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Parlando di fecondazione assistita

Volpetta
 

RAGAZZE queste sono tesina fatte all'università qualche hanno fa, credo che i meccanismi ancor nn siano cambiati, saranno aumentate le percentuali di successo,cmq ve le scrivo perchè potrebbe essere utile sapere come funzione, avevo promesso di metterle tanto tempo fa, poi resa da i miei problemi mi sono dimenticata...scusate


TECNICHE DI FECONDAZIONE ASSISTITA:
L’ ICSI (Intra Cytoplasmatic Sperm Inyection)
La sterilità è uno dei problemi che al giorno d’oggi affligge molte coppie. In Italia si stima che oltre 45000 nuove coppie, ogni anno siano destinate a ricorrere alla fecondazione in vitro e di queste solo 5000 in Campania. Si tratta quindi di un fenomeno abbastanza diffuso ed in crescita. Per sterilità s’intende una condizione patologica che consiste nell’incapacità di un individuo, in età feconda, di riprodursi.
Generalmente una coppia viene definita sterile dopo, che per 2 anni di rapporti intenzionalmente fecondi, non si sia instaurata nessuna gravidanza. Per subfertilità, invece, s’intende una ridotta capacità di concepire spontaneamente, in questo caso si può ricorrere all’inseminazione intrauterina
La sterilità e la subfertilità possono essere sia maschile che femminile e possono dipendere da numerose cause:

#61558; STERILITÀ E SUBFERTILITÀ MASCHILE : può dipendere ad esempio da alterazioni nella produzione di spermatozoi:
Oligospermia : Diminuzione nel liquido seminale del numero degli spermatozoi
Astenospermia: Diminuzione della mobilità e pertanto della vitalità degli spermatozoi.
Oligoastenoteratospermia: pochi spermatozoi con una ridotta motilità e malformati.
Azoospermia: è la diagnosi più nefasta, consiste nell’assenza degli spermatozoi nello sperma. Questa può essere di due tipi: Funzionale e secretiva. Sono due, sostanzialmente, le condizioni in cui si possono identificare i casi d’azoospermia: l’azoospermia ostruttiva e l’azoospermia non-ostruttiva. Lo stato biologico delle due condizioni e totalmente differente. Nella prima, la capacità dei testicoli di produrre spermatozoi è da considerarsi normale ed è soltanto il loro transito verso l’esterno che appare impedito; mentre nella seconda la capacità di maturare e/o produrre spermatozoi da parte del testicolo è severamente compromessa.
#61558; STERILITÀ E SUBFERTILITÀ FEMMINILE: anche qui ci sono molteplici cause, le principali sono:

Alterazioni anatomiche: aderenze nelle fasce connettivali,

Disfunzioni endocrine: alterazioni nella produzione di ormoni come ad esempio l’ Iperprolattinemia.

Anovulazione : mancanza di ovulazione o il difettoso verificarsi del fenomeno ovulatorio

Endometriosi : Condizione morbosa caratterizzata da presenza e sviluppo di tessuto endometriale tipico in sedi diverse da quelle abituali.

Ostilità cervicale : può dipendere da infezioni come ad esempio una candidosi.
#61558; Esiste inoltre una sterilità di tipo IDIOPATICO, in cui non ci sono cause apparenti. Questo tipo d’infertilità può essere dovuto ad un’incompatibilità molecolare tra lo spermatozoo e la cellula uovo.
Fortunatamente al giorno d’oggi le tecniche di riproduzione assistita e la fecondazione in vitro hanno allargato le possibilità di intervento sulla sterilità, permettendo così di ridurre sensibilmente il numero di coppie senza speranze. Vi sono due tipi di coppie che si avvalgono di queste metodiche: quelle per cui rappresentano l'unico trattamento possibile; e quelle per le quali la fecondazione assistita rappresenta una modalità per aumentare in modo aspecifico le possibilità di successo.

LE PRINCIPALI TECNICHE DI FECONDAZIONE ASSISTITA SONO:
• IUI (inseminazione intrauterina): L’inseminazione intrauterina viene generalmente eseguita per il trattamento dei casi di infertilità inspiegata, nei quali la follicologenesi non è seriamente compromessa, una o ambedue le tube sono pervie e i parametri seminali appaiono normali. L’inseminazione intrauterina comporta una moderata stimolazione farmacologica della crescita follicolare multipla. Sono richiesti controlli ecografici e dosaggi ormonali per seguire l’andamento della follicologenesi durante il trattamento. In coincidenza dell’ovulazione, al partner maschile viene richiesta la produzione di un campione seminale. Gli spermatozoi ottenuti, dopo opportuno trattamento, vengono trasferiti nella cavità uterina tramite un catetere.
• GIFT (trasferimento dei gameti nelle tube): Tecnica di riproduzione assistita che coinvolge ovociti raccolti dall’ovaio per via chirurgica, trasferiti con gli spermatozoi all’interno delle tube di Faloppio per via laparoscopica. Uno degli svantaggi della GIFT e’ l’impossibilita’ di sapere se la fertilizzazione ha avuto luogo oppure no se la donna non e’ rimasta incinta.
• ZIFT (Fecondazione in vitro e trasferimento di zigoti nelle tube):lo zigote viene trasferito a 19 ore dall’inseminazione. In questo caso sicuramente sarà trasferito un ovulo fecondato ma che non sarà ancora diventato un embrione.
• TET (Fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni nelle tube). A differenza della zift qui si ha il trasferimento dell’embrione.
• FIVET (fecondazione in vitro e trasferimento degli embrioni in utero): Con questa tecnica, ideata inizialmente per le donne che avevano problemi tubarici, gli ovuli prelevati dalle ovaie in cui si è indotta un’ovulazione multipla sono fertilizzati in una “provetta” dagli spermatozoi del partner maschile della coppia (o quando era possibile dal seme di un donatore). Gli ovociti fertilizzati divengono embrioni e quindi vengono trasferiti in utero..
• AZH (Assisted Zona Hatching). Questa procedura consiste nel produrre una piccola apertura della zona pellucida negli embrioni subito prima del loro trasferimento nell' utero.
La zona pellucida è una membrana di protezione che fisiologicamente riveste l' ovocita e l' embrione fino al momento dell' impianto.
L' AZH è una metodica di laboratorio che ha lo scopo di favorire, quando ritenuto necessario, la fuoriuscita della blastocisti dalla zona pellucida per entrare direttamente in contatto con l' utero materno.
• ICSI (iniezione di spermatozoi intracitoplasmatica e trasferimento degli embrioni così ottenuti in utero) (ICSI- Intra Cytoplasmatic Sperm Inyection). Di questa parlerò più dettagliatamente.
L’ICSI è una tecnica messa a punto per scopi clinici nella prima metà degli anni novanta, e ha fornito una soluzione alla grande maggioranza dei problemi di infertilità maschile. Essa comporta l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita.
Viene applicata generalmente in due casi:
1. nei casi in cui le caratteristiche del seme non sono compatibili con la normale tecnica di inseminazione. nell’utilizzo dell’ICSI, in questo caso,è possibile scegliere tra 3 tipi di spermatozoi:
• Spermatozoi eiaculati
• Spermatozoi epididimari
• Spermatozoi testicolari
2. a seguito di un precedente trattamento FIVET risoltosi in una mancata fertilizzazione.

Dati preliminari che si riferiscono alla letteratura internazionale riportano la possibilità di un aumento del rischio di anomalie numeriche dei cromosomi sessuali e di alterazioni genetiche legate al cromosoma X, in seguito all’utilizzazione di questa tecnica. La possibilità di questi eventi è sicuramente molto modesta, ma si consiglia in ogni caso alle coppie una consulenza genetica o un’amniocentesi.

LA STIMOLAZIONE DELLA FUNZIONE OVARICA
La prima fase contempla la stimolazione della funzione ovarica in modo da ottenere una crescita multipla di follicoli. Ciò si rende necessario perché in vitro (ossia in laboratorio), ma anche nei concepimenti spontanei, le probabilità d’ogni singolo ovocita di andare incontro a fertilizzazione e di riuscire a svilupparsi in un feto normale sono ridotte. La crescita follicolare multipla consente di generare in un singolo ciclo un certo numero di embrioni, aumentando in ultima analisi le probabilità complessive di ottenere la gravidanza.
Pertanto, si preferisce sottrarre farmacologicamente la funzione ovarica alla normale regolazione da parte dell’ FSH ed LH (che controllano in condizioni normali la crescita follicolare), ponendo al tempo stesso l’ovaio sotto il controllo di ormoni di analoga natura somministrati dall’esterno, secondo dosaggi studiati per ottenere una la crescita multifollicolare desiderata. Ciò ha anche il vantaggio di favorire una più conveniente programmazione temporale del trattamento.
Durante la fase di stimolazione, la crescita follicolare viene attentamente seguita tramite esami ecografici e dosaggi dell’estradiolo, l’ormone prodotto dai follicoli in fase di crescita, al duplice scopo di determinare il momento appropriato per il recupero degli ovociti ed evitare una eccessiva stimolazione. Nel momento in cui un numero sufficiente di follicoli raggiunge uno stadio adeguato di crescita, viene indotta la fase finale di maturazione follicolare tramite la somministrazione dell’ormone gonadotropina corionica umana (HCG), la cui azione simula quella svolta dall’LH nei cicli naturali.


IL PRELIEVO DEGLI OVOCITI
Dopo circa 36-37 ore dalla somministrazione di HCG, gli ovociti vengono prelevati dai follicoli.
Ciò viene effettuato tramite una semplice tecnica chirurgica, nella quale gli ovociti vengono aspirati tramite un ago fatto penetrare attraverso la parete vaginale, sotto controllo ecografico.
Il prelievo viene eseguito in anestesia endovenosa.
In genere la paziente viene dimessa dopo circa due ore dall’intervento.



IMPIEGO DI SPERMATOZOI EIACULATI

Le condizioni in cui si fa uso di spermatozoi eiaculati rappresentano la maggioranza delle indicazioni alla ICSI. Infatti, fanno parte di questo gruppo le alterazioni severe della spermatogenesi che interessano il 90% degli uomini con difficoltà riproduttive. In generale, un campione seminale dal quale non sia possibile ottenere, dopo preparazione con una delle tecniche disponibili, un recupero di spermatozoi dotati di motilità rettilinea e di normale morfologia superiore a 500.000, possiede un’elevata probabilità di fallire la fecondazione in vitro se impiegato con tecnica standard. Sono quelle condizioni nelle quali il referto dell’esame seminale basale definisce una condizione di “severa oligoastenoteratozoospermia”, se i valori della concentrazione degli spermatozoi, della loro motilità e della loro forma, come accade frequentemente, sono alterati contemporaneamente. E’ tuttavia possibile osservare un’alterazione dominante o prevalente di un parametro rispetto agli altri. Comunque, l’uso della stima dei parametri del campione seminale dopo preparazione appare logico per operare una scelta sul tipo di tecnica da utilizzare .
In presenza di normali caratteristiche dei parametri seminali, una mancata fecondazione in vitro con tecnica standard od un tasso di fecondazione estremamente ridotto (<10% degli ovociti inseminati) nei precedenti due tentativi, rappresenta altra frequente indicazione all’ ICSI. Meno frequentemente, l’impiego dell’ICSI con spermatozoi eiaculati è un’opportuna prima scelta in presenza d’elevato titolo d’“anticorpi antispermatozoo” ed in presenza di spermatozoi scongelati con bassa sopravvivenza.


IMPIEGO DEGLI SPERMATOZOI EPIDIDIMARI E TESTICOLARI.
L’impiego di spermatozoi epididimari e testicolari è ovviamente obbligato in quelle condizioni in cui l’eiaculato, per cause diverse, non li contiene (azoospermia). Alcuni operatori suggeriscono, dove possibile, di tentare sempre un prelievo di spermatozoi dalla porzione più prossimale dell’epididimo per la relativa abbondanza di spermatozoi recuperabili con possibilità di congelamento per un loro impiego successivo. Questo recupero può avvenire con tecnica microchirurgica (MESA = Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration), che richiede l’esposizione del testicolo e dell’epididimo, o attraverso un’aspirazione percutanea (PESA = Percutaneous Sperm Aspiration). In assenza di spermatozoi recuperabili dall’epididimo la sola fonte di spermatozoi è rappresentata dal testicolo. La tecnica più frequentemente impiegata per il recupero di spermatozoi testicolari è la semplice aspirazione mediante ago (TESA = Testicular Sperm Aspiration). In condizioni d’azoospermia ostruttiva questa tecnica appare estremamente efficiente e di minima invasività. Poiché non vi è alcuna evidenza sulla superiorità di spermatozoi testicolari rispetto agli epididimari e viceversa, l’associazione della TESA con l’ICSI è preferita in casi di azoospermia ostruttiva.
Nell’azoospermia non-ostruttiva la spermatogenesi è inadeguata per l’arresto del processo di maturazione cui vanno incontro gli spermatozoi o per una consistente riduzione del tessuto che sostiene questa maturazione. In molte condizioni il blocco può essere parziale, ed alcune “isole” di tessuto testicolare possono mostrare la capacità di produrre una spermatogenesi completa. Anche in questi casi il recupero degli spermatozoi può avvenire mediante TESA, anche se il recupero da biopsia testicolare (TESE = Testicular Sperm Extraction) può essere più efficiente.

FECONDAZIONE.

FIG 1 FIG 2 FIG 3
In caso d’ICSI dobbiamo pulire l’ovocita in modo tale da renderlo visibile. Per pulirlo utilizziamo un enzima, la ianuloridasi. Questo permette la digestione delle cellule del cumulo e, normalmente è presente nel cappuccio acrosomiale. Successivamente l’ovocita passa attraverso delle pipette pasteur opportunamente sagomate, in modo tale da rimuovere le cellule meccanicamente. Facciamo, quindi, prima una digestione enzimatica per scindere i legami che ci sono tra le cellule e successivamente un trattamento meccanico. Dopo di che dobbiamo controllare la maturità del nostro ovocita, sia da un punto di vista citoplasmatico che nucleare. Ora si può passare alla vera e propria fecondazione e cioè all’immissione dello spermatozoo all’interno dell’ovulo.
L’icsi viene effettuata sotto gocce d’olio in modo tale da evitare una contaminazione con l’ambiente esterno. L’ovocita viene mantenuto in posizione tramite una pipetta detta HOLDING (fig.1 a sinistra) , all’interno di questa si crea una depressione che mantiene l’ovulo per suzione. Dall’altra parte invece Un microago dalla punta sottile ed affilata viene utilizzato per fermare lo spermatozoo, indicato dalla freccia nella figura .(a destra nella Fig. 1).
Questo microago viene inserito lentamente all’interno del citoplasma dell’ovocita. (Fig. 2), lo spermatozoo viene iniettato e depositato all’interno dell’ovocita ;altrettanto lentamente il microago viene rimosso) (Fig. 3, la testa dello spermatozoo all’interno dell’ovocita è evidenziata dal cerchio).
Quest’operazione dev'essere fatta molto attentamente. La membrana dell’ovulo è molto elastica e si richiuderà subito dopo la fuoriuscita dell’ago, ma se l’ovulo non è abbastanza maturo, la membrana non sarà a sufficienza elastica, e l’ovocita si citolizzerà.
In vivo, lo spermatozoo si affianca all’ovulo, e riconosce la ZP3 presente sulla zona pellucida permettendo l’innesco, della reazione acrosomiale. Questa reazione fa in modo che entri all’interno solo spermatozoo, in modo tale che gli enzimi dell’ovulo possano decondensarlo. Nell’icsi come nelle altre tecniche di fecondazione assistita, dobbiamo avvicinarci quanto più è possibile a ciò che avviene nella realtà. Pertanto si rende necessario spezzare la coda dello spermatozoo prima d’iniettarlo nell’ovulo. Quest’azione è utile anche perché immobilizza lo spermatozoo; infatti se fosse integro continuerebbe a muoversi all’interno dell’ovocita, distruggendone le strutture interne. Ovviamente gli spermatozoi non vengono scelti a caso, ma ne viene analizzata la motilità e la morfologia.
Dopo 16-19 ore viene fatto un controllo per verificare l’avvenuta fecondazione.
LA COLTURA DEGLI EMBRIONI
Gli ovociti che mostrano segni di normale fertilizzazione vengono mantenuti in coltura, ossia in un ambiente di crescita adeguato, per ulteriori 24-48 ore.
Durante questo periodo essi cominciano le primissime fasi dello sviluppo, andando incontro a 1-3 divisioni cellulari, dando origine a embrioni, ciascuno formato da 2-8 cellule.
Questa fase ha lo scopo di cercare di individuare gli embrioni con la più elevata capacità di sviluppo, caratteristica in parte deducibile già a questo stadio da determinate caratteristiche morfologiche e dal ritmo di divisione cellulare.
il giorno 1 si va a valutare la prima sedimentazione, possiamo avere tra il giorno 1 e 2 vari tipi d’embrione:
EMBRIONI DI GRADO 1: embrioni con blastomeri d’uguali dimensioni, regolari di forma e con assenza di frammentazione (dimensioni regolari che portano all’esclusione di vescicole di citoplasma e di membrana) questo è un embrione (lucido) che si trova tra la 2 e la 3 giornata con 4 blastomeri sopra e 4 sotto. Quindi questo è un embrione di grado 1 selezionabile x il trasferimento
EMBRIONI DI GRADO 2 : blastomeri di eguali dimensioni ma di forma regolare con frammentazione < 10%. È indice di una segmentazione non idonea ed uniforme.
EMBRIONI DI GRADO 3 : blastomeri disuguali di forma irregolare con frammentazione ancora <10%.
EMBRIONI DI GTRADO 4 : blastomeri disuguali di forma irregolare e frammentazione < 50 % .
Possiamo avere bambini sani da embrioni di grado 4 e 1. Le aspettative di riuscita sono maggiori per quelli di grado 1. Possiamo avere un bambino normale anche da blastomeri di grado 4. Quelli di grado inferiore a 4 hanno una percentuale infausta.

IL TRASFERIMENTO DELL’EMBRIONE
A 48-72 ore si effettua il trasferimento come una semplice fecondazione intrauterina e cioè viene caricato il catetere con gli embrioni e viene inserito tramite la vagina, nell’utero (viene deposto). Il catetere viene lavato per evitare interferenze del materiale plastico. La deposizione è indolore poiché il catetere è piccolissimo e morbidissimo. Naturalmente quest’operazione deve essere fatta in maniera delicata. Dopo il trasferimento si controlla se gli embrioni sono stati trasferiti e se è presente sangue o muco poiché creano problemi. Dato che il canale cervicale spesso presenta anomalie l’operatore effettua delle prove in maniera da andare in modo da capire il percorso da far fare al catetere. La riuscita dipende molto da come vengono depositati gli embrioni. Da questo momento in poi tutto è affidato alle cure di “madre natura”. Si noti che il processo d’impianto degli embrioni nell’ambiente uterino è una partita a due, infatti il buon esito del trattamento non dipende esclusivamente dalla qualità degli embrioni, ma anche dalla capacità dell’utero di accoglierli. Trascorse circa due settimane dal trasferimento, l’esito del trattamento viene in un primo momento evidenziato tramite il dosaggio del B-HCG, un ormone prodotto dall’embrione che si è impiantato.
PERCENTUALI DI FECONDAZIONE
Nell’icsi la percentuale di fecondazione è molto alta, e si aggira intorno all’ 80-90%.

(FIVET) FECONDAZIONE IN VITRO ED EMBRIO TRANSFER

Per una coppia che desidera avere dei figli di sicuro il problema della sterilità non è di poco conto. Talvolta tale deficit, anche a causa del differente approccio alla problematica da parte dei due partner, viene a rappresentare una sorta di schermo tra i due, favorendo atteggiamenti difensivi e, frequentemente, sensi di colpa di difficile elaborazione.
Per sterilità si intende quella condizione in cui una coppia non riesce ad avere figli dopo 12 mesi di rapporti senza alcun metodo anticoncezionale. Quando la coppia non ha mai concepito si parla di sterilità primaria mentre quando ha avuto già figli si parla di sterilità secondaria.
I fattori che determinano tale problematica possono dipendere da entrambi i partner e riguardano essenzialmente:
1) Problemi endogeni: disfunzioni anatomiche o endocrine, infezioni silenti o malattie
veneree
2) Età in cui avviene la riproduzione: oggi si tende a riprodursi intorno ai 30 anni, quando
già si può essere subfertili (sterilità inferiore alla norma) o infertili.
Talvolta si parla addirittura di sterilità idiopatica intendendo una infertilità per la quale non è stata riscontrata alcuna causa dopo un esame completo di entrambi i partner.




Fortunatamente negli ultimi trenta anni si sono sviluppate numerose tecniche di Procreazione Medico-Assistita (PMA) che hanno aperto la strada a possibilità del tutto nuove di controllo e manipolazione del processo riproduttivo umano. In alcuni casi la sterilità è un fattore assoluto come ad esempio nel caso di una azoospermia (assenza di spermatozoi) o di chiusura bilaterale delle tube, ma frequentemente ci troviamo di fronte a persone con fertilità ridotta e non assente. Sia per l’uomo che per la donna, pertanto, vengono effettuate una serie di analisi per comprendere se si tratta effettivamente sterilità o se il problema è di diversa natura. Di conseguenza, queste tecniche, che tendono a facilitare o a realizzare l’incontro tra i gameti, possono essere utilizzate qualora non fosse possibile ripristinare la fertilità spontanea o i trattamenti atti a correggere o a rimuovere le cause della sterilità non abbiano avuto esito positivo. Ovviamente la terapia deve essere estremamente personalizzata e la coppia deve essere informata in maniera completa sulle varie opportunità. Nel momento in cui una coppia per almeno 2 anni ha rapporti intenzionalmente fecondi, regolari e mirati intorno al periodo fertile e non si riesce ad avere una gravidanza si può cominciare a pensare alle tecniche di fecondazione assistita. Se la coppia è di età più avanzata è chiaro che si può fare ricorso a queste metodiche in tempi più brevi. Quella che va valutata, in ogni caso, è la potenziale fertilità della coppia e non solo dei singoli individui che la compongono.

Quando parliamo di tecniche di fecondazione assistita bisogna fare una distinzione tra inseminazione artificiale e fecondazione in vitro: la prima è sicuramente più semplice, indolore e richiede tempi più brevi. Nell’inseminazione gli spermatozoi vengono selezionati tramite swim – up o separazione in gradiente di percoll e mediante l’utilizzo di un catetere vengono inseriti direttamente nella cavità uterina, evitando così eventuali problemi anticorpali presenti in sede cervicale. Qualora l’inseminazione non dovesse dare i risultati attesi si può passare alla fecondazione in vitro.
Alcune delle tecniche di fecondazione assistita più usate sono:
- AZH #61664; (Assisted Zona Hatching). Incisione della zona pellucida dell' embrione prima del trasferimento, allo scopo di facilitare la fuoriuscita dello stesso e quindi l' attecchimento in utero .
- FIVET
- GIFT #61664; (Gamete Intra - Fallopian – Transfer) Non comporta manipolazione di embrioni umani, ma solo di gameti. Il processo della fecondazione si svolge completamente all'interno dell'organismo della donna e il prelievo dello sperma può essere connesso al rapporto coniugale.
- ICSI #61664; (Intra-Citoplasmatic Sperm Injection) tecnica che si basa sull’ introduzione di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma della cellula uovo, superando così le barriere esterne dell' ovocita
- MESA #61664; (Microsurgical Epididimal Sperm Aspiration). Prelievo chirurgico di spermatozoi direttamente dall' epididimo. La tecnica offre il vantaggio di poter eseguire il prelievo intratubulare sotto diretto controllo visivo, di attuare una corretta emostasi e prelevare gli spermatozoi da più siti.
Il principale effetto collaterale di questa metodica è legato alle caratteristiche strutturali dell’epididimo (che è regione altamente vascolarizzata) :una possibile contaminazione del prelievo con cellule ematiche
- PESA #61664; (Percutaneous epididymal sperm aspiration). presenta il vantaggio di riuscire ad effettuare il prelievo dall’epididimo evitando l’esplorazione chirurgica. Il prelievo viene effettuato mediante l’inserimento di un ago. Si esegue una delicata aspirazione fino alla comparsa del contenuto epididimale. Il prelievo viene ripetuto fino alla comparsa di spermatozoi.
- TESA #61664; (Percutaneous testicular sperm aspiration). Questa tecnica è molto simile alla PESA. L’ago viene orientato in diverse direzioni in modo da prelevare spermatozoi da differenti tubuli seminiferi. Il materiale aspirato è osservato al microscopio per verificare la presenza degli spermatozoi. Viene eseguita sotto anestesia generale o locale. La tecnica consente nel 95% dei casi di azoospermia ostruttiva un recupero dei gameti.
- TESE #61664; ( Testicular sperm extraction) Prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo previa asportazione di piccole quantità di parenchima testicolare (biopsia). Il materiale prelevato viene posto su terreno di coltura, e valutato al microscopio. La presenza di spermatozoi in numero sufficiente è indice di intervento riuscito e da non ripetere. In caso contrario, è necessario ripetere il prelievo in un punto differente del testicolo. Solitamente, un prelievo testicolare viene anche valutato da un punto di vista istologico, come screening per le neoplasie del testicolo.
- TET #61664; (Tubal Embryo Transfer). Trasferimento di embrioni all' interno delle tube di Falloppio
- ZIFT #61664; (Zygote Intra fallopian Transfer). Trasferimento degli zigoti all' interno delle tube di Falloppio.


Tra queste numerose tecniche quella che tratterò in modo più dettagliato è la FIVET.
In questo tipo di PMA la fecondazione della cellula uovo è extracorporea: gli spermatozoi opportunamente trattati vengono messi a contatto con gli ovociti in capsule da embrione. L'embrione che si sviluppa viene poi trasferito nell'utero della paziente.
La FIVET ha visto i suoi albori allorquando pionieristicamente due biologi, Rock e Menkin, mettendo degli spermatozoi a contatto con centinaia di ovociti umani ottennero 4 embrioni apparentemente normali. Nel '69 Edwards in Inghilterra effettuando fecondazioni in vitro ottenne degli embrioni umani non più occasionalmente ma in maniera riproducibile. La tecnica si è affermata in maniera esplosiva e sconvolgente quando nel 1978 nacque Louise Brown, la prima bambina concepita in vitro. Da allora migliaia di bambini sono “nati in provetta”.
Inizialmente la FIVET fu realizzata perché si potesse bypassare, brillantemente, l'ostruzione tubarica bilaterale. In seguito, altre indicazioni si aggiunsero cosicché oggi sono candidate alla FIVET le coppie infertili per altri fattori pelvici (quali l'endometriosi – condizione morbosa caratterizzata da presenza e sviluppo di tessuto endometriale tipico in sedi diverse da quelle abituali - o importanti sindromi aderenziali), per disordini immunologici non risolvibili con terapia medica, per fattori maschili non trattabili con le tecniche di fecondazione assistita più semplici (oligoasteno-teratospermia – gli spermatozoi sono pochi, si muovono male e sono malformati- di media o severa gravità), nonché quelle per causa idiopatica.

Come le altre tecniche di fecondazione in vitro la FIVET prevede le seguenti fasi:
- induzione farmacologia dell’ovulazione
- pick – up ovocitario
- inseminazione in vitro
- trasferimento dell’embrione.

Tutte le fasi di sono schematizzate in FIG 1
FIG 1



In ogni ciclo ovarico, normalmente, un solo follicolo raggiunge la maturazione, ma per avere una maggiore efficienza in una tecnica di fecondazione assistita è opportuno poterne reclutare un numero maggiore. In primo luogo subito, dopo la fase luteale del ciclo si impedisce il rilascio da parte dell’ipofisi di LH ed FSH, in modo tale da inibire la maturazione di un nuovo follicolo. Ottenuto a questo punto, un ovaio “piatto” si iniziano a somministrare ormoni gonadotropici dall’esterno in quantità superiori alla norma. In realtà, in un normale ciclo ovarico, più follicoli cominciano a maturare contemporaneamente, ma poi a causa del fenomeno della dominanza, solo uno completerà lo sviluppo. Nel nostro caso, somministrando una quantità in eccesso di questi ormoni, si impedisce il realizzarsi di tale fenomeno e quindi un numero maggiore di follicoli può completare lo sviluppo. Durante questo periodo di trattamento la paziente viene sottoposta a controlli ecografici e dosaggi di estradiolo (ormone prodotto dai follicoli in fase di crescita) nel sangue in modo tale da poter valutare il periodo più opportuno per ottenere ovociti maturi con massime possibilità di fecondazione. Nel momento in cui un numero sufficiente di follicoli ha raggiunto uno stadio di maturazione adeguato, viene indotta la fase finale della maturazione (mediante somministrazione HCG), ma non si può permettere che la paziente ovuli naturalmente sia perché altrimenti perderemmo gli ovociti, sia perché avremmo una liberazione di liquido nel douglas eccessiva che porterebbe ad uno shock anafilattico. Il follicolo maturo (o follicolo di Graaf), infatti, oltre all’ovulo contiene il liquido follicolare (al momento dell’ovulazione comprime le pareti del follicolo facendolo scoppiare) che viene perso al momento dell’ovulazione. Fin quando a maturare è un solo follicolo non ci sono problemi in quanto questo liquido liberato viene riassorbito, il problema, appunto, si presenta quando a maturare sono più follicoli.
Il prelievo degli ovociti viene eseguito ambulatorialmente tramite puntura dei follicoli per via vaginale sotto controllo ecografico: sulla stessa sonda utilizzata per il monitoraggio si applica un ago con punta ecoriflettente, la cui traccia viene seguita sullo schermo in modo da raggiungere ed aspirare tutti i follicoli sviluppatisi. La procedura è molto semplice e rapida (circa 15 - 20 minuti) e non richiede la degenza della paziente.





Il liquido follicolare prelevato viene immediatamente esaminato in laboratorio per valutare la presenza delle cellule uovo e la loro qualità. Lo screening va fatto in maniera molto veloce e su piastre termostatate, l’ovocita deve subire il minor numero possibile di stress. Nella FIVET l’unica cosa che possiamo controllare è la presenza, la consistenza e l’aspetto del cumulo ooforo, in quanto l’ovocita non viene liberato dalle cellule che lo circondano (cosa che viene fatta se dobbiamo praticare un’ICSI). Quello che si dovrebbe osservare è una situazione del genere:









Contemporaneamente, il liquido seminale viene adeguatamente preparato ed utilizzato per inseminare gli ovociti prelevati. Nella capsula contenente gli ovociti si mettono anche gli spermatozoi (100.000 spermatozoi motili per ovocita) lasciando che il riconoscimento e l’interazione tra i gameti avvenga spontaneamente (gli spermatozoi riconoscono la ZP3 sulla zona pellucida dell’ovulo) così come accade fisiologicamente nelle tube.


Dopo 19 ore si controlla se c’è stata fecondazione. Per prima cosa si deve effettuare un lavaggio, altrimenti non è possibile visualizzare i due pronuclei (segno di avvenuta fecondazione). Questa fase di lavaggio è abbastanza semplice in quanto gli spermatozoi per cercare di avvicinarsi alla zona pellucida hanno distrutto tutto il cumulo, quindi si tratta solo di allontanare queste cellule. La situazione che si deve vedere quando si è avuta la fecondazione è la seguente (le frecce indicano i due pronuclei):


Gli ovociti che sono stati fecondati vengono mantenuti in coltura ("coltura degli embrioni") per altre 24-48 ore durante le quali cominciano le primissime fasi di sviluppo. Questa fase ha lo scopo di individuare gli embrioni con la più elevata capacità di sviluppo. L’embrione può essere impiantato allo stadio di 4 – 8 blastomeri oppure a quello di blastocisti avendo più o meno le stesse percentuali di successo una volta in utero.


Embrione allo stadio di 8 blastomeri Embrione allo stadio di blastocisti

Utilizzare un embrione allo stadio di blastocisti, però, ci consente di avere la certezza che non ci sono stati blocchi durante lo sviluppo e che quindi si riuscirà ad avere l’impianto in utero. Scegliere un embrione allo stadio di 4 - 8 blastomeri, invece, non ci da questa certezza e quindi potremmo trasferire l’embrione e comunque non avere gravidanza. In questo caso il fallimento non dipende dalla metodologia utilizzata, ma da problemi congeniti all’embrione stesso. La risoluzione di questo problema non è semplice come sembra in quanto bisogna anche considerare l’enorme aspettativa, soprattutto della donna, e il carico emotivo coinvolti: spesso i pazienti preferiscono avere un trasferimento allo stadio di 4 – 8 blastomeri, piuttosto che non averlo a quello di blastocisti.
La procedura del trasferimento dell'embrione è molto semplice, ambulatoriale, senza necessità di effettuare sedazione. Uno o più embrioni (non più di tre) vengono aspirati in un sottile catetere che attraverso il canale cervicale viene posizionato molto delicatamente nell'utero della paziente. Premendo molto lentamente lo stantuffo della siringa alla quale è collegato il catetere, gli embrioni vengono rilasciati sul fondo dell'utero.








Non si trasferisce un solo embrione (ma se ne possono trasferire al massimo tre) in modo da avere una possibilità maggiore di far avvenire l’impianto; ma come è ovvio si corre anche il rischio di gravidanze multiple. Gli embrioni rimanenti (sovranumerari), se presentano una morfologia ottimale, vengono congelati per essere utilizzati in un successivo ciclo di fecondazione. La tecnica del congelamento prevede la conservazione degli embrioni in azoto liquido alla temperatura di -196ºC. Queste cellule possono rimanere conservate per anni e poi essere utilizzate in un secondo momento a scelta della coppia. Quasi tutti i centri di fecondazione assistita prevedono comunque un tempo limite massimo in cui le cellule devono essere richieste dalla coppia. Il congelamento di questi embrioni e/o spermatozoi, non sempre ne assicura l'utilizzo dopo lo scongelamento infatti, anche se le procedure sono state eseguite perfettamente, nel 40% dei casi la vitalità delle cellule risulta compromessa in modo tale da impedirne il successivo impiego.

Le percentuali di successo della FIVET sono abbastanza elevate (25 – 30%), ma può capitare che comunque non si riesca ad avere gravidanza. Ciò può succedere per:
- scarsa qualità del centro cui ci si affida
- età avanzata della donna
- cattiva risposta alla stimolazione ovarica




MIGLIOR COMMENTO
Annina84
Grazie Volpetta, alcune cose potrebbero andare ad integare ciò che già è scritto nel post in rilievo: ANALISI FERTILITA'-SPERMIOGRAMMA-PMA-ESENZIONI.

Ti prego, scrivi i titoli dei post in minuscolo.

Grazie ancora!
__________________
Lei voleva la rivoluzione, l'aspettava e diceva di no
alle mie riflessioni ed ai vari argomenti,
ai distinguo ad ai tanti però
Lei credeva in un puro ideale,
nel riscatto di tutte le masse
al compromesso borghese e alla pace sociale
opponeva la lotta di classe

Alza il pugno, alza il pugno
mia dolce rivoluzionaria
Alza il pugno, alza il pugno
non rinnego la mia vecchia strada
L'utopia è rimasta la gente è cambiata,
la risposta ora è più complicata!

Continuava a parlare d'azione
di rivolta e di proletariato
come se in questi trent'anni di storia
il mondo non fosse cambiato
Lei sognava la ribellione contro l'impero del capitale
e scuoteva la testa quando le dicevo
che servono nuove parole,
che ora servono nuove parole!

Alza il pugno, alza il pugno
mia dolce rivoluzionaria
Alza il pugno, alza il pugno
non rinnego la mia vecchia strada
L'utopia è rimasta la gente è cambiata,
la risposta ora è più complicata!

Ho cercato di farle capire
ma testarda non vuole ascoltare
"pensare globale agire locale"
non è uno slogan ma una sfida vitale
Oggi Contessa ha cambiato sistema,
si muove fra i conti cifrati
ha lobby potenti ed amici importanti
e la sua arma più forte è comprarti,
la sua arma più forte è comprarti!

Alza il pugno, alza il pugno
mia dolce rivoluzionaria
Alza il pugno, alza il pugno
non rinnego la mia vecchia strada
L'utopia è rimasta la gente è cambiata,
la risposta ora è più complicata!

http://www.youtube.com/watch?v=gyrPh...eature=related
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Volpetta
 

OK, scusa ma perchè i nomi dei post devono essere in minuscolo?

Annina84
 

Vedi il post in rilievo: REGOLAMENTO (i post in rilievo hanno i titoli in maiuscolo ... solo quelli ....)

- E' vietato l'uso del TUTTO MAIUSCOLO, che nella forma indica un messaggio "gridato".

tide.
 

Citazione:
Citazione: Messaggio inserito da Volpetta

OK, scusa ma perchè i nomi dei post devono essere in minuscolo?

volpetta, ti è già stato detto in molti post....
il maiuscolo è sinonimo di urlo ... quindi dato che non vogliamo passare per nevrotiche urlatrici, è d'uso scrivere in minuscolo

Volpetta
 

Mi spiace che le figure nn sono venute!!!

Volpetta
 

L'ho chiesto ieri...ma nn ho trovato più il post...e poi mi dimentico!!! Scusate...io di solito lo uso perchè vedo meglio!!!

Bimba78
 

Grazie ... molto dettagliato ed interessante.

Devi scrivere in minuscolo perchè il maiuscolo in una discussione equivale ad ("urlare" litigare).

Ciao

tide.
 

dato che ora l'hai letto, lo metti in minuscolo vero???

se è per questione di vista premi ctrl e ruota la rotella del mouse vedrai che come per magia diventa tutto più grande

Volpetta
 

Scusa ma posso cammbiare il titolo del post per metterlo in minuscolo? Se e si indicami la strada perchè nn so dove mettere le mani

tide.
 

vai sul primo messaggio che hai scritto clicca su modifica messaggio e da li puoi modificare il titolo

Volpetta
 

Ok... modificato

Barbara_68
 

GRAZIE

Lubella
 

Utilissimo...tu parli di icsi con riuscita all'80-90%?
OPS...potrei davvero ritrovarmi incinta tra un mese?
Come dire...troppo bello per essere vero...

Volpetta
 

Queste percentuali sono state prese dagli appunti che ci dva il prof...lui lavora in un centro per la fecondazione assistita...considera che da quest'esame sono passati circa 3 anni quindi le tecniche saranno sicuramente migliorate...Pensa positivo...

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