvivenza e di ridurre il rischio di sviluppare una recidiva di malattia fuori dalla pelvi.

Per quanto riguarda la scelta del trattamento chemioterapico, i farmaci più attivi sono il carboplatino, la doxorubicina e il paclitaxel, in particolare lo schema di combinazione con carboplatino-paclitaxel ha dimostrato migliore efficacia e ridotta tossicità.

«Infine va detto che il 5-10% dei casi di carcinoma endometriale insorge in età riproduttiva. In casi selezionati – conclude il professore - è possibile attuare un trattamento conservativo della capacità gestazionale, senza cioè asportare utero ed ovaie, basato su trattamento ormonale progestinico per via orale o intrauterino, associato o meno a resezione per via isteroscopia. Tale approccio è comunque da attuarsi dopo adeguata consulenza in centri di riferimento oncologico.




A cura di Francesca Morelli.
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